Malgrado l’efficacia dell’attuale terapia medica per il trattamento della coronaropatia molti pazienti possono necessitare della rivascolarizzazione chirurgica tramite bypass coronarico (Coronary Artery Bypass Grafting, CABG) che è anche un mezzo efficace per ridurre o eliminare i sintomi di angina pectoris. Vari studi hanno dimostrato che il CABG può migliorare la sopravvivenza in alcuni sottogruppi di pazienti, compresi i pazienti affetti da angina refrattaria alla terapia medica, i pazienti con stenosi superiore al 50% del tronco comune e i pazienti affetti da malattia dei tre vasi coronarici severa associata a disfunzione ventricolare sinistra. Inoltre, i pazienti con malattia dei due vasi coronarici nei quali è presente una stenosi severa (>75%) nell’arteria discendente anteriore prossimale sinistra sembrerebbero beneficiare del CABG anche se la funzionalità del ventricolo sinistro è normale.
Il CABG standard viene eseguito mediante una sternotomia mediana con bypass cardiopolmonare e arresto in cardioplegia. La mortalità operatoria è dell’l% o meno nei pazienti stabili con funzionalità ventricolare sinistra normale; le incidenze dell’infarto miocardico perioperatorio e di ictus variano dall’ l al 4%. Un aumento di eventi avversi è associato all’età avanzata, al sesso, alla bassa statura, al
diabete, all’angina instabile o a recente infarto del miocardio e a funzione ventricolare sinistra gravemente ridotta. La sopravvivenza globale a l0 anni è di circa 1’80%, con angina progressiva o ricorrente nel 50% circa dei pazienti.
Il successo a lungo termine della chirurgia dipende dal tipo di condotta usato durante l’intervento (innesti di vena safena rispetto all’arteria mammaria interna) e dalla progressione della malattia aterosclerotica nei vasi di innesto e in quelli nativi. L’arteria mammaria interna è particolarmente resistente alla malattia aterosclerotica e ha un tasso di pervietà di circa il 90% a l0 anni. In confronto, gli innesti venosi sono soggetti a chiusura sia durante il periodo postoperatorio immediato (di solito in rapporto a fattori tecnici) e dopo mesi o anni dalla chirurgia, per comparsa dell’iperplasia intimale e progressione dell’aterosclerosi. Di conseguenza, solo il 50% degli innesti venosi sono pervi a 7-10 anni dal CABG.
Il fattore predittivo maggiore del successivo sviluppo di malattia aterosclerotica negli innesti di bypass chirurgici è la capacità da parte dei pazienti di tenere sotto controllo i propri fattori di rischio per lo sviluppo della malattia aterosclerotica dopo la chirurgia, in particolare:
- il fumo di sigaretta,
- l’ipertensione arteriosa,
- il diabete,
- l’ipercolesterolemia,
- la sedentarietà,
- l’alimentazione ricca di grassi, cibo spazzatura e fritti,
- l’obesità.
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L’abbassamento aggressivo di livelli di lipoproteine a bassa densità (colesterolo LDL, “colesterolo cattivo”) dopo il CABG, come pure la somministrazione di un’aspirina giornaliera hanno dimostrato di ridurre l’incidenza di occlusione dell’innesto venoso.
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La maggior parte dei casi di angina ricorrente può essere gestita con successo mediante terapia medica. In molti casi, la rivascolarizzazione percutanea di un vaso nativo o dell’innesto assicurerà un sollievo sintomatico ed è la procedura iniziale di scelta in questo quadro clinico.
Nei pazienti con sintomi refrattari non trattabili con rivascolarizzazione percutanea, si può ripetere nuovamente il CABG; tuttavia, in questo caso, la ripetizione del CABG è associata a un aumento della mortalità perioperatoria e a un controllo meno soddisfacente a lungo termine dell’angina.
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Dott. Emilio Alessio Loiacono
Medico Chirurgo
Direttore dello Staff di Medicina OnLine
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