Con “flutter atriale” si intende una “aritmia ectopica sopraventricolare” cioè una:

• aritmia (alterazione del ritmo cardiaco sinusale)
• ectopica (che origina da un sito diverso dal normale pacemaker fisiologico, il nodo del seno atriale)
• sopraventricolare (cioè ad origine atriale)

con contrazione degli atri estremamente rapida: la frequenza atriale in corso di flutter può arrivare anche a superare i 300 impulsi al minuto. Gli impulsi sono irregolari e compaiono all’improvviso, quasi sempre senza alcun sintomo premonitore. Generalmente si instaura un blocco nella conduzione atrioventricolare, per cui la frequenza percepita è normalmente di circa 150 battiti al minuto. A causa del rallentamento della conduzione dell’impulso attraverso il nodo atrioventricolare, non tutte le attività elettriche del flutter si trasmettono dagli atri ai ventricoli. Generalmente il rapporto tra l’attività elettrica degli atri e quella dei ventricoli è 2:1 (cioè due attività atriali ed una ventricolare), talvolta 3:1 o 3:2, molto raramente 1:1 (di solito quando la frequenza del flutter è stata portata, attraverso la somministrazione di farmaci, sotto i 200 battiti al minuto).

Rispetto alla fibrillazione atriale, le modificazioni del ritmo sono meno marcate. Infatti, se durante una fibrillazione atriale la frequenza del battito cardiaco atriale può raggiungere i 400 battiti al minuto, durante un flutter atriale la frequenza del battito cardiaco atriale si innalza solitamente tra i 200 ed i 200 battiti al minuto.

Una frequenza inferiore si traduce in un numero inferiore di impulsi di contrazione. Pertanto, ciò che cambia rispetto ad una fibrillazione atriale è anche il maggior tempo concesso al muscolo del cuore (il miocardio) per “ricaricarsi” e tornare recettivo ad un nuovo stimolo (tempo di refrattarietà). Questo lasso di tempo permette al battito di risultare meno disordinato.
Un’altra importante differenza tra flutter e fibrillazione, riguarda l’impatto che hanno sul ventricolo. Durante queste due forme aritmiche, parte degli impulsi viene bloccata a livello del nodo atrioventricolare, che ferma parte degli impulsi diretti verso il ventricolo. Questo blocco è assai maggiore nel flutter atriale, tanto che la contrazione ventricolare può essere anche ¼ di quella atriale. Il medico, infatti, definisce il flutter con le dizioni di 2:1, 3:1 o 4:1, per indicare che può passare per il blocco atrioventricolare uno stimolo, rispettivamente, ogni 2, ogni 3 o ogni 4. Le conseguenze del blocco atrioventricolare riguardano la gittata cardiaca, che sarà più o meno influenzata in base al numero degli stimoli che raggiungono il ventricolo. Può apparire complicato comprendere questo dettaglio, ma è assai importante dal punto di vista sintomatologico: infatti, maggiore è la frequenza ventricolare, più evidenti sono i sintomi. In altre parole, la frequenza ventricolare può variare notevolmente, da 180 battiti per minuto a meno di 100. Il fatto che la frequenza ventricolare possa rientrare nell’intervallo di normalità, non deve stupire: spesso accade che il flutter passi inosservato proprio per questo motivo.

Tipi di flutter atriale

A seconda della modalità di comparsa, si possono distinguere due tipi di flutter atriale:

• flutter atriale parossistico: il flutter compare bruscamente e repentinamente, in forma isolata. La frequenza del battito è molto alta; le contrazioni atriali superano il blocco atriventricolare con notevole efficacia, di 2:1 e, in alcuni rari casi, anche di 1:1. La frequenza ventricolare, quindi, può raggiungere anche i 120-180 battiti per minuto. La forma parossistica caratterizza le manifestazioni isolate, che si verificano in un individuo sano. Dura qualche ora, al massimo qualche giorno, molto spesso si esaurisce da sola. Ciò esclude l’uso di farmaci o di altri interventi terapici;
• flutter atriale permanente: la sua comparsa è più graduale ed ha frequenza è più bassa rispetto alla forma parossistica. Le contrazioni superano il blocco del nodo atrioventricolare con un’efficienza di 3:1, 4:1 e anche 5:1. Quindi, la frequenza ventricolare è più bassa rispetto alla forma parossistica e può non superare, in alcuni casi, i 100 battiti per minuto. La forma permanente può durare anni e passare inosservata, nonostante sia sinonimo, nella maggior parte dei casi, di un patologia associata. Serve una terapia specifica e una terapia generale: la prima per agire contro la patologia associata; la seconda per agire contro il flutter.

Fisiopatologia

Il meccanismo elettrofisiologico alla base del flutter è un rientro dello stimolo elettrico all’interno dell’atrio (rientro intra-atriale) che può interessare tutto l’atrio o una parte di esso. Il disturbo artitmico si trasmette fino al ventricolo, da ciò ne deriva che è alterata anche la gittata cardiaca e di conseguenza anche la circolazione sanguigna polmonare e sistemica.

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Cause di flutter atriale

Il flutter atriale può svilupparsi in un cuore sano, in forma generalmente isolata, spesso legate a:

• stress,
• ansia,
• alcuni tipi di farmaci,
• abuso di caffè,
• abuso di droghe,
• fumo di sigarette.

Può presentarsi anche in cuori con anomalie degli atri (per es. dilatazione) o alterazioni del sistema di conduzione. Come avviene per la fibrillazione atriale, l’insorgenza può essere dovuta a varie patologie e condizioni, come:

• cardiopatia reumatica;
• cardiopatia valvolare (o valvulopatia);
• infarto del miocardio;
• coronaropatie;
• pericarditi;
• ipertensione;
• ipertiroidismo;
• obesità;
• reflusso gastroesofageo;
• malattie respiratorie;
• squilibri elettrolitici.

Sintomi di flutter atriale

Generalmente il paziente non ha sintomi premonitori. Il flutter compare improvvisamente e la persona avverte irregolarità nel ritmo (nel caso di blocco variabile 2:1 e 3:1) oppure frequenza accelerata. È da notarsi che spesso molti pazienti non avvertono alcuna alterazione del ritmo (flutter atriale asintomatico). Possono riscontrarsi disturbi legati ad ischemia cardiaca (tipo angina pectoris, infarto miocardico acuto..) e/o sintomi di uno scompenso cardiaco. I sintomi più diffusi di flutter atriale sono:

• palpitazione;
• senso di vertigine;
• disorientamento (specie negli anziani);
• malessere generale;
• dispnea;
• sincope;
• dolore toracico;
• mancanza di forze (astenia).

Rischi e complicanze del flutter atriale

Il flutter atriale, seppur meno della fibrillazione atriale è considerato un ritmo emboligeno, ovvero, una condizione che determina rallentamento del flusso ematico, aumento della coagulazione sanguigna ed aumentato rischio di formazione di trombi nell’atrio sinistro che possono spostarsi nel circolo sanguigno e causare ictus cerebrale ed infarto del miocardio. Le altre complicanze della presenza di flutter atriale sono principalmente un blocco A-V 1:1 ed il passaggio a fibrillazione atriale o a fibrillazione ventricolare. Da non sottovalutare infine che, un flutter causa una minore efficienza cardiaca, che si riflette in una diminuzione della gittata cardiaca: ciò fornisce in modo alterato il corretto nutrimento a tutti i tessuti del corpo, a partire dal cuore stesso e dal cervello. Ciò può causare, specie nei soggetti anziani, un mancamento che porta a cadute che possono determinare fratture di femore ed altri traumi potenzialmente gravi.

Diagnosi di flutter atriale

Il sospetto di flutter si instaura anche semplicemente grazie al polso radiale o carotideo del paziente, ma per chiarire l’esatta entità del flutter atriale serve un’accurata visita cardiologica, che si avvale dei risultati di:

• elettrocardiogramma (ECG);
• ecoccolordoppler cardiaco;
• radiografia del torace.

Nell’ECG in particolare, il flutter appare evidente: le onde che si visualizzano sono a dente di sega e si nota la continua attività elettrica (più onde P per ogni complesso QRST), ancora più chiara in II, III o V derivazione. Normalmente la frequenza ventricolare si stabilizza (nei casi blocco A-V fisso) tra i 145-150 (se blocco A-V 2:1) oppure 95-100 (se blocco A-V 3:1), oppure circa 75 (se blocco A-V 4:1).

Uno strumento molto utile per la diagnosi è infine l’elettrocardiogramma dinamico secondo Holter. Si tratta di un normale ECG, con la differenza, assai vantaggiosa, che il monitoraggio si protrae per 24-48 ore, senza impedire al paziente di svolgere le normali attività di vita quotidiana. È utile qualora gli episodi di flutter atriale siano sporadici e non prevedibili: ciò può portare il paziente a fare un normale ECG quando il ritmo non è più in flutter. Con l’Holter invece si riesce ad individuare un qualsiasi episodio di aritmia durante l’intero periodo di monitoraggio.

Cura del flutter atriale

La terapia del flutter va scelta caso per caso in base alla causa che la determina.
Come intervento immediato è utile la cardioversione sincronica con corrente diretta a bassa energia, sempre minori di 50 joule; come terapia farmacologica si usano generalmente farmaci betabloccanti e calcioantagonisti per rallentare l’alta frequenza. In individui con forme isolate e cuore sano, generalmente è sufficiente il controllo dell’ansia, la limitazione del peso corporeo o la diminuzione delle sigarette fumate, per determinare un rischio minore di aritmia.

Cura del flutter atriale permanente ed ablazione transcatetere

Se il flutter atriale è di tipo permanente, molto spesso significa che all’origine del disturbo c’è una cardiopatia o una patologia di altra natura. Risolvere tale condizione, con un approccio terapeutico scelto caso per caso, è il passo fondamentale per aiutare il ripristino del normale ritmo cardiaco. La terapia, invece, mirata a curare il flutter atriale, fa da supporto e mantenimento. Essa è la seguente:

• Somministrazione di farmaci:
  • Digitale.
  • Antiaritmici: derivati della chinidina, dofetilide, ibutilide, flecainide, propafenone e amiodarone.
  • Anticoagulanti. Le forme permanenti possono creare situazione di trombo-embolia. Si usano in presenza di particolari cardiopatie, le valvulopatie mitraliche, che potrebbero generare trombi o emboli.
  • Beta-bloccanti e calcio-antagonisti. Rallentano il ritmo cardiaco, agendo a livello del nodo atrioventricolare. Si somministrano a coloro che sono tolleranti alla digitale.
• Trattamento elettrico:
  • Cardioversione. Non è più indicata, quando il paziente è affetto da una cardiopatia che altera la struttura del cuore, come per esempio le valvulopatie.
  • Ablazione a radiofrequenza transcatetere. Si fa uso di un catetere che, una volta condotto fino al cuore, è in grado di infondere una scarica a radiofrequenza colpendo proprio l’area di miocardio che genera il flutter atriale. La zona colpita viene distrutta e questo dovrebbe riordinare il numero degli impulsi di contrazione da parte del nodo seno atriale. È un tecnica invasiva.

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