Trombocitemia essenziale: evoluzione, sintomi, sopravvivenza, cure

MEDICINA ONLINE LABORATORIO BLOOD TEST EXAM ESAME DEL SANGUE ANALISI CLINICHE GLOBULI ROSSI BIANCHI PIATRINE VALORI ERITROCITI LEUCOCITI ANEMIA TUMORE CANCRO LEUCEMIA FERRO FALCIFORME MEDITERRANEA ECon “trombocitosi” (o piastrinosi o trombocitemia) in medicina si indica un aumento del numero di trombociti (piastrine) oltre la soglia del range di normalità. Le piastrine hanno la funzione di mediare il processo di emostasi e di coagulazione delle ferite, importante per arginare le emorragie. Le piastrine vengono prodotte dal midollo rosso delle ossa, hanno una vita media limitata e poi verranno distrutte nella milza. In base alla causa, la trombocitosi viene distinta due gruppi:

  • trombocitosi primitiva o essenziale (più rara): l’aumento del numero di trombociti è direttamente determinato da alterazione nella produzione delle piatrine (a causa di problemi che interessano direttamente il midollo osseo che li produce);
  • trombocitosi secondaria (più frequente): dipende da condizioni o patologie che indirettamente influenzano la produzione delle piastrine.

La trombocitemia essenziale (anche chiamata trombocitosi primitivatrombocitosi idiopaticatrombocitosi essenziale o trombocitosi emorragica) è un tipo specifico di trombocitosi causata dall’aumentata produzione di piastrine da parte del midollo che si diagnostica per esclusione dopo aver scartato le trombocitosi secondarie ad altre cause, che sono molto più frequenti. Ricordiamo al lettore che le trombocitosi secondarie possono essere sia fisiologiche che patologiche:

Cause di trombocitosi secondaria fisiologica:
  • esercizio fisico protratto ed intenso;
  • permanenza in alta quota;
  • trombocitosi secondaria a parto (durante la gravidanza si assiste invece a piastrinopenia, cioè riduzione del numero di piastrine);
  • trombocitosi costituzionale.
Cause di trombocitosi secondaria reattiva:
  • trombocitosi post-emorragia o post-chirurgia;
  • malattie infettive come tubercolosi, sifilide, osteomielite;
  • malattie infiammatorie croniche come rettocolite ulcerosa;
  • malattie autoimmunitarie come artrite reumatoide;
  • fase di recupero da piastrinopenia o pancitopenia;
  • carenza di ferro (emorragia cronica o carenza nutrizionale);
  • anemia emolitica;
  • post-splenectomia (rimozione chirurgica della milza);
  • agenesia della milza;
  • sequestro splenico;
  • consumo eccessivo di alcolici;
  • carenza di vitamina B12 e folati;
  • reazione a farmaci (come estrogeni e pillola contraccettiva);
  • sindrome nefrosica;
  • tumori come carcinomi e linfomi;
  • sindrome mielodisplastica.

Escluse tutte le cause di trombocitosi secondaria appena elencate, si pone il sospetto diagnostico di trombocitemia essenziale, la quale è una proliferazione di natura neoplastica (cioè un tumore) e clonale (cioè la totalità delle cellule di natura tumorale provengono da una sola cellula, denominata progenitrice, e che si trova nel midollo osseo, la quale perde il controllo di replicazione).

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Cause e patogenesi

Come appena visto, la trombocitemia essenziale è causata da una aumentata produzione di piastrine da parte del midollo, la quale a sua volta è determinata da fattori genetici. Nel caso di trombocitemia essenziale, l’alterazione patogenetica deve essere invece ricercata in un’aberrazione del terreno genetico in cui si muove e si sviluppa l’emopoiesi. Tale aberrazione genetica si estrinseca in un’espansione clonale della cellula progenitrice emopoietica pluripotente che esita verso la sovrapproduzione di uno o più elementi figurati del sangue. Nel caso della trombocitemia essenziale si ha un’aumentata produzione di piastrine per espansione clonale della linea dei megacariocita.
E’ interessante notare che le caratteristiche fenotipiche condivise dalla policitemia vera, dalla mielofibrosi idiopatica e dalla trombocitemia essenziale sono da imputare ad un comune evento patogenico. In questo senso è stato inoltre possibile constatare come in presenza di policitemia vera, i megacariociti sono maggiormente responsivi a stimoli che ne provochino la duplicazione endomitotica e lo sviluppo citoplasmatico (condizione necessaria alla trombocitopoiesi). Alla luce di queste evidenze, molti gruppi di ricerca hanno posto l’attenzione su una mutazione comune tra queste malattie, pubblicando nella primavera del 2005 una serie di studi dove veniva posta attenzione sul gene JAK2 codificante per una protein-kinasi espressa nelle cellule della linea eritroide. Queste ricerche hanno dimostrato come la sostituzione della valina in posizione 617 con la fenilalanina nella proteina codificata da JAK2 porti ad una sua attivazione costitutiva e conseguente eccessiva trasduzione del segnale mitogeno. La mutazione V617F di JAK2 è presente in circa il 50% dei casi di trombocitemia essenziale.

Diffusione

La trombocitemia essenziale ha un’incidenza di circa 2-3 nuovi casi annui per ogni 100.000 individui. Tale patologia è tipica del soggetto adulto, con un’età media alla diagnosi di circa 50-60 anni anche se un picco di incidenza è stato riscontrato in età più giovanile, intorno ai 30 anni. Può verificarsi anche nei bambini.

Sintomi

La trombocitemia essenziale, specie se lieve, è spesso asintomatica (cioè non fornisce alcun sintomo della propria presenza) o fornisce dei sintomi vaghi ed aspecifici come malessere e stanchezza, tanto che spesso viene riscontrata in modo casuale in un emocromo di routine. I sintomi più diffusi, sono:

  • malessere;
  • astenia (stanchezza);
  • facile affaticabilità;
  • difficoltà di concentrazione;
  • inappetenza;
  • dolori diffusi;
  • lividi;
  • perdita inspiegabile di peso;
  • sintomi legati ad alterata coagulazione del sangue;
  • vertigini;
  • eritromelalgia;
  • emicrania;
  • eventi trombotici come infarto del miocardio ed ictus cerebrale;
  • lesioni emorragiche (ecchimosi, epistassi, sanguinamenti del tratto gastro-intestinale).

Diagnosi

I valori normali di piastrine nel sangue oscillano tra 150.000/μL e 450.000/μL; tali valori sono visualizzati sull’emocromo ottenuto grazie ad un semplice esame del sangue venoso. Valori al di sotto di 150.000/μL indicano piastrinopenia; valori superiori a 450.000/μL indicano invece trombocitosi. Una conta piastrinica superiore a 600.000μ/L, in assenza di cause scatenanti la trombocitosi, per l’ematologo è altamente suggestiva di trobocitemia essenziale. Gli esami emocromocitometrici ed ematochimici, oltre a rilevare l’enorme concentrazione piastrinica, possono evidenziare:

  • anemia;
  • lieve leucocitosi neutrofila;
  • lieve aumento della fosfatasi alcalina leucocitaria;
  • normali tempo di protrombina e tempo parziale di tromboplastina.

Nei casi di trombocitemia essenziale, a causa della liberazione di potassio da parte delle piastrine nel sangue coagulato, è possibile rilevare iperkaliemia. Questo reperto deve essere considerato un artefatto di laboratorio e non si associa ad anomalie  elettrocardiografiche. Può inoltre essere presente una lieve splenomegalia (aumento delle dimensioni della milza). Nel 2005 sono stati proposti i seguenti criteri diagnostici: la diagnosi richiede la presenza di entrambi i criteri A insieme a quelli da B3 a B6 oppure del solo criterio A1 insieme a quelli da B1 a B6.

  • A1. Conta piastrinica > 600 x 109/L per almeno 2 mesi
  • A2. Mutazione acquisita V617F JAK2
  • B1. Assenza accertata di altre cause di trombocitosi
    • indici di infiammazione normali
  • B2. Nessuna evidenza di deficit marziale
    • normali depositi di ferro nel midollo osseo e MCV normale
  • B3. Nessuna evidenza di policitemia vera
    • ematocrito normale e massa eritrocitaria normale
  • B4. Nessuna evidenza di leucemia mieloide cronica
    • Benché in un 10% dei casi sia possibile riscontrare il cromosoma Philadelphia. Questi soggetti sono a rischio di sviluppare leucemia mieloide cronica.
  • B5. Nessuna evidenza di mielofibrosi
    • grado di fibrosi reticolare midollare inferiore a 2 in una scala da 0 a 4
  • B6. Assenza di mielodisplasia
    • displasia non significativa
    • assenza di anormalità citologiche suggestive di mielodisplasia.

Terapia

Nei pazienti asintomatici il trattamento non è necessario. L’utilizzo di acido acetilsalicilico e ticlopidina può essere utile nel controllare i fenomeni trombotici benché possa aumentare il rischio degli episodi emorragici. Nei soggetti sintomatici si può ricorrere alla terapia con l’agente alchilante pipobromano, l’idrossiurea, l’anagrelide e l’interferon-α. È stato infatti dimostrato come la terapia con idrossiurea sia connessa con eccellenti risultati terapeutici in assenza degli effetti collaterali che gravano sull’anagrelide. La letteratura pubblicata da studi francesi e britannici è favorevole, comunque, all’utilizzo combinato di pipobromano ed idrossiurea come terapia standard dei casi sintomatici.

Rischi

La trombocitosi essenziale, come anche quella secondaria, è un fattore predisponente la trombosi sia venosa che arteriosa e determina quindi un aumento del rischio di eventi trombotici come ictus cerebrale ed infarto del miocardio.

Contrastare il rischio trombotico

L’elevato rischio trombotico per i pazienti con trombocitosi essenziale può essere contrastato anche grazie a:

  • dieta bilanciata;
  • attività fisica regolare;
  • cessazione del tabagismo;
  • controllo dell’eventuale ipertensione arteriosa.

Prognosi

Il decorso della malattia è generalmente benigno e chi ne è colpito riesce comunque a mantenere una buona qualità della vita. Esiste tuttavia il pericolo, seppur raro, che a distanza di una decina di anni dalla diagnosi la malattia evolva in una più pericolosa neoplasia mieloproliferativa cronica, la mielofibrosi. La trombocitosi essenziale è comunque oggi considerata una patologia molto più benigna di quanto si ritenesse in passato: si ritiene infatti che l’evoluzione verso la leucemia acuta, piuttosto che alla storia naturale, sia più probabilmente dovuta alla chemioterapia che in passato veniva sostenuta.

Sopravvivenza

Non è semplice neanche per l’ematologo più esperto fare previsioni sulla prognosi della trombocitemia essenziale: la sua gravità non dipende solo dal valore assoluto del numero di leucociti, ma anche da altri fattori come ad esempio:

  • l’eventuale presenza di anemia, policitemia, pancitopenia, leucocitosi o leucopenia;
  • l’eventuale presenza di altre patologie o condizioni (ad esempio patologie delle pareti dei vasi sanguigni, della coagulazione, tumori, diabete, ipertensione arteriosa, traumi, malnutrizione, malassorbimento, gravidanza);
  • l’età del paziente.

Ogni caso di alterazione della conta dei trombociti è altamente soggettivo e la sua gravità non deve essere sovrastimata, ma neanche sottostimata. Quando l’alterazione è molto lieve, magari anche transitoria, non recidivante ed in assenza di sintomi, generalmente non deve preoccupare e potrebbe non necessitare di terapia. Un’alterazione delle piastrine che invece recidiva, che dura nel tempo e che arriva a determinare sintomi, necessita senza dubbio di terapia, perché aumenta in ogni caso il rischio di eventi trombotici come ictus ed infarto. In base alle conoscenze attuali i soggetti affetti da questa patologia possono contare generalmente su una mediana di sopravvivenza superiore ai 20 anni dalla diagnosi, mediana che quindi è, sostanzialmente, la stessa dei soggetti sani della stessa età (quando la diagnosi di trombocitemia essenziale viene effettuata intorno ai 60 anni di età).

Cause di decesso

Le principali cause di decesso sono le complicanze tromboemboliche (ictuse ed infarto) e l’evoluzione della trombocitemia essenziale in emopatie con maggiore aggressività (mielofibrosi e leucemia acuta).

Soggetti a maggior rischio di complicanze

I pazienti con rischio maggiore di complicanze di tipo vascolare o a un’eventuale evoluzione della malattia in un’emopatia di maggior severità, sono quelli con le seguenti caratteristiche:

  • età > 60 anni;
  • conta piastrinica > 1.500.000/µL;
  • pregressi episodi trombotici;
  • pregressi episodi emorragici;
  • diabete;
  • ipertensione.

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