Farmaci ipnotici per l’insonnia: quando usarli e quale scegliere

MEDICINA ONLINE FARMACO FARMACIA PHARMACIST PHOTO PIC IMAGE PHOTO PICTURE HI RES COMPRESSE INIEZIONE SUPPOSTA PER OS SANGUE INTRAMUSCOLO CUORE PRESSIONE DIABETE CURA TERAPIA FARMACOLOGICA EFFETTI COLLATERALI CONTROCon farmaci ipnotici (in inglese “hypnotic drugs”) in medicina ci si riferisce ad alcuni farmaci usati per il trattamento dell’insonnia. Storicamente i primi farmaci ipnotici utilizzati sono stati i barbiturici ad emivita intermedio-breve e la glutetimide, abbandonati poi negli anni ’60, all’introduzione sul mercato delle benzodiazepine, per la loro pericolosità e gli importanti effetti collaterali. Le benzodiazepine infatti presentano un elevato indice terapeutico (rapporto fra dose letale/dose efficace) e, se assunte ai giusti dosaggi, una buona azione ipnotica a fronte di moderati effetti collaterali. Recentemente sono stati commercializzati farmaci non benzodiazepinici (imidazopiridine e ciclopirroloni) che sembrano avere lo stesso meccanismo d’azione delle benzodiazepine, ma una maggiore specificità d’effetto sul disturbo del sonno. Il loro effetto ipnotico è ben documentato e le manifestazioni indesiderate sembrano molto ridotte; per quest’ultimo aspetto tuttavia prima di dare giudizi definitivi è opportuno attendere la valutazione di casistiche più numerose di quelle attuali. L’efficacia degli ipnotici è stata ben documentata da numerosi studi clinici e poligrafici, tuttavia questi farmaci possono presentare notevoli differenze di azione legate alle loro caratteristiche farmacologiche. È importante quindi conoscere la farmacocinetica di questi composti per orientare correttamente la scelta.

Farmacocinetica

La durata d’azione di un farmaco è un elemento molto importante e dipende da assorbimento, distribuzione ai tessuti ed eliminazione (vedi immagine in alto nell’articolo). Un rapido assorbimento da parte del tratto gastrointestinale è fonda-
mentale per avere un rapido inizio di azione, necessario per un farmaco usato come ipnotico. Una volta assorbita, la sostanza attiva passa nel sangue e viene distribuita ai tessuti altamente vascolarizzati e in particolare al tessuto nervoso. La distribuzione tissutale determina l’iniziale e brusca caduta nella concentrazione plasmatica; la successiva caduta lenta dipende dall’eliminazione dall’organismo tramite metabolizzazione epatica ed escrezione renale. Per certi farmaci la metabolizzazione del composto originario porta alla formazione di metaboliti attivi, che possiedono essi stessi un’attività farmacologica e influenzano quindi la durata d’azione. L‘emivita plasmatica è il tempo necessario perché il farmaco introdotto dimezzi la propria concentrazione nel plasma e dipende dalla distribuzione e dalla eliminazione. In caso di somministrazioni ripetute l’emivita plasmatica rispecchia grossolanamente la durata d’azione del farmaco e può quindi fornire indicazioni sulle possibilità di effetti residui il giorno successivo. È evidente che se un farmaco ha un’emivita plasmatica superiore alle 24 ore tenderà ad accumularsi progressivamente e lentamente nell’organismo fino al raggiungimento di uno steady state (equilibrio fra quantità di farmaco assunto e quello eliminato). Se invece l’emivita plasmatica è inferiore alle 12 ore, l’ipnotico verrà completamente eliminato prima dell’assunzione successiva e non si verificherà accumulo. Bisogna comunque tenere presente che possono esistere importanti differenze interindividuali nei processi di metabolizzazione di questi farmaci.

È molto importante utilizzare sempre per ogni paziente la dose minima efficace e non superare mai i dosaggi consigliati, infatti con dosi elevate cresce non solo la concentrazione plasmatica ma anche la durata d’azione dell’ipnotico; aumenta inoltre la probabilità di avere effetti indesiderati, problemi alla sospensione e rischio di dipendenza.
Molto spesso per ottenere gli effetti farmacologici desiderati non serve tanto aumentare il d saggio quanto piuttosto scegliere l’ipnotico con le giuste caratteristiche farmacocinetiche per quel paziente.

Quando e come usare gli ipnotici

Il farmaco ipnotico è particolarmente consigliato nelle forme di recente insorgenza, le cosiddette insonnie occasionali e transitorie, in quanto, restituendo un sonno più
simile a quello normale, evita l’instaurarsi, soprattutto nelle personalità predisposte, di quei condizionamenti negativi riguardanti il sonno notturno e la camera da letto che potrebbero portare alla cronicizzazione del problema. In questi casi il farmaco può essere usato da solo o in associazione con altri tipi di terapie e non dovrebbe essere assunto quotidianamente per più di 3 settimane.

Nelle forme croniche, di durata cioè superiore a 3-6 mesi, l’uso del farmaco ipnotico è sconsigliato perché, agendo come sintomatico, non risolve la causa del disturbo. Tuttavia un periodo di trattamento con l’ipnotico, non superiore al mese se il farmaco viene assunto ogni sera e ai 3-4 mesi se si prende in modo intermittente (circa 3 notti su 7),
può essere preso in considerazione purché si associno terapie non farmacologiche o terapie di tipo psichiatrico, neurologico o internistico atte ad agire sul fattore eziologico dell’insonnia. In questi casi l’uso dell’ipnotico trova la sua giustificazione quando viene impiegato per un periodo di tempo adeguato per permettere alla terapia concomitante di esplicare il suo effetto.
Vi sono poi alcune forme di insonnia in cui il fattore scatenante non è eliminabile né con tecniche non farmacologiche né con i farmaci (ad esempio l’insonnia idiopatica o le insonnie associate a disturbi cronici medici e psichiatrici che risultano resistenti alla terapia adeguata). In queste rare e ben selezionate situazioni, per aiutare il paziente, si può considerare l’uso cronico di un ipnotico tenendo però ben presenti alcune regole: il farmaco andrebbe assunto in modo intermittente (non più di 3 notti su 7); l’assunzione continuativa può essere presa in considerazione solo occasionalmente per brevi periodi (da 1 a 3 settimane), in caso di recrudescenze della patologia sottostante; inoltre è
necessario effettuare sempre degli adeguati periodi di sospensione.
Partendo da queste linee guida si può ricorrere alla terapia ipnotica per le seguenti dissonnie: insonnia psicofisiologica e idiopatica (dissonnie intrinseche); insonnia da cause ambientali, da adattamento e da uso/abuso di alcol e farmaci stimolanti (dissonnie estrinseche); la sindrome da «jet-lag» e in alcuni casi selezionati di insonnia da turni di
lavoro (dissonnie da alterato ritmo circadiano). In tutti i casi di insonnie associate a disturbi medici e psichiatrici gli ipnotici possono essere utilizzati temporaneamente, insieme alla terapia adeguata, secondo i criteri esposti in precedenza.

Quale ipnotico scegliere

Il disturbo del sonno notturno può manifestarsi come difficoltà all’addormentamento, risvegli numerosi e protratti durante la notte, risveglio precoce al mattino, oppure con
l’associazione di questi sintomi. Inoltre il paziente insonne può lamentare durante il giorno riduzione dell’attenzione, alterazioni delle performance, sonnolenza ed eventualmente ansia e tensione. Data la varietà dei farmaci a disposizione e le loro differenze chimiche e farmacocinetiche, la scelta razionale di un ipnotico dovrà tener conto del tipo di insonnia e delle caratteristiche individuali del paziente
(attività lavorativa, personalità ecc.).

Differenze tra ipnotici a emivita ultrabreve, breve, intermedia e lunga

Gli ipnotici ad emivita ultrabreve sono particolarmente indicati nelle forme di recente insorgenza, con un disturbo quasi esclusivamente dell’addormentamento e quando sia necessario un buon livello di vigilanza durante il giorno seguente.

Gli stessi criteri valgono per la scelta di farmaci ipnotici ad emivita breve con la differenza che, protraendosi la loro azione per un periodo un po’ più lungo, possono essere utilizzati anche quando è presente una difficoltà a mantenere il sonno o un risveglio precoce al mattino. Farmaci ad emivita ultrabreve o breve possono essere somministrati anche nelle forme croniche, di solito in associazione con altre terapie; non vanno invece mai impiegati nei pazienti con sindrome ansiosa.

Gli ipnotici ad emivita intermedia e lunga sono indicati quando è presente uno stato ansioso ed è richiesto un effetto sedativo che si protragga anche il giorno seguente. È importante tenere in considerazione che con questi farmaci è presente, il giorno seguente, un’ alterazione delle performance e sono possibili, soprattutto negli anziani,
fenomeni di accumulo.

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