Patologia traumatica del cuore: rottura dell’aorta, sintomi, diagnosi e trattamento

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L’aorta è la più grande e importante arteria del corpo umano; essa emerge dal ventricolo sinistro del cuore e trasporta il sangue ossigenato a tutte le parti del corpo tramite la circolazione sistemica. La rottura dell’aorta è una delle lesioni cardiovascolari più frequenti secondaria a trauma chiuso della cassa toracica ed è un evento drammatico e rapidamente mortale. In oltre il 90% dei casi, la rottura si verifica nell’ aorta toracica discendente immediatamente distale all’ origine dell’ arteria succlavia.

Mortalità

La maggior parte dei soggetti muore immediatamente (entro pochissimi minuti) per emorragia, tuttavia, fino al 20% dei pazienti può sopravvivere alla lesione iniziale se il sangue è confinato entro l’avventizia aortica e nei tessuti circostanti del mediastino (pseudoaneurisma).

Sintomi e i segni

I sintomi e i segni caratteristici alla presentazione comprendono dolore toracico e nella zona interscapolare, aumento della pressione arteriosa e dell’ampiezza del polso alle estremità superiori, diminuzione della pressione e dell’ampiezza del polso alle estremità inferiori e slargamento del mediastino alla radiografia del torace.

Diagnosi

In passato, la metodica standard per porre diagnosi di trauma aortico chiuso era l’aortografia. Essa, tuttavia, è una procedura relativamente invasiva e dispendiosa in termini di tempo, che potrebbe aumentare la morbilità in questo gruppo di malati critici. Sebbene la tomografia computerizzata (TC) convenzionale del torace non abbia un’accuratezza diagnostica pari all’aortografia, l’angiografia alla TC elicoidale a sezioni sottili è attualmente considerata una valida alternativa per la diagnosi di trauma chiuso dell’aorta. La TC elicoidale è uno strumento diagnostico ideale per la lesione aortica grazie alla sua economicità rispetto all’aortografia, alla sua disponibilità quasi universale nei servizi di emergenza e al fatto che non dipende da un operatore. Inoltre, nella maggioranza dei centri traumatologici, la TC fa già parte integrante della diagnosi e della gestione dei traumi chiusi severi e i pazienti vengono di norma sottoposti nello stesso tempo anche alla TC di altre zone del corpo per valutare potenziali lesioni.
L’accuratezza diagnostica complessiva della TC elicoidale nel quadro del trauma chiuso dell’aorta è superiore al 99%, con valori predittivi negativi e positivi che sono pari o superiori ai medesimi valori dell’aortografia. I pazienti senza una prova diretta alla TC di trauma chiuso dell’aorta non necessitano di ulteriori esami. L’aortografia deve essere riservata per i risultati non definiti alla TC elicoidale. Questa strategia aiuta a ridurre in maniera significativa la morbilità e i costi di aortogrammi non necessari per trauma chiuso dell’aorta.

Lesione di altri organi

La forza derivante dalla rapida decelerazione necessaria a strappare l’aorta conduce spesso a lesioni di altri organi. Possono quindi essere presenti lesioni associate in oltre il 90% dei pazienti con transezione dell’aorta, e per il 24% di questi pazienti si impone un intervento chirurgico maggiore prima della correzione dell’aorta. L’estremamente alta percentuale di decessi associata a rottura dell’aorta toracica in seguito a trauma chiuso ha portato in passato i chirurghi a riparare la rottura il prima possibile. Tuttavia, questa forma di gestione è risultata in percentuali alte di decesso e di complicanze, spesso a causa di concomitanti lesioni in altri organi. I pazienti con rottura traumatica dell’aorta si dividono in due categorie principali:

  1. il 5% circa di essi è emodinamicamente instabile o peggiora entro 6 ore dall’ospedalizzazione.
    Tali pazienti richiedono una correzione chirurgica d’urgenza perché la mortalità senza intervento supera il 90%;
  2. il rimanente 95% dei pazienti è emodinamicamente stabile al momento della presentazione, dando il tempo per esami di accertamento e la stadiazione di qualsiasi intervento. La mortalità di questo gruppo arriva al massimo al 25% ed è di rado la conseguenza di rottura libera se la pressione arteriosa viene tenuta sotto controllo.

Trattamento

Negli ultimi dieci anni, la filosofia della gestione della rottura traumatica dell’aorta in questo sotto gruppo di pazienti è cambiata, sottolineando il ruolo del controllo della pressione arteriosa e della valutazione di una correzione d’urgenza contro i rischi dell’intervento. Studi prospettici recenti hanno dimostrato il valore della terapia iniziale con anti-ipertensivi per permettere una correzione differita del trauma chiuso dell’aorta nei pazienti affetti da lesioni concomitanti ad altri organi. In un numero notevole di casi, le lesioni associate o concomitanti rendono proibitivi i rischi di una correzione chirurgica immediata.
Le indicazioni attuali per prendere in considerazione la correzione dell’aorta differita comprendono trauma al sistema nervoso centrale, ferite contaminate, insufficienza respiratoria da contusione polmonare o da altre cause, ustioni superficiali, trauma chiuso al cuore, strappi di organi solidi che
non subiranno un intervento ed ematoma retroperitoneale, come pure pazienti di età uguale o superiore ai 50 anni e soggetti con patologie concomitanti. I pazienti con lesioni neurologiche, polmonari o cardiache significative mostrano esiti migliori se prima della toracotomia si può migliorare la condizione patologica confondente.

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Dott. Emilio Alessio Loiacono
Medico Chirurgo
Direttore dello Staff di Medicina OnLine

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