Stadiazione e classificazione TNM: cancro curabile o terminale?

MEDICINA ONLINE PAZIENTE ANZIANO MALATTIA PATOLOGIA FLEBO TERMINALE MORTE ANZIANO AIUTO SUPPORTO CANCRO TRISTE NONNO MORIRE TUMORE HOSPITAL OLD MAN WOMAN PACIENTE HOSPITALIZADO HELP HAND MANO MANIQuando si scopre un cancro, è fondamentale intervenire rapidamente asportando chirurgicamente quanto più tessuto maligno sia possibile, anche a costo di amputare parti del corpo importanti, demolendo ad esempio parzialmente o totalmente tiroide, fegato, pancreas, polmone, mammella e retto. Diagnosticare e rimuovere un cancro al più presto è importante perché permette di evitare che il tessuto tumorale diventi troppo grande e che le sue cellule arrivino a colonizzare altri organi tramite la diffusione metastatica. I tumori maligni, infatti, non sono formazioni statiche, bensì dinamiche, che cambiano nel tempo.

Il tumore progredisce

Nelle fasi iniziali un cancro è generalmente di dimensioni più ridotte, è più localizzato, non ha ancora colonizzato altri organi; nelle fasi successive esso si ingrandisce e colonizza gli organi vicini: intervenire nelle fasi iniziali o nelle fasi tardive della progressione cancerosa, può letteralmente fare la differenza tra la vita e la morte del paziente. Per questo, quando viene diagnosticato un cancro, diventa per il medico molto importante il capire in quale fase della malattia si trova il tumore maligno. Ciò avviene soprattutto alla diagnostica per immagini: una RX, una TAC, una risonanza magnetica, permettono di capire lo stadio della malattia; leggi anche: Differenze tra risonanza magnetica, TAC, PET, MOC, radiografia, ecografia ed endoscopia

La classificazione TNM

Tutte le indagini volte a capire in quale stadio si trova il tumore, convergono nella “classificazione TNM“, cioè un sistema di classificazione dei tumori internazionale, a partire dal quale si può velocemente intuire “a che punto” della sua progressione si trova la neoplasia. Ogni tumore viene classificato attraverso questa sigla, che ne riassume le caratteristiche principali, contribuendo a determinare la stadiazione, da cui deriveranno, insieme con altri fattori, le scelte terapeutiche (farmaci, chirurgia, terapie palliative) e la prognosi (probabilità di guarigione o morte) associata. A partire dalla conoscenza dei parametri della classificazione TNM, si può ricavare lo stadio in cui si trova il tumore maligno, cioè l’estensione della malattia e quindi la sua gravità.

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I parametri della classificazione TNM

Per qualsiasi tipo di tumore esistono quattro stadi, a cui va aggiunto lo stadio 0 in cui si ha un carcinoma in situ, cioè un tumore non invasivo che non ha infiltrato altri organi ed è quindi di solito facilmente curabile).
I quattro stadi sono indicati con numeri da 1 a 4, in ordine crescente di gravità; tale divisione, a partire dalla classificazione TNM, varia a seconda della sede del tumore primario (ad esempio il T2N0M0 fa parte del secondo stadio nel tumore al seno e del primo nel tumore polmonare), ma in genere le differenze non sono molto significative.

  • Il parametro T può essere 1, 2, 3, 4 a seconda della grandezza del tumore (1 piccola, 4 grande). Può inoltre essere “is” ovvero “in situ”. Il T4 in genere è tale non solo per la dimensione, ma anche per l’infiltrazione di organi vitali adiacenti (pericardio, esofago, trachea, ecc.).
  • Il parametro N indica lo stato dei linfonodi vicini al tumore, se è 0 sono del tutto indenni, altrimenti può valere 1, 2, 3 con gravità via via crescente. Il coinvolgimento linfonodale è molto importante per capire la gravità del tumore.
  • Il parametro M indica la presenza di metastasi a distanza, esso può valere solo 0 (nessuna metastasi) o 1 (presenza di metastasi). La presenza di metastasi è un fattore prognostico molto importante per capire la gravità del tumore.
  • Un parametro rappresentato da una “x” (ad esempio, T2N1Mx) indica che non si conosce l’esatta estensione a distanza della malattia per il quale sono necessari ulteriori esami di approfondimento (ad esempio: PET, TAC, RMN, scintigrafia ossea, ecografia, radiografie…).

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Valutazione del grading

In alcune neoplasie (per esempio nei sarcomi dei tessuti molli) nella stadiazione rientra anche la valutazione del grading. Il grado di aggressività del tumore o grado di differenziazione cellulare della neoplasia (grading) è indicato con (G), che va da 1 a 4. (Va tenuto presente che le cellule “sane” sono quelle completamente differenziate ossia quelle che si sono sviluppate fino ad arrivare ad avere le caratteristiche per svolgere perfettamente le funzioni per le quali sono state destinate.

  • Il grado 1 (G1, tumore ben differenziato) si riferisce a neoplasie con cellule tumorali che hanno, all’esame microscopico, aspetto lievemente differente rispetto alle cellule normali dello stesso tessuto;
  • Il grado 2 (G2, tumore moderatamente differenziato) è quello intermedio.
  • Il grado 3 (G3, tumore scarsamente differenziato) si riferisce a cellule tumorali con aspetto altamente difforme da quelle dello stesso tessuto normale;
  • Il grado 4 (G4, indifferenziato) si riferisce a cellule che hanno perso totalmente le caratteristiche del tessuto d’origine (anaplasia).

Il grading considera parametri ora citologici, ora istologici, ora entrambi a seconda dell’istogenesi del tumore. Esistono svariati sistemi di grading più o meno complessi, anche se per questioni di riproducibilità e standardizzazione, si sta cercando di adottare sistemi a classi dicotomiche (alto/basso), annullando così classi intermedie che sono fonte di variabilità e soggettività.

Esempio di classificazione

Ecco la classificazione in stadi nel caso del tumore polmonare maligno di tipo non-microcitoma:

Stadio TNM
Stadio 0 Tis N0 M0
(tumore in situ)
Stadio I T1-2 N0 M0
Stadio II T1-2 N1 M0
T3 N0 M0
Stadio III T1-2 N2-3 M0
T3 N1-3 M0
T4 N0-3 M0
Stadio IV T1-4 N0-3 M1
(qualunque caso in cui si abbiano metastasi a distanza)

Stadio della malattia e prognosi

Abbiamo quindi capito quanto la conoscenza dello stadio della malattia sia importante per fornire al paziente delle cure il più possibile appropriate, oltre che per formulare una prognosi. Nello stadio 0 le percentuali di guarigione sono praticamente del 100%; gli stadi I e II sono considerati iniziali e la prognosi è, nella maggioranza dei casi, favorevole (soprattutto se non vi è coinvolgimento linfonodale); Nello stadio III è in genere utile associare alla chirurgia una terapia sistemica “adiuvante”; lo stadio IV viene considerato come malattia avanzata e la prognosi è spesso infausta in quanto guaribile solo in pochi tipi di neoplasia. In presenza di un tumore avanzato, soprattutto se metastatico, la terapia (tranne pochi tipi tumorali) non può avere l’ambizione dei guarire il paziente, ed è quindi palliativa, finalizzata cioè a prolungare la durata della vita, a mantenere o migliorare la qualità della vita, a limitare i sintomi (prevalentemente il dolore) nel paziente. Bisogna però tenere presente che queste sono solo indicazioni generali di massima, e che le cose variano da tumore a tumore. Ad esempio, le percentuali di guarigione di un cancro al testicolo avanzato sono superiori a quelle di un cancro al pancreas in fase iniziale: ogni tumore ha, in virtù di posizione, vascolarizzazione, citologia ed una moltitudine di altri fattori, capacità ed aggressività diverse dagli altri tumori.

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L’importanza della prevenzione e dello screening

Molti tumori maligni non danno sintomi se non nelle fasi terminali e vengono purtroppo scoperti solo quando sono talmente estesi che nessuna cura potrà impedire la morte del paziente, è il caso ad esempio di alcuni tipi di tumore del pancreas che, dopo la diagnosi, determinano spesso la morte in pochi mesi. Per questo motivo è importante prevenire i tumori (con dieta adeguata, attività fisica, eliminazione di fumo di sigaretta…) ma è anche vitale lo screening nei soggetti a rischio. Il termine “screening” indica una strategia di indagini diagnostiche in soggetti che, pur non avendo alcun sintomo, né segno clinico di malattia, hanno un’alta probabilità di averla. Per esempio una donna di 40 anni, con una madre che ha sofferto di cancro al seno, dovrebbe periodicamente effettuare palpazione al seno, unita ad ecografia mammaria e mammografia, anche se non ha alcun sintomo di tumore. In questo modo, un eventuale neoplasia, sarà scoperta nelle sue fasi più precoci, con stadiazione meno grave e – come avete intuito dalla lettura di questo articolo – più facilmente curabile. Ricordate: scoprire al più presto un tumore maligno, equivale ad avere molte più chance di sopravvivenza.

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Dott. Emilio Alessio Loiacono
Medico Chirurgo
Direttore dello Staff di Medicina OnLine

Differenza tra tumore e tessuto normale con esempi di tumori benigni e maligni

MEDICINA ONLINE CELLULA CELL ORGANELLI MITOCONDRIO RECETTORI BIOLOGIA FARMACOLOGIA TIPI CLASSIFICAZIONE TESSTUO ORMONI LIGANDOTessuto normale

Nei tessuti sani sono presenti cellule, come quella che vedete raffigurata nel disegno in alto, che si replicano in modo organizzato, secondo un preciso schema di stimoli che portano alla mitosi, cioè il processo grazie al quale da una singola cellula si formano due cellule figlie. Tali stimoli sono attentamente regolati dall’organismo, in modo da evitare che i tessuti possano letteralmente espandersi all’infinito. Le cellule possono certamente aumentare di numero (iperplasia) o in dimensione (ipertrofia), ma sempre in un modo “deciso” dall’organismo e seguendo precise regole che ne evitino una proliferazione incontrollata. Per approfondire, leggi anche:

Tumore

In caso di “tumore” (dal latino tumor, “rigonfiamento”) siamo invece di fronte ad una cellula danneggiata nelle sue “istruzioni genetiche” che inizia a replicarsi in modo incontrollato e che persiste in questo stato di anche dopo la cessazione degli stimoli che hanno indotto inizialmente la replicazione. La cellula danneggiata dà origine ad una enorme quantità di cellule figlie che a loro volta si replicheranno in modo incontrollato. Il risultato sarà una massa di tessuto anormale che cresce in modo scoordinato ed indeterminato che prende il nome di “tumore” (o di “neoplasia“, i due termini sono sinonimi). Il tumore può essere “benigno” e permanere nel sito dove ha originato, sotto forma di tumore primario, oppure può essere “maligno” ed avere quindi la capacità di colonizzare altri organi e tessuti (metastasi). Il tumore maligno è denominato anche “cancro“.

Leggi anche: Cosa sono le metastasi? Tutti i tumori danno metastasi?

Esempi di tumori benigni

Esempi di tumori benigni sono (tra parentesi il tessuto da cui originano):

  • angioma o emangioma (vasi sanguigni);
  • fibroma (tessuto connettivo);
  • papilloma (epitelio di rivestimento);
  • adenoma (epitelio ghiandolare);
  • lipoma (tessuto adiposo);
  • condroma (cartilagine);
  • leiomioma (tessuto muscolare liscio);
  • rabdomioma (muscolo striato);
  • meningioma (meningi);
  • neurocitoma (neuroni);
  • glioma (glia, cellule non neuronali del sistema nervoso).

Esempi di tumori maligni (cancro)

Esempi di tumori maligni sono (tra parentesi il tessuto da cui originano):

  • angiosarcoma (vasi sanguigni);
  • fibrosarcoma (tessuto connettivo);
  • carcinoma (epitelio di rivestimento);
  • adenocarcinoma (epitelio ghiandolare);
  • liposarcoma (tessuto adiposo);
  • condrosarcoma (cartilagine);
  • leiomiosarcoma (tessuto muscolare liscio);
  • rabdomiosarcoma (muscolo striato);
  • meningioma maligno (meningi);
  • neuroblastoma (neuroni);
  • melanoma (melanociti presenti nella pelle);
  • glioblastoma (glia, cellule non neuronali del sistema nervoso);
  • Linfoma Mieloma (linea ematopoietica linfoide);
  • Leucemia mieloide (linea ematopoietica mieloide);
  • seminoma (cellule germinali del testicolo).

Organi frequentemente colpiti da tumori maligni, sono la mammella, i polmoni, il pancreas, il colon e la prostata.

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Dott. Emilio Alessio Loiacono
Medico Chirurgo
Direttore dello Staff di Medicina OnLine

Come riconoscere uno schizofrenico: primi sintomi di schizofrenia

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Segni e sintomi iniziali e tardivi

In una persona con diagnosi di schizofrenia possono verificarsi allucinazioni uditive, deliri (generalmente di natura bizzarra o persecutoria), disordine nel pensiero e nel linguaggio. Queste ultime possono variare da perdita del filo logico di un discorso a frasi solo vagamente collegate nei casi più gravi. L’abbandono dalla vita sociale, la sciatteria nel vestire e nell’igiene personale, la perdita di motivazione e di giudizio sono tutti elementi comuni nella schizofrenia. Si osservano spesso difficoltà emotive, come la mancanza di reattività. Difficoltà nel lavoro, nella memoria a lungo termine, nell’attenzione e nella velocità di elaborazione anche delle pratiche comuni si verificano frequentemente. In alcuni casi non frequenti, la persona può smettere di parlare, rimanere immobile con strane posture o agitarsi senza uno scopo, tutti segni di catatonia. La tarda adolescenza e la prima età adulta sono i periodi in cui si manifestano i picchi d’insorgenza della schizofrenia, anni critici nello sviluppo sociale e professionale di un giovane adulto. Nel 40% degli uomini e nel 23% delle donne con diagnosi di schizofrenia, la condizione si è manifestata prima all’età di 19 anni. Per ridurre al minimo l’esacerbazione del quadro clinico, molto lavoro è stato fatto per identificare e trattare la fase prodromica (pre-insorgenza) della malattia, che può essere rilevata fino a 30 mesi prima della comparsa dei sintomi. Gli individui che incominciano a sviluppare la schizofrenia possono presentare, nella fase prodromica, sintomi psicotici transitori o auto-limitanti e non specifici, come ritiro sociale, irritabilità, disforia, e goffaggine.

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Classificazione standard

La classificazione tradizionale della schizofrenia considera quattro forme principali di schizofrenia: la “schizofrenia catatonica”; la “schizofrenia ebefrenica”; la “schizofrenia paranoide”, e la “schizofrenia semplice”. Il criterio DSM classifica cinque forme, indicate di seguito. È indicata a fianco la classificazione alfanumerica corrispondente nelle tabelle ICD-9 (a sinistra) e ICD-10 (a destra) dell’Organizzazione mondiale della sanità. Il criterio ICD-10 identifica invece 7 forme.

  • (295.2/F20.2) tipo catatonico: dove sono evidenti macroscopici disturbi psicomotori, come ad esempio lo stupore catatonico, rigidità o flessibilità anomale del tono muscolare
  • (295.1/F20.1) tipo disorganizzato (o ebefrenico): l’appiattimento affettivo (chiusura in sé, disinteresse ecc.) è presente insieme alla disorganizzazione del pensiero, eventuali disordini del comportamento
  • (295.3/F20.0) tipo paranoide: i sintomi principali sono idee fisse (deliri) che includono allucinazioni, ma possono essere assenti i disturbi/disorganizzazione del pensiero o comportamento e appiattimento affettivo. Esordio tardivo ma quasi sempre acuto.
  • (295.6/F20.5) tipo residuo: viene definita così una forma dove i sintomi positivi (psicotici ma non paranoidi) sono presenti ma hanno bassa intensità, mentre quelli negativi sono significativi. Spesso compare come esito di un disturbo psichico maggiore (es: episodio schizofrenico acuto, depressione maggiore)
  • (295.9/F20.3) tipo indifferenziato: presenza di sintomi positivi (psicosi) non strutturati secondo i criteri delle precedenti forme

I sintomi positivi e negativi

La schizofrenia è spesso descritta in termini di sintomi “positivi” e “negativi” (o deficit). I sintomi positivi sono quelli che non si verificano normalmente nelle persone sane, ma sono presenti nelle persone affette da schizofrenia. Possono includere deliri, pensieri disordinati e di parola e allucinazioni tattili, uditive, visive, olfattive e gustative, in genere considerate come manifestazioni di psicosi. Le allucinazioni sono in genere relative al contenuto del tema delirante. I sintomi positivi generalmente rispondono bene ai farmaci.

I sintomi negativi sono i deficit delle normali risposte emotive o di altri processi di pensiero. Questi rispondono meno bene ai farmaci. Essi solitamente comprendono una sfera affettiva piatta o poco accentuata, scarsità a provare emozioni, povertà del linguaggio (alogia), incapacità di provare piacere (anedonia), mancanza di desiderio di formare relazioni (asocialità) e la mancanza di motivazione (abulia). La ricerca suggerisce che i sintomi negativi contribuiscano maggiormente alla scarsa qualità di vita, alla disabilità funzionale e comportano un peso per gli altri più di quanto non facciano i sintomi positivi. Gli individui con importanti sintomi negativi spesso presentano una storia di scarso adattamento già prima della comparsa della malattia e la risposta alla terapia farmacologica è spesso limitata.

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Diabete: tutte le diverse tipologie

MEDICINA ONLINE DUODENO PANCREAS DIGESTIONE GLICEMIA DIABETE ANALISI INSULINA ZUCCHERO CARBOIDRATI CIBO MANGIARE DIETA MELLITO TIPO 1 2 CURA OBESITA GRASSO DIETA DIMAGRIRE PANCIADiabete (dal greco διαβήτης, diabètes, derivato di διαβαίνω, diabàino, «passare attraverso») è un termine che identifica alcune malattie caratterizzate da poliuria (abbondante produzione di urina), polidipsia (abbondante ingestione di acqua) e polifagia (fame eccessiva). Comunemente il termine è utilizzato per indicare una malattia cronica, inquadrabile nel gruppo delle patologie note come diabete mellito, caratterizzata da un’elevata concentrazione di glucosio nel sangue, a sua volta causata da una carenza (assoluta o relativa) di insulina nell’organismo umano.

Tipi

  • Diabete mellito: le urine contengono grandi quantità di zucchero; ne fanno parte:
    • Diabete mellito di tipo 1, a patogenesi autoimmune colpisce di più i bambini (infantile)
    • Diabete mellito di tipo 2, familiare non autoimmune
    • Diabete mellito di tipo 1,5 o DALA – Diabete autoimmune latente degli adulti o LADA dalla sigla inglese Latent Autoimmune Diabetes of Adult
    • Diabete mellito gestazionale colpisce di più le donne incinte
    • MODY – Maturity onset diabetes of the young
    • DALA – Diabete autoimmune latente degli adulti o LADA dall’inglese Latent Autoimmune Diabetes of Adult
  • Diabete insipido: viene eliminata con le urine non solo acqua, ma pochissimi soluti; si divide in:
    • Neurogenico
    • Nefrogenico.

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Tempesta: come si forma, tipi e classificazione

MEDICINA ONLINE TUONO LAMPO FULMINE SAETTA DIFFERENZA NEVE GRANDINE PIOGGIA NEVISCHIO GHIACCIO TEMPORALE ROVESCIO TEMPESTA NEVE ARTIFICIALE TECNICA NATURALE TORNADO TROMBA D'ARIA URAGANOUna tempesta è un qualunque stato disturbato dell’atmosfera, in particolare che colpisce la superficie terrestre, ed implica condizioni meteorologiche particolarmente severe. Può essere caratterizzata da pioggia intensa, vento forte, tuoni e fulmini ed in questo caso la tempesta prende il nome di temporale.

Come si formano le tempeste?
Le tempeste si formano quando si sviluppa un centro di bassa pressione, con un sistema di alta pressione che lo circonda. Questa combinazione di forze opposte può dare origine a venti e causare la formazione di nubi di tempesta, come i cumulinembi. Piccole, localizzate aree di bassa pressione possono formarsi in seguito alla risalita di aria calda dal suolo caldo, producendo piccoli disturbi come diavoli di sabbia e vortici.

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Tipi di tempesta
Esistono molte varietà e nomi per le tempeste.

  • Bufera – Precipitazione atmosferica caratterizzata dalla presenza di vento molto forte, neve, pioggia e grandine.
  • Tempesta di ghiaccio – Le tempeste di ghiaccio sono una delle più pericolose forme di tempo invernale. Quando le temperature della superficie sono al di sotto della temperatura di congelamento, ma un sottile strato di aria sopra l’aria congelata rimane al di sopra del livello del suolo, la pioggia può cadere nello strato congelante e congelare all’impatto. In genere sono necessari 8 millimetri di accumulo, specialmente in combinazione con condizioni ventose, per far crollare i cavi delle linee elettriche o i rami degli alberi. Le tempeste di ghiaccio inoltre rendono il manto stradale troppo scivoloso per potervi guidare sopra. Le tempeste di ghiaccio possono variare nel giro di ore o giorni e possono bloccare sia piccole città sia grandi centri urbani.
  • Tormenta o tempesta di neve – Esistono varie definizioni per la tormenta, a seconda del tempo e del luogo. In generale, una tormenta è accompagnata da venti molti forti, nevicate intense (accumulando uno strato di almeno 5 centimetri all’ora) e condizioni di freddo intenso (approssimativamente al di sotto di -10 gradi Celsius). Il criterio di suddivisione a seconda della temperatura è caduto in disuso negli Stati Uniti.
  • Tempesta marina – Condizioni di tempesta in mare sono definite da venti sostenuti di 48 nodi (90 km/h) o superiori. Questi sistemi possono affondare navi di ogni tipo e dimensione.
  • Tempesta di fuoco – Le tempeste di fuoco sono conflagrazioni che raggiungono una tale intensità da creare e mantenere i propri sistemi di vento. È principalmente un fenomeno naturale, che si genera durante i più grandi incendi boschivi. L’incendio di Peshtigo è un esempio di tempesta di fuoco. Le tempeste di fuoco possono anche essere deliberatamente provocate per la distruzione di obiettivi, come avvenuto per il bombardamento di Dresda e per i bombardamenti di Tokyo durante la seconda guerra mondiale. Le detonazioni nucleari generano quasi immancabilmente tempeste di fuoco.
  • Diavolo di sabbia – Piccolo, localizzato fenomeno di aria ascendente.
  • Tempesta di vento – Condizione meteorologica severa per venti forti e poca pioggia (o nulla), come le tempeste di vento europee.
  • Burrasca – Tempesta extratropicale con venti sostenuti tra i 34 e i 48 nodi (63–90 km/h).
  • Temporale – Un temporale è un tipo di tempesta che genera fulmini e conseguenti tuoni, normalmente accompagnato da intense precipitazioni. I temporali avvengono in tutto il mondo, con maggiore frequenza nelle foreste pluviali delle regioni tropicali, dove sussistono condizioni di alta umidità e temperatura insieme con instabilità atmosferica. Queste tempeste avvengono quando alti livelli di condensa si formano in un volume di aria instabile con un conseguente profondo e rapido spostamento verso l’alto nell’atmosfera. Il calore genera potenti correnti ascensionali di aria che turbinano verso la tropopausa. L’aria fredda discendente produce forti correnti d’aria discensionali al di sotto della tempesta. Le singole nuvole possono misurare dai 2 ai 10 km.
  • Ciclone tropicale – Un ciclone tropicale è una tempesta caratterizzata dall’essere un sistema in cui la circolazione è chiusa intorno a un centro di bassa pressione, alimentato da calore rilasciato quando l’aria umida risale e condensa. Il nome sottolinea le sue origini nei tropici e la sua natura ciclonica. I cicloni tropicali si distinguono dalle altre tempeste cicloniche come nor’easter o depressioni polari per il meccanismo calorico con cui vengono alimentate, che le rende sistemi a “nucleo caldo”. I cicloni tropicali si formano negli oceani se le condizioni nell’area sono favorevolie, a seconda della loro forza e posizione, vengono chiamati in modo diverso, come depressione tropicaletempesta tropicaleuragano o tifone.
  • Tempesta di grandine – Un tipo di tempesta in cui le precipitazioni sono costituite da pezzi di ghiaccio. Le tempeste di grandine avvengono usualmente durante normali temporali. Mentre la maggior parte della grandine che precipita dalle nuvole è relativamente piccola e non pericolosa, ci sono casi in cui grandine con diametro superiore ai 5 centimetri ha causato molti danni e feriti.
  • Tromba d’aria – Una tromba d’aria (o comunemente “tornado”) è una tempesta di vento violenta, di limitata estensione ma potenzialmente distruttiva che avviene sulla terraferma. Usualmente appare come un corpo scuro a forma di imbuto. Spesso i tornado sono preceduti da temporali e da un wall cloud. Sono spesso definite le tempeste più distruttive: possono formarsi ovunque, eccetto che in Antartide. La zona più a rischio, comunque, si trova negli Stati Uniti, la Tornado Alley.

Classificazione delle tempeste
La definizione meteorologica di tempesta terrestre è un vento di 10 o più sulla scala di Beaufort, il che significa vento a una velocità di 24,5 m/s (89 km/h) o più; l’uso popolare del termine è invece meno restrittivo. Le tempeste possono durare dalle 12 alle 200 ore, a seconda della stagione e del luogo geografico. Le tempeste nell’est e nel nordest degli Stati Uniti sono note per la maggiore frequenza di ripetizione e durata, specialmente durante i periodi freddi. Le grandi tempeste terrestri alterano le condizioni oceanografiche che successivamente possono influire sull’abbondanza e sulla distribuzione del cibo: forti correnti, forti maree, aumento dell’insabbiamento, modifiche alla temperatura dell’acqua, ecc.

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Classificazione dei muscoli

MEDICINA ONLINE MUSCOLI BICIPITE TRICIPITE QUADRICIPITE BRACCIO GAMBA COSCIA.jpgIn generale i muscoli si inseriscono sulle ossa tramite due capi: la testa (o capo di origine) e la coda (o capo terminale o capo di inserzione). La testa corrisponde all’estremità del muscolo che durante il movimento rimane perlopiù immobile, mentre la coda corrisponde al punto di attacco del muscolo sull’osso che viene spostato. La parte carnosa compresa tra i capi di origine e i capi terminali prende il nome di ventre del muscolo.

I muscoli possono essere classificati in base ad alcune caratteristiche che li contraddistinguono.

In base al numero di teste si distinguono:

1. muscoli monocipiti: hanno una sola testa
2. muscoli bicipiti: hanno due teste
3. muscoli tricipiti: hanno tre teste
4. muscoli quadricipiti: hanno quattro teste

In relazione al numero di code, distinguiamo:

1. muscoli monocaudati: hanno una sola coda
2. muscoli bicaudati: hanno due code
3. muscoli tricaudati: hanno tre code
4. muscoli pluricaudati: hanno più code

Alcuni muscoli hanno uno o più capi che non si inseriscono su un osso, ma nel derma, come i muscoli pellicciai o mimici, che permettono le espressioni del viso muovendo la pelle.

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In base alla forma, distinguiamo:

1. muscoli lunghi
2. muscoli larghi
3. muscoli brevi
4. muscoli circolari

muscoli lunghi o fusiformi (i muscoli degli arti) sono molto sviluppati in lunghezza ed in genere presentano una parte carnosa (il ventre muscolare) molto voluminosa che si assottiglia alle estremità. In relazione ai capi di origine si distinguono in bicipiti, tricipiti, quadricipiti. Sono dotati di una notevole capacità di accorciamento ed allungamento, ma si affaticano facilmente; sono presenti soprattutto negli arti e consentono l’esecuzione di movimenti ampi.

muscoli larghi (es. il diaframma) hanno un ventre largo e piatto. Sono muscoli di copertura e contenimento e si trovano nelle pareti del torace e dell’addome. Hanno una limitata capacità di allungarsi e accorciarsi e consentono sforzi prolungati.

muscoli brevi (es. i muscoli intercostali) sono caratterizzati da lunghezza, larghezza e spessore pressoché uguali.

Nei muscoli circolari (orbicolari e sfinteri) le fibre muscolari formano un anello capace di restringersi e dilatarsi. Si trovano intorno agli orifizi del nostro corpo. Gli orbicolari si trovano intorno agli occhi e alla bocca, gli sfinteri controllano la progressione del cibo nell’apparato digerente (cardias, piloro, valvola ileocecale, ano) e la fuoriuscita di urina (sfintere uretrale).

In relazione alla presenza di tendini intermedi, che dividono il ventre, i muscoli si suddividono in:

1. muscoli monogastrici (un ventre, nessun tendine intermedio)
2. muscoli digastrici (due ventri, un solo tendine intermedio)
3. muscoli poligastrici (più ventri e più tendini intermedi)

Alcuni muscoli del nostro corpo lavorano in coppia: uno consente un movimento (agonista), l’altro il movimento contrario (antagonista). Ad esempio il bicipite brachiale determina con la sua contrazione la flessione dell’avambraccio, il tricipite brachiale, con un’azione antagonista rispetto al bicipite, ne determina invece l’estensione. Affinché sia possibile il movimento, quando gli agonisti si contraggono gli antagonisti devono rilasciarsi e viceversa.

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Classificazione in gruppi di attività sportive agonistiche e non agonistiche

MEDICINA ONLINE Dott Emilio Alessio Loiacono Medico Chirurgo Roma CLASSIFICAZIONE GRUPPI SPORT AGONISTICHE  Riabilitazione Nutrizionista Infrarossi Accompagno Commissioni Cavitazione Radiofrequenza Ecografia Pulsata  Macchie Capillari An Pene.jpgLeggi prima: Insufficienza mitralica lieve, moderata, severa e sport

Gruppo A

Attività sportive non competitive con impegno cardio-circolatorio minimo-moderato caratterizzato da attività di pompa a ritmo costante, frequenze sottomassimali e caduta delle resistenze periferiche:

Podismo in pianura Footing Jogging
Ciclismo in pianura Caccia Canoa turistica
Nuoto Sci di fondo Pattinaggio
Trekking (non esasperato) Golf Marcia in pianura

Gruppo B

Attività sportive con impegno cardiocircolatorio di tipo “neurogeno” caratterizzato da incrementi della frequenza cardiaca e non della portata, dovuto, soprattutto nelle competizioni, ad importante impatto emotivo:

1. con incrementi della FC da medi ad elevati
Tuffi Paracadutismo Motociclismo Velocità
Automobilismo Ippica Aviazione Sportiva
Attività subacquee

 

2. con incrementi della FC da minimi a moderati
Golf Bocce e bowling Pesca sportiva
Bocce e Bowling Sport di tiro (a segno, a volo, arco, etc.)

Gruppo C

Attività sportive con impegno cardiocircolatorio di “pressione”, caratterizzato da portata cardiaca non massimale, frequenza cardiaca da elevata a massimale e resistenze periferiche da medie ad elevate:

Salti Atletica Leggera velocità Sollevamento pesi Lanci
Bob Nuoto pinnato 50 m ap., 100 m Nuoto 50 m
Slittino Pattinaggio sul ghiaccio velocità Sci slalom, discesa,
Km lanciato Pattinaggio a rotelle velocità Motocross Alpinismo
Free climbing Decathlon lanci e salti Sci acrobatico
Sci nautico Eptathlon lanci e salti Body Building
Motociclismo Wind surf Tennis tavolo, Nuoto Sincronizzato
Ciclismo velocità e keirin

Gruppo D

Attività sportive con impegno cardiocircolatorio da medio ad elevato caratterizzato da numerosi e rapidi incrementi anche massimali, della frequenza cardiaca e della portata, con aumento delle resistenze periferiche particolarmente evidente nelle brusche interruzioni dell’attività muscolare degli arti:

Calcio Pallacanestro Tennis
Calcio a cinque Pallavolo Canoa slalom
Football americano Pallamano Canoa polo
Rugby Pallanuoto Squash
Badminton Tamburello Arti marziali
Ginnastica artistica Lotta Baseball
Pattinaggio artistico Softball Cricket
Hockey su ghiaccio Beach volley Scherma
Hockey su pista Hockey su prato Pugilato

Gruppo E

Attività sportive con impegno cardiocircolatorio elevato caratterizzato da attività di pompa con frequenza cardiaca e portata centrale e periferica massimali (condizionate nella durata dai limiti dagli adattamenti metabolici):

Atl. Leggera: 400 m, 400 m ostacoli, 800 m, 1500 m, 3000 m siepi, 5000 m, 10000 m, maratona, 20 km e 50 km marcia

Canoa: 500 m, 1000 m, 10000 m, maratona – tutte le imbarcazioni

Canottaggio: tutte le imbarcazioni

Ciclismo: inseguimento individuale e a squadre, corsa a punti, Km da fermo, linea, cronometro individuale, mountain bike (cross country e downhill) e ciclocross

Decathlon: solo corsa

Eptathlon: solo corsa

Nuoto: 100 m, 200 m, 400 m, 800 m, 1500 m, maratona

Nuoto pinnato: 400 m e 800 m sub-200 m, 400 m, 800 m e 1500 m sup.

Pattinaggio sul ghiaccio: 500 m, 1500 m, 3000 m, 5000 m, 10000 m

Pattinaggio a rotelle: 500 m, 1000 m, 3000 m, 5000 m, 10000 m, 20000 m

Pentathlon: corsa e nuoto

Sci alpino: slalom gigante – super G Sci nordico: 15 km, 30 km, 50 Km Biathlon (sci-tiro)

Triathlon classico

Dott. Emilio Alessio Loiacono
Medico Chirurgo

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Lesioni da decubito: prevenzione, stadi, classificazione e trattamento

Prevenire e trattare le lesioni da pressione rappresentano, in tutti i settori di cura dagli ospedali fino alle RSA, un problema estremamente rilevante per tutto il personale sanitario, che coinvolge praticamente tutte le figure: medico, infermiere, fisioterapista ed OSS. Una lesione da decubito, in gergo “piaga, è una lesione causata da una prolungata pressione sulla cute e sui tessuti, che si verifica tipicamente quando il paziente rimane nella stessa posizione per un lungo periodo di tempo, come ad esempio nel caso di allettamento prolungato. Come facilmente intuibile, le aree del corpo corrispondenti alle prominenze ossee sono quelle più frequentemente colpite a causa del insufficiente apporto del flusso sanguigno e l’ossigeno, secondario alla pressione costante cui sono sottoposte.

Fattori di rischio

I principali fattori di rischio, che aumentano la possibilità che si verifichi una lesione da pressione, sono:

  • immobilizzazione a letto per lunghi periodi (ad esempio in caso di frattura di femore);
  • età avanzata;
  • malnutrizione;
  • disidratazione;
  • diabete;
  • vasocostrizione;
  • ipotensione;
  • alterazioni della temperatura corporea;
  • scarsa perfusione tissutale.

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Cura della cute

Nei soggetti allettati, con scarsa mobilità durante l’igiene personale ispezionare la cute. Prestare particolare attenzione alle aree più “vulnerabili” – in corrispondenza delle prominenze ossee e le aree sulle quali viene posturato il paziente più frequentemente. Il primo segno dello sviluppo di una lesione è costituito da un’alterazione di colore, consistenza e sensazione tattile della superficie cutanea. Le ulcere da pressione si sviluppano solitamente in corrispondenza delle prominenze ossee per cui ebbene di concentrare la propria attenzione su queste zone: cranio, scapola, gomito, sacro, coccige, tallone, vertebre, orecchie, spalla, ischio, trocantere, ginocchio, malleolo. Se la cute si presenta arrossata, irritata o vi è qualunque tipo di alterazione avvisare il personale sanitario. La cute dovrebbe essere pulita ed asciugata ad intervalli regolari, specie quando è sporca. La frequenza della pulizia dovrebbe essere fatta secondo le necessità. Durante l’igiene usare l’acqua tiepida, detergenti delicati con il pH bilanciato e ridurre al minimo la forza e la frizione sulla cute. Mantenerla idratata, evitando esposizioni al freddo, o microclima secco. Sono utili emollienti per l’ idratazione della pelle. A sua volta evitare l’ambiente umido, cioè causato da incontinenza, sudorazione o secrezioni delle ferite. La cute umida è fragile e maggiormente predisposta alla formazione di lesioni, inoltre tende ad aderire alle lenzuola, potenziando la possibilità di lacerarsi durante gli spostamenti del paziente, è più suscettibile alle irritazioni, alle eruzioni cutanee ed alle infezioni micotiche. Quando l’umidità non può essere controllata, usare cuscinetti assorbenti, indumenti o slip che assorbono l’umidità. Sostituire cuscini e lenzuola quando sono umidi. Anche se il massaggio è stato praticato per decenni al fine di stimolare la circolazione e procurare un senso di comfort e benessere al paziente, oggi è stato dimostrato l’effetto contrario: i massaggi, sulle prominenze ossee rallentano il flusso ematico correlato ad un profondo trauma tissutale ed un calo significativo della temperatura cutanea con la degenerazione del tessuto.

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Posturazione e mobilizzazione

Se l’assistito è costretto a letto e le sue condizioni cliniche lo consentono, la postura andrebbe variata ogni 2-4 ore, evitando l’appoggio sulle zone a maggior rischio od eventualmente già arrossate. Nelle posture laterali il paziente va inclinato a 30° dal piano d’appoggio, per evitare diretto contatto della prominenza ossea trocanterica (la parte protuberante del femore superiore – “l’osso del fianco”). Mantenere la testata del letto il meno sollevata possibile, compatibilmente con le condizioni cliniche, mediche e il comfort dell’assistito. Si raccomanda un sollevamento non superiore a 30°. In posizione orizzontale, ci sono più punti d’appoggio, così le forze che agiscono sul corpo del paziente vengono distribuite in modo omogeneo. Contrariamente, in posizione seduta i punti d’appoggio sono ridotti (l’osso sacro) e le forze agenti si concentrano su questa zona. Se il paziente è in grado di farlo, dovrebbe essere spronato a cambiare spontaneamente le posizioni ed alternare la postura seduta con altre posture, senza che intervengano oss ed infermieri.

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Usare gli ausili per prevenire le lesioni da decubito

Per prevenire le lesioni da pressione, possono essere usati vari ausili, tra cui:

  • Archetto: serve per evitare il diretto contatto delle lenzuola con le parti del corpo.
  • Cuscini a cuneo: servono per ridurre le forze pressorie tra le prominenze ossee e le superfici di appoggio, soprattutto per la tuberosità ischiatica, i piedi, i talloni e i fianchi.
  • Materassi antidecubito: permettono di alleviare la pressione nelle aree sottoposte al carico conseguente alla postura del paziente e favoriscono un migliore afflusso ematico: ciò previene la formazione di nuove lesioni e l’aggravamento di quelle già esistenti, favorendo il processo di cicatrizzazione. Quando l’utente arriva a “toccare il fondo della superficie d’appoggio”, si annulla il suo effetto protettivo. È, quindi, opportuno controllare: infilare una mano fra l’ausilio e una protuberanza ossea, se il presidio è adeguato la protuberanza ossea non deve essere percepita. E’ anche importante verificare che gli ausili siano funzionanti e collegati alla corrente elettrica.
  • Sollevatore, trapezio o altri ausili per trasferimenti /spostamenti: servono appunto per gli spostamenti del paziente ed il loro uso riduce lo sfregamento della cute contro le lenzuola e quindi previene le lesioni e/o il loro aggravamento.
  • Ausili per alleviare la pressione sulle prominenze ossee dei piedi, talloni, oppure supporti per tenerli sollevati dal letto: questi dispositivi prevengono le lesioni degli arti inferiori e devono essere un piano d’appoggio lungo tutta la gamba.

Vedi anche: foto di piaghe da decubito in vari stadi

Posizione seduta

Ciò che riguarda la posizione seduta, quella ideale include una carrozzina o una sedia con lo schienale pieghevole (per permettere il posizionamento del paziente che dovrebbe stare leggermente inclinato indietro), con un supporto per i piedi (i piedi non dovrebbero mai essere lasciati privi di appoggio), e munita di braccioli (questo permette una maggiore distribuzione delle pressioni di appoggio).

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Nutrizione ed idratazione

La nutrizione gioca un ruolo importante nella prevenzione delle lesioni stesse e contribuisce al mantenimento dell’integrità dei tessuti; lo stato nutrizionale, infatti influenza l’integrità sia della cute sia delle strutture di supporto. La presenza di lesioni da decubito, invece, richiede:

  • un abbondante apporto di liquidi, in particolare per le persone anziane, perché il loro senso di sete è compromesso, di seguito l’anziano non chiede da bere, per ciò va invitato sorseggiare ogni tanto;
  • un congruo apporto di proteine;
  • il giusto apporto di calorie;
  • vitamine (in particolare vitamina C);
  • minerali (in particolare Zinco).

Ricordiamo, che i tessuti come muscolo, cute per la maggior parte sono costruiti dalle proteine, perciò l’apporto proteico, in presenza di LDD, è importante nel favorire la guarigione di quest’ultima. Il tessuto mancante può essere ricostruito solo se ha il “materiale”, che sono le proteine. La carne, il pesce, latticini (attenzione ai formaggi stagionati) devono essere presenti nella dieta dell’anziano.

Integrazione alimentare

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Lesioni da decubito: cosa non fare?

In caso di lesioni da compressione, è preferibile:

  • Non usare le soluzioni o creme lubrificanti in base di alcol, prodotti aggressivi, irritanti e di dubbia qualità.
  • Non lasciare la cute bagnata e umida o al contrario secca, esposta al freddo.
  • Non usare il pannolone “per abitudine”.
  • Non lasciare il paziente nella stessa posizione per i tempi prolungati.
  • Non devono essere usati per tempi lunghi gli ausili a scopo di tenere i talloni sollevati in quanto aumentano il rischio di piede equino.
  • Non utilizzare mai allo scopo di prevenire le lesioni gli ausili circolari (ad esempio la ciambella), sacchetti riempiti di liquido e velli.
  • Non aspettare che il paziente, specie se anziano, chieda da bere fer fornigli acqua. Spronarlo a bere di frequente. Dargli una bottiglietta da mezzo litro da tenere sul comodino e controllare frequentemente il suo livello per vedere se stà bevendo abbastanza.

Classificazione topografica

Classificazione topografica delle lesioni da decubito:

Posizione  supina: regione sacrale, apofisi spinose vertebrali, spina della scapola, nuca e  talloni.
Posizione laterale: regione trocanterica, cresta iliaca, malleoli, bordo esterno del piede, ginocchio, spalla, gomito, padiglione auricolare.
Posizione prona: zigomo, regione temporale, padiglione auricolare, arcate costali, spina iliaca anterosuperiore.
Posizione seduta: gomito, coccige, regione ischiatica, aree compresse dai  bordi della sedia, da ciambelle, cuscini.

Varie classificazioni delle lesioni da decubito

1) CLASSIFICAZIONE sec. SHEA
STADIO 1: infiammazione e distruzione dell’epidermide;
STADIO 2: distruzione del derma;
STADIO 3: distruzione del sottocute e del pannicolo adiposo;
STADIO 4: necrosi dei muscoli, del periostio ed eventualmente dell’osso.

2) CLASSIFICAZIONE sec. AMERICAN GERIATRIC SOCIETY
Grado 1: Area di eritema ben definita con indurimento cutaneo, generalmente associata ad aumentato calore al termotatto. Può anche esserevi una limitata lesione dell’epidermide, simile ad un’ abrasione, ma il derma non è interessato. Se adeguatamente trattata, può guarire in 5 – 10 giorni.
Grado 2: E’ una lesione a tutto spessore che si estende fino al grasso sottocutaneo, ben delineata, con un’area di indurimento circostante, eritematosa, calda ed edematosa. Il tessuto è danneggiato ma non necrotico e non è necessario eseguire un curettage. Le modificazioni della postura, il miglioramento della per fusione locale, la correzione dell’eventuale ipoalbuminemia ed una adeguata terapia intensiva possono portare alla risoluzione della lesione.
Grado 3: La lesione si estende oltre il grasso sottocutaneo fino alla fascia muscolare con necrosi del tessuto circostante e margini sottominati. Il muscolo è irritato e può presentare fenomeni di spasticità e/o contrattura. Questa lesione indica una diminuita omeostasi dell’organismo con incapacità di riparazione locale. E’ necessario verificare l’esistenza di complicanze infettive periostiali od ossee: Può guarire solo per seconda intenzione.
Grado 4: Lesione estese oltre il muscolo fino all’osso, con pericolo di osteomielite e/o fino agli organi viscerali: In genere si associa a contratture articolari. E’ necessario intervenire chirurgicamente con rimozione del materiale necrotico, lavaggio, drenaggio ed eventuale sutura o plastica.

stadi delle lesioni da decubito

3) CLASSIFICAZIONE sec. NATIONAL PRESSURE ULCER ADVISORY PANEL ( N.P.U.A.P. )
Grado 1: Eritema non riducibile con cute integra, considerata quale lesione che precede l’ulcera cutanea
Grado 2: Perdita parziale di sostanza a carico della cute che interessa l’epidermide e/o il derma. L’ulcera è superficiale e si presenta,clinicamente, come abrasione, vescicola o cavità superficiale .
Grado 3: Perdita di sostanza cutanea a tutto spessore con danno/necrosi del tessuto sottocutaneo che può estendersi fino alla fascia sottostante, ma senza superarla. Clinicamente l’ulcera si presenta come una cavità profonda, con o senza margini sottominati
Grado 4: Perdita cutanea a tutto spessore con vasta distruzione, necrosi tissutale o con danno esteso al muscolo,all’osso o ad altre strutture sottostanti come tendini o capsule articolari.

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4) CLASSIFICAZIONE IN STATO
La lesione può presentarsi in uno o più dei seguenti stati:

  • necrotica;
  • colloquiata;
  • infetta;
  • fibrinosa;
  • fibrino-membranosa;
  • detersa;
  • con tessuto di granulazione.

La lesione può essere:

  • poco essudante;
  • essudante;
  • molto essudante.

La lesione può presentarsi sottominata e/o con tramiti fistolosi.

Leggi anche: Differenza tra essudato e trasudato

5) SCALA DI SESSING

  1. Cute normale ma a rischio.
  2. Cute integra , ma iperpigmentata ed iperemia.
  3. Fondo e bordo dell’ulcera granuleggianti con presenza di modesto essudato.
  4. Tessuto di granulazione presente in limitata quantità, presenza di tessuto necrotico
  5. in zone limitate, essudato in quantità moderate.
  6. Escara necrotica, essudato abbondante e maleodorante, bordi ischemici .
  7. Essudato purulento, intenso odore, tessuto necrotico, sepsi.

Trattamento delle lesioni da decubito: detersione

Per detersione non si deve intendere solo il momento in cui noi provvediamo alla rimozione di un escara o di un piastrone necrotico. Con il termine detersione si indica  la necessità di rimuovere tutte quelle condizioni (necrosi, materiale di colliquazione, indulto fibro-membranoso, fibrina) che da un lato non consentono al tessuto di granulazione di formarsi, e dall’altro lato, favoriscono  una eventuale contaminazione batterica della lesione. Nell’ambito della medicazione questo deve essere considerato il momento preliminare e decisivo  perché è alla base di una corretta strategia terapeutica che  ha come obiettivo la guarigione della piaga. Solo in una piaga  pulita si induce  lo sviluppo di una  tessuto di  granulazione. Pertanto quest’atto  non  può essere by-passato senza incorrere in un clamoroso fallimento. Come si dirà, la detersione è  anche lo strumento fondamentale per controllare le contaminazioni batteriche di alto grado che possono complicare il trattamento della lesione da decubito. Il controllo della carica batterica è importante nell’ambito del trattamento delle lesioni da decubito con medicazioni avanzate. Come si è detto precedentemente, la gestione dell’essudato è l’asse portante di queste medicazioni ed in tutte le condizioni da iperessudazione per piaga infetta, esse sono controindicate perché aumentano la carica batterica. Esaminiamo quali sono le tecniche di detersione a nostra disposizione. Ne individuiamo quattro:

  • detersione chimica;
  • detersione autolitica;
  • detersione meccanica;
  • detersione chirurgica.

Trattamento delle lesioni da decubito: medicazione

La medicazione di una lesione, varia in base alla gravità:

1) LESIONE DA DECUBITO I-II STADIO
In questi tipi di lesioni non è sussiste la necessità di colmare il fondo delle lesione. Pertanto possiamo adoperare nelle lesioni al II stadio film di poliuretano – placca di idrocolloidi sottili oppure un sistema di scarico della pressione fatto con idrocolloidi e schiuma di poliuretano ( sistema Sollievo ). In quelle al I stadio placche di idrocolloidi sottili o più semplicemente garze grasse ( connettivina, fitostimoline ecc).

2) LESIONE DA DECUBITO III-IV STADIO (DETERSA)
In questo caso la lesione va’ coperta con placche a base di idrocolloidi o Piuretano avendo cura di colmare la lesione con idrocolloidi in pasta per consentire il contatto tra il fondo della lesione e la placca che altrimenti non sarebbe possibile ottenere. La cavità viene riempita con IDROCOLLOIDI IN PASTA La pasta non deve superare la metà della cavità. La lesione viene coperta con un IDROCOLLOIDE IN PLACCA

3) LESIONE DA DECUBITO III-IV STADIO IPERESSUDANTE O EMORRAGICA
La lesione va colmata adoperando Schiuma di poliuretano o Alginato in piastra/nastro che viene posizionato all’interno della lesione. E’ possibile adoperare una medicazione secondaria di fissaggio che può essere tradizionale ( garze ) o avanzata (idrocolloidi o schiuma di poliuretano).

Per approfondire: Piaghe e lesioni da decubito: l’importanza della prevenzione delle “ferite difficili”

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Dott. Emilio Alessio Loiacono
Medico Chirurgo
Direttore dello Staff di Medicina OnLine

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