Classificazione e stadiazione delle fasi del tumore alla mammella

MEDICINA ONLINE LABORATORIO BLOOD TEST EXAM ESAME DEL SANGUE FECI URINE GLICEMIA ANALISI GLOBULI ROSSI BIANCHI PIATRINE VALORI ERITROCITI ANEMIA TUMORE CANCRO LEUCEMIA FERRO FALCIFORME MIn caso di tumore maligno alla mammella, esistono vari sistemi di classificazione, i quali sono molto importanti perché influenzano molto il trattamento, la prognosi e la mortalità. Una descrizione ottimale di una neoplasia alla mammella deve includere tutti questi fattori:

  • Istopatologia Il cancro alla mammella in primo luogo è solitamente classificato per il suo aspetto istologico. La maggior parte dei tumori alla mammella sono derivati dall’epitelio di rivestimento dei dotti galattofori o dei lobuli e questi tumori sono classificati rispettivamente come duttali o lobulari. Per carcinoma in situ si intende la crescita di cellule cancerose o precancerose di basso grado all’interno di un compartimento tissutale particolare, come il dotto mammario, senza che vi sia una invasione dei tessuti circostanti. Al contrario, il carcinoma invasivo non si limita al compartimento tissutale iniziale.
  • Grado. Questa classificazione confronta l’aspetto delle cellule tumorali della mammella con il tessuto mammario normale. Le cellule normali in un organo come la mammella si differenziano, il che significa che esse assumono forme e forme specifiche a seconda della loro funzione che rivestono nell’organo. Le cellule tumorali perdono tale differenziazione. Nel tumore, le cellule che normalmente si dovrebbero schierare in modo ordinato per formare i condotti del latte, diventano disorganizzate. La divisione cellulare diventa incontrollata. I nuclei delle cellule perdono di uniformità. I patologi descrivono le cellule come ben differenziate (basso grado), moderatamente differenziate (grado intermedio) e scarsamente differenziati (alto grado), a seconda di come le cellule perdono progressivamente le caratteristiche proprie delle cellule normali. Tumori scarsamente differenziati hanno una prognosi peggiore.
  • Stadio. La stadiazione del cancro della mammella utilizza il classificazione TNM che si basa sulle dimensioni del tumore (T), sulla sua diffusione ai linfonodi (N) ascellari e se vi è la presenza di metastasi (M), cioè la sua diffusione ad una parte più lontana del corpo. Una dimensione più grande del tumore, la diffusione linfonodale e la presenza di metastasi, comporta un punteggio TNM elevato e una prognosi peggiore.

Le tappe principali sono:

  • Stadio 0 è una condizione pre-cancerosa o marcatore, o il carcinoma duttale in situ o carcinoma lobulare in situ.
  • Fasi 1-3 sono all’interno della mammella o linfonodi regionali.
  • Fase 4 è il cancro ‘metastatico’ che ha una prognosi meno favorevole.

Se disponibili, gli studi di imaging biomedico possono essere utilizzati come parte del processo diagnostico nei casi selezionati per la ricerca di metastasi. Tuttavia, nei casi di tumore mammario con basso rischio di metastasi, i rischi associati alle scansioni PET, TAC o scintigrafia ossea, superano i possibili vantaggi, in quanto queste procedure espongono il paziente ad una notevole quantità di radiazioni ionizzanti potenzialmente pericolose.

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T
Dimensioni del tumore
T0 Nessun tumore rilevabile
Tis Carcinoma in situ, non invasivo
T1 fino a 2 cm
T1mic Microinvasione fino a 0,1 cm
T1a >0,1 cm ma ≤ 0,5 cm
T1b > 0,5 cm fino a 1 cm
T1c > 1 cm fino a 2 cm
T2 > 2 cm fino a 5 cm
T3 > di 5 cm
T4 Qualsiasi dimensione con estensione alla parete toracica o alla pelle
N
Coinvolgimento linfonodale
N0 Nessuno
N1 1–3 nell’ascella
N2 4–9 nell’ascella
N3 10 o più nell’ascella o
al di sotto/sopra della clavicola
M
Presenza di metastasi
M0 Non rilevabili
M1 Rilevabili (più frequentemente a polmone, fegato e ossa)

Stato dei recettori

Le cellule del cancro alla mammella possiedono dei recettori sulla loro superficie, nel loro citoplasma e nel nucleo. Alcuni messaggeri chimici, come gli ormoni si legano ai recettori e questo provoca variazioni nella cellula. Le cellule del cancro al mammella possono avere o non avere tre recettori importanti: il recettore dell’estrogeno (ER), il recettore del progesterone (PR), e l’HER2/neu. Le cellule tumorali ER+ (cioè le cellule tumorali che hanno recettori per gli estrogeni) dipendono dagli estrogeni per la loro crescita; questo implica che esse possono essere colpite con farmaci che bloccano gli effetti degli estrogeni (ad esempio il tamoxifene) e generalmente la malattia ha una prognosi migliore. Senza trattamento, i tumori mammari HER2+ sono generalmente più aggressivi di quelli HER2-[87][88], tuttavia le cellule tumorali HER2 + rispondono ai farmaci, come l’anticorpo monoclonale trastuzumab (in combinazione con la chemioterapiaconvenzionale), e ciò ha migliorato in modo significativo la prognosi.[89] Le cellule prive di questi tre recettori vengono chiamate triplo-negative, anche se spesso esprimono recettori per altri ormoni, come il recettore degli androgeni e il recettore della prolattina.

Test del DNA

Il test del DNA può essere di vario tipo, tra cui quello a microarray, e ha come obbiettivo il confronto tra le cellule normali a le cellule del carcinoma. Le specifiche modifiche, in un particolare per il cancro al mammella, possono essere usate per classificare il tumore in diversi modi e possono aiutare nella scelta del trattamento più efficace.

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Stadiazione e classificazione TNM: cancro curabile o terminale?

MEDICINA ONLINE PAZIENTE ANZIANO MALATTIA PATOLOGIA FLEBO TERMINALE MORTE ANZIANO AIUTO SUPPORTO CANCRO TRISTE NONNO MORIRE TUMORE HOSPITAL OLD MAN WOMAN PACIENTE HOSPITALIZADO HELP HAND MANO MANIQuando si scopre un cancro, è fondamentale intervenire rapidamente asportando chirurgicamente quanto più tessuto maligno sia possibile, anche a costo di amputare parti del corpo importanti, demolendo ad esempio parzialmente o totalmente tiroide, fegato, pancreas, polmone, mammella e retto. Diagnosticare e rimuovere un cancro al più presto è importante perché permette di evitare che il tessuto tumorale diventi troppo grande e che le sue cellule arrivino a colonizzare altri organi tramite la diffusione metastatica. I tumori maligni, infatti, non sono formazioni statiche, bensì dinamiche, che cambiano nel tempo.

Il tumore progredisce

Nelle fasi iniziali un cancro è generalmente di dimensioni più ridotte, è più localizzato, non ha ancora colonizzato altri organi; nelle fasi successive esso si ingrandisce e colonizza gli organi vicini: intervenire nelle fasi iniziali o nelle fasi tardive della progressione cancerosa, può letteralmente fare la differenza tra la vita e la morte del paziente. Per questo, quando viene diagnosticato un cancro, diventa per il medico molto importante il capire in quale fase della malattia si trova il tumore maligno. Ciò avviene soprattutto alla diagnostica per immagini: una RX, una TAC, una risonanza magnetica, permettono di capire lo stadio della malattia; leggi anche: Differenze tra risonanza magnetica, TAC, PET, MOC, radiografia, ecografia ed endoscopia

La classificazione TNM

Tutte le indagini volte a capire in quale stadio si trova il tumore, convergono nella “classificazione TNM“, cioè un sistema di classificazione dei tumori internazionale, a partire dal quale si può velocemente intuire “a che punto” della sua progressione si trova la neoplasia. Ogni tumore viene classificato attraverso questa sigla, che ne riassume le caratteristiche principali, contribuendo a determinare la stadiazione, da cui deriveranno, insieme con altri fattori, le scelte terapeutiche (farmaci, chirurgia, terapie palliative) e la prognosi (probabilità di guarigione o morte) associata. A partire dalla conoscenza dei parametri della classificazione TNM, si può ricavare lo stadio in cui si trova il tumore maligno, cioè l’estensione della malattia e quindi la sua gravità.

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I parametri della classificazione TNM

Per qualsiasi tipo di tumore esistono quattro stadi, a cui va aggiunto lo stadio 0 in cui si ha un carcinoma in situ, cioè un tumore non invasivo che non ha infiltrato altri organi ed è quindi di solito facilmente curabile).
I quattro stadi sono indicati con numeri da 1 a 4, in ordine crescente di gravità; tale divisione, a partire dalla classificazione TNM, varia a seconda della sede del tumore primario (ad esempio il T2N0M0 fa parte del secondo stadio nel tumore al seno e del primo nel tumore polmonare), ma in genere le differenze non sono molto significative.

  • Il parametro T può essere 1, 2, 3, 4 a seconda della grandezza del tumore (1 piccola, 4 grande). Può inoltre essere “is” ovvero “in situ”. Il T4 in genere è tale non solo per la dimensione, ma anche per l’infiltrazione di organi vitali adiacenti (pericardio, esofago, trachea, ecc.).
  • Il parametro N indica lo stato dei linfonodi vicini al tumore, se è 0 sono del tutto indenni, altrimenti può valere 1, 2, 3 con gravità via via crescente. Il coinvolgimento linfonodale è molto importante per capire la gravità del tumore.
  • Il parametro M indica la presenza di metastasi a distanza, esso può valere solo 0 (nessuna metastasi) o 1 (presenza di metastasi). La presenza di metastasi è un fattore prognostico molto importante per capire la gravità del tumore.
  • Un parametro rappresentato da una “x” (ad esempio, T2N1Mx) indica che non si conosce l’esatta estensione a distanza della malattia per il quale sono necessari ulteriori esami di approfondimento (ad esempio: PET, TAC, RMN, scintigrafia ossea, ecografia, radiografie…).

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Valutazione del grading

In alcune neoplasie (per esempio nei sarcomi dei tessuti molli) nella stadiazione rientra anche la valutazione del grading. Il grado di aggressività del tumore o grado di differenziazione cellulare della neoplasia (grading) è indicato con (G), che va da 1 a 4. (Va tenuto presente che le cellule “sane” sono quelle completamente differenziate ossia quelle che si sono sviluppate fino ad arrivare ad avere le caratteristiche per svolgere perfettamente le funzioni per le quali sono state destinate.

  • Il grado 1 (G1, tumore ben differenziato) si riferisce a neoplasie con cellule tumorali che hanno, all’esame microscopico, aspetto lievemente differente rispetto alle cellule normali dello stesso tessuto;
  • Il grado 2 (G2, tumore moderatamente differenziato) è quello intermedio.
  • Il grado 3 (G3, tumore scarsamente differenziato) si riferisce a cellule tumorali con aspetto altamente difforme da quelle dello stesso tessuto normale;
  • Il grado 4 (G4, indifferenziato) si riferisce a cellule che hanno perso totalmente le caratteristiche del tessuto d’origine (anaplasia).

Il grading considera parametri ora citologici, ora istologici, ora entrambi a seconda dell’istogenesi del tumore. Esistono svariati sistemi di grading più o meno complessi, anche se per questioni di riproducibilità e standardizzazione, si sta cercando di adottare sistemi a classi dicotomiche (alto/basso), annullando così classi intermedie che sono fonte di variabilità e soggettività.

Esempio di classificazione

Ecco la classificazione in stadi nel caso del tumore polmonare maligno di tipo non-microcitoma:

Stadio TNM
Stadio 0 Tis N0 M0
(tumore in situ)
Stadio I T1-2 N0 M0
Stadio II T1-2 N1 M0
T3 N0 M0
Stadio III T1-2 N2-3 M0
T3 N1-3 M0
T4 N0-3 M0
Stadio IV T1-4 N0-3 M1
(qualunque caso in cui si abbiano metastasi a distanza)

Stadio della malattia e prognosi

Abbiamo quindi capito quanto la conoscenza dello stadio della malattia sia importante per fornire al paziente delle cure il più possibile appropriate, oltre che per formulare una prognosi. Nello stadio 0 le percentuali di guarigione sono praticamente del 100%; gli stadi I e II sono considerati iniziali e la prognosi è, nella maggioranza dei casi, favorevole (soprattutto se non vi è coinvolgimento linfonodale); Nello stadio III è in genere utile associare alla chirurgia una terapia sistemica “adiuvante”; lo stadio IV viene considerato come malattia avanzata e la prognosi è spesso infausta in quanto guaribile solo in pochi tipi di neoplasia. In presenza di un tumore avanzato, soprattutto se metastatico, la terapia (tranne pochi tipi tumorali) non può avere l’ambizione dei guarire il paziente, ed è quindi palliativa, finalizzata cioè a prolungare la durata della vita, a mantenere o migliorare la qualità della vita, a limitare i sintomi (prevalentemente il dolore) nel paziente. Bisogna però tenere presente che queste sono solo indicazioni generali di massima, e che le cose variano da tumore a tumore. Ad esempio, le percentuali di guarigione di un cancro al testicolo avanzato sono superiori a quelle di un cancro al pancreas in fase iniziale: ogni tumore ha, in virtù di posizione, vascolarizzazione, citologia ed una moltitudine di altri fattori, capacità ed aggressività diverse dagli altri tumori.

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L’importanza della prevenzione e dello screening

Molti tumori maligni non danno sintomi se non nelle fasi terminali e vengono purtroppo scoperti solo quando sono talmente estesi che nessuna cura potrà impedire la morte del paziente, è il caso ad esempio di alcuni tipi di tumore del pancreas che, dopo la diagnosi, determinano spesso la morte in pochi mesi. Per questo motivo è importante prevenire i tumori (con dieta adeguata, attività fisica, eliminazione di fumo di sigaretta…) ma è anche vitale lo screening nei soggetti a rischio. Il termine “screening” indica una strategia di indagini diagnostiche in soggetti che, pur non avendo alcun sintomo, né segno clinico di malattia, hanno un’alta probabilità di averla. Per esempio una donna di 40 anni, con una madre che ha sofferto di cancro al seno, dovrebbe periodicamente effettuare palpazione al seno, unita ad ecografia mammaria e mammografia, anche se non ha alcun sintomo di tumore. In questo modo, un eventuale neoplasia, sarà scoperta nelle sue fasi più precoci, con stadiazione meno grave e – come avete intuito dalla lettura di questo articolo – più facilmente curabile. Ricordate: scoprire al più presto un tumore maligno, equivale ad avere molte più chance di sopravvivenza.

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Dott. Emilio Alessio Loiacono
Medico Chirurgo
Direttore dello Staff di Medicina OnLine