La dipendenza dal sesso (denominata anche “dipendenza sessuale” o “ipersessualità”, in inglese “sex addiction“, da cui l’acronimo “SA“), comprende un insieme di condizioni psicopatologiche accomunate da comportamenti sessuali intrusivi ed eccessivi da cui il soggetto dipende. La dipendenza sessuale appartiene al grande gruppo delle “dipendenze comportamentali“, cioè un insieme di comportamenti patologici tra cui il disturbo da gioco d’azzardo, la cleptomania, lo shopping compulsivo, la dipendenza dal lavoro e la dipendenza patologica dal cibo. Esattamente come un tossicodipendente dipende dall’assunzione di una sostanza (ad esempio alcol, nicotina, cocaina o eroina), il dipendente comportamentale dipende da un comportamento (come rubare nel caso della cleptomania o giocare nel caso del disturbo da gioco d’azzardo) e prova una sensazione di ansia crescente se non può mettere in atto il comportamento, ansia che può essere placata solo dall’attuazione del comportamento stesso. Tale comportamento, tuttavia, a causa del fenomeno della “tolleranza”, aumenta progressivamente di intensità e tende a diventare sempre più intrusivo nella vita del soggetto, al punto da arrivare ad interferire con la sua vita sociale, professionale e/o relazionale e – nei casi più gravi – costringendolo a mettere in pratica azioni illegali che possono avere anche importanti implicazioni legali.

Nella dipendenza dal sesso, il comportamento da cui si dipende è quello sessuale. Con “comportamento sessuale” si intende qualsiasi pratica che ha come fine la ricerca del piacere sessuale, come

• l’avere fantasie sessuali,
• l’avere rapporti sessuali,
• il voyeurismo,
• il frotteurismo,
• le pratiche di tipo sadomasochistico,
• la collezione di materiale a carattere pornografico e/o pedopornografico,
• l’uso di sex toys e sex doll,
• l’esibizionismo,
• la masturbazione,
• la promiscuità sessuale,
• l’uso di chat erotiche,
• le pratiche feticiste,
• la zoofilia,
• la necrofilia,
• la frequentazione di strip club,
• il sesso a pagamento,
• la molestia sessuale,
• la pedofilia,
• qualsiasi altro comportamento che abbia come fine la ricerca del piacere di tipo sessuale.

Tali comportamenti non sono tutti necessariamente considerati patologici; per essere inquadrati come dipendenza sessuale, devono inoltre avere determinate caratteristiche: devono essere presenti in modo intrusivo (cioè devono arrivare ad interferire con la vita sociale, professionale, relazionale e/o legale del soggetto) da almeno 6 mesi e non devono essere meglio spiegati dall’uso di sostanze, da malattie psichiatriche (ad esempio disturbi di personalità o episodi maniacali nel disturbo bipolare) o da altre condizioni mediche come il sonnambulismo sessuale (sleep sex). All’interno della dipendenza dal sesso rientra anche la dipendenza da masturbazione (“masturbazione compulsiva”) e la dipendenza da pornografia online.

DIAGNOSI SA-CORRELATE NELL’ICD E NEL DSM

Sebbene vengano pubblicati testi di psicologia sui comportamenti sessuali eccessivi da circa due secoli, nei manuali di medicina si è giunti dopo molto tempo alla definizione di queste patologie. I tentativi per definire i criteri diagnostici hanno dovuto affrontare comprensibili difficoltà a causa della mancanza di dati scientifici. Ad esempio, l’International Classification of Diseases (ICD-10,World Health Organization – Organizzazione Mondiale della Sanità – 2007) riportava un’entità nosografica denominata “impulso sessuale eccessivo“, facendo una distinzione tra “ninfomania” per le donne e “satiriasi” per gli uomini. Comunque, secondo Vroege et al. (1998), gli esperti del gruppo di studio dell’ ICD-l0 non erano giunti al consenso circa i criteri diagnostici per questa condizione, in quanto – diversamente che per altre disfunzioni sessuali – mancavano criteri espliciti per le ricerche sull’impulso sessuale eccessivo. Vroege e colleghi ritenevano che nei futuri sistemi classificativi diagnostici, i disturbi sessuali dovessero essere distinti in base alle fasi del ciclo sessuale. Essi affermavano che l’impulso sessuale eccessivo è in gran parte un disturbo del desiderio, anziché un disturbo dell’ eccitazione
o dell’orgasmo, e che l’attuale classificazione ICD manca di presupposti scientifici sufficienti.
Nel DSM-III-R dell’ American Psychiatric Association (American Psychiatric Association, 1987), la denominazione dipendenza sessuale è stata collocata nella categoria diagnostica del “Disturbo sessuale non altrimenti specificato“. Tale denominazione è stata rimossa dalla quarta edizione del manuale pubblicata nel 1997 (il DSM-IV), essenzialmente per la mancanza di studi obiettivi e di consenso sul fatto che i comportamenti sessuali potessero configurarsi come una vera e propria dipendenza patologica comportamentale (Kafka, 2010). La dipendenza da sesso nella quinta e più recente versione del DSM (il DSM-5, uscita nel 2013), era stata proposta per l’inserimento, ma alla fine esclusa per mancanza di dati. L’ICD-11 (entrata ufficialmente in vigore dal primo gennaio 2022) include la dipendenza da sesso nel capitolo 6 (Mental, behavioural or neurodevelopmental disorders, cioè “Disordini mentali, comportamentali o del neurosviluppo“), sezione “Impulse control disorders” (Disordini da controllo degli impulsi), alla voce 6C72 (Compulsive sexual behaviour disorder, cioè “Disordine da comportamento sessuale compulsivo”). Nella stessa sottosezione sono presenti anche altre dipendenze comportamentali come: piromania, cleptomania, disturbo da gioco d’azzardo e dipendenza da videogiochi.

Sexual Addiction Screening Test (SAST) di Carnes

Il Dr. Patrick Carnes, uno psicologo che scrive su riviste divulgative, ha identificato nel 1991 le dieci manifestazioni cliniche presentate più frequentemente dai soggetti con SA:

1. comportamento compulsivo (94%),
2. perdita del controllo (93%),
3. sforzi per smettere (88%),
4. perdita di tempo (94%),
5. fissazione (77%),
6. incapacità di assolvere ai propri doveri (87%),
7. persistenza nonostante le conseguenze (85%),
8. peggioramento progressivo (74%),
9. rinunce sociali, lavorative e ricreative (87%),
10. astinenza (98%).

Carnes ha messo a punto il Sexual Addiction Screening Test (da cui l’acronimo SAST). Utilizzando come valore di soglia (cut-off) un punteggio di 13, il 96,5% dei soggetti intervistati è stato classificato correttamente come affetto da dipendenza da sesso, rispetto al colloquio clinico, mentre solo il 3,5%
dei soggetti con punteggio uguale o superiore a 13 non rientrava nella diagnosi (Carnes, 1991). Sulla base di una casistica selezionata con criteri di convenienza, comprendente soggetti con dipendenza da sesso (772 maschi e 177 femmine) e 141 soggetti di controllo, Carnes ha identificato alcuni sottotipi comportamentali significativamente più frequenti nei soggetti con la dipendenza che nei controlli. I sottotipi comportamentali identificati da Carnes erano:

• fantasie sessuali (18%),
• voyeurismo (18%),
• esibizionismo (15%),
• atteggiamenti seducenti (21%),
• invadenza sessuale (ad esempio violazione dei limiti; 17%),
• sesso anonimo (18%),
• sesso in cambio di favori (12%),
• sesso a pagamento (15%),
• reciproca sofferenza (16%),
• sopraffazione sessuale (13%).

Secondo Carnes, i maschi con dipendenza da sesso hanno significativamente più probabilità rispetto alle femmine di adottare comportamenti quali voyeurismo, esibizionismo, invadenza sessuale, sesso anonimo, sesso a pagamento e sopraffazione sessuale. Le femmine con dipendenza da sesso, invece, adottano più frequentemente dei maschi comportamenti quali fantasie sessuali, atteggiamenti seducenti, sesso in cambio di favori, reciproca sofferenza, e al pari dei maschi comportamenti quali esibizionismo e invadenza sessuale (Carnes, Nonemaker e Skilling, 1991).
In psichiatria, sono stati compiuti notevoli sforzi per giungere a definire la diagnosi di disturbi SA-correlati adottabile sia nella pratica clinica che nell’ambito della ricerca. Di seguito elenchiamo alcune tabelle con i criteri per la diagnosi di sex addiction, sviluppati da diversi ricercatori.

Criteri di Goodman 1998

Ariel Goodman, uno psichiatra, ha proposto (1998) dei criteri per SA sulla base dei criteri diagnostici principali per i disturbi da abuso di sostanze, come tolleranza, astinenza e interferenza con le attività sociali e lavorative (si veda la seguente tabella).

Comportamento sessuale di tipo disadattativo, che determina disfunzioni clinicamente significative o
stress, evidenziato da tre (o più) delle seguenti condizioni, presenti continuamente e contemporaneamente in un periodo di almeno dodici mesi.

1. Tolleranza, definita da entrambe le seguenti situazioni:
   1. necessità che il comportamento sessuale aumenti o sia più intenso per ottenere gli effetti desiderati.
   2. Forte riduzione degli effetti continuando ad assumere il comportamento sessuale con lo stesso livello di intensità.
2. Astinenza, definita da entrambe le seguenti situazioni:
   1. tipica sindrome da astinenza fisica e psichica con sintomi fisici e/o psicologici che variano in seguito alla sospensione del comportamento sessuale.
   2. Lo stesso comportamento sessuale (o un altro a esso strettamente correlato) viene adottato per ottenere sollievo o evitare i sintomi dell’astinenza.
3.  Il comportamento sessuale è spesso assunto per un periodo più lungo, con entità sempre maggiore, o a livello più intenso di quanto preventivato.
4. Presenza di desiderio persistente o di inutili tentativi di smettere o controllare il comportamento sessuale.
5. Viene trascorso molto tempo nei preparativi per attuare il comportamento sessuale, per realizzarlo e per riprendersi dai suoi effetti.
6. Rinuncia a importanti attività sociali, lavorative o ricreative, o riduzione di queste, a causa del comportamento sessuale.
7. Il comportamento sessuale persiste pur nella consapevolezza di problemi fisici e/o psicologici persistenti o ricorrenti, verosimilmente indotti o accentuati dal comportamento stesso.

Criteri di Kafka 2010

Kafka (2010), scrivendo a nome del Sexual and Gender Identity DisorderWorking Group,
ha proposto la diagnosi di disturbo da ipersessualità (si veda la seguente tabella).

A) Per almeno sei mesi consecutivi, fantasie sessuali ricorrenti e intense, pulsioni sessuali
o comportamenti sessuali associati a quattro o più dei seguenti criteri:

1. Molto tempo trascorso nel fantasticare e assecondare le pulsioni sessuali e nel programmare e attuare il comportamento sessuale.
2. Ricorrenza delle fantasie, delle pulsioni e del comportamento, in risposta a uno stato disforico (ad es. ansia, depressione, noia o irritabilità).
3. Ricorrenza delle fantasie sessuali, delle pulsioni e del comportamento, in seguito ad eventi stressanti nella vita di tutti i giorni.
4. Tentativi ripetuti, ma inutili, di controllare o ridurre significativamente queste fantasie, pulsioni e comportamenti.
5. Assunzione ripetuta del comportamento sessuale senza riflettere sui rischi fisici o emotivi per sé e per altri.

B) Presenza di disagio personale clinicamente significativo o di disfunzioni sociali, lavorative
o in altri ambiti importanti associate a frequenza e intensità delle fantasie, delle pulsioni
e del comportamento.

C) Le fantasie, le pulsioni e il comportamento non sono riconducibili agli effetti fisiologici
diretti di sostanze esogene (ad es. droghe da abuso o farmaci) o a episodi maniacali.

D) Il soggetto ha almeno diciotto anni.

• Specificare se: masturbazione, pornografia, comportamento sessuale con adulti consenzienti,
  sesso virtuale, sesso telefonico, strip club.
• Specificare se in remissione: assenza di stress, disfunzione o comportamento ricorrente e in un contesto non controllato, e durata della remissione in mesi in un contesto controllato.

La diagnosi non richiedeva dipendenza, tolleranza e astinenza. I criteri proposti da Kafka comprendevano altri aspetti fondamentali delle dipendenze patologiche come inutili tentativi di smettere e comportamento più intenso del previsto, oltre a gravi conseguenze sociali e lavorative.

Criteri di Carnes 1991 – 2005 e altre classificazioni

Carnes (1983,1991,1994,2005) ha proposto dieci criteri diagnostici per la dipendenza da sesso, adattando a sua volta i principi delle dipendenze da sostanze al comportamento sessuale (si veda la seguente tabella).

A) Un minimo di tre criteri soddisfatti nell’arco di dodici mesi:

1. Incapacità ricorrente di resistere alla tentazione di adottare un comportamento sessuale specifico.
2. Il comportamento è spesso assunto con intensità maggiore e più a lungo di quanto previsto.
3. Desiderio persistente o inutili tentativi di smettere, ridurre o controllare il comportamento.
4. Eccessiva quantità di tempo trascorso per creare le occasioni per il sesso, attuarlo e riprendersi successivamente a esso.
5. Fissazioni su questo comportamento e sui preparativi per metterlo in atto.
6. Il comportamento è spesso assunto quando si dovrebbe attendere a impegni di lavoro, di studio, domestici o sociali.
7. Protrarsi del comportamento pur nella consapevolezza di conseguenze persistenti o ricorrenti, sociali, finanziarie, psicologiche o fisiche, determinate o accentuate dal comportamento stesso.
8. Necessità di aumentare il comportamento per intensità, frequenza e numero degli episodi e per rischi connessi, al fine di ottenere gli effetti desiderati o diminuzione degli effetti, mantenendo il comportamento agli stessi livelli di intensità, frequenza, numero degli episodi e dei rischi connessi.
9. Rinuncia o limitazione di attività sociali, lavorative o ricreative a causa del comportamento.
10. Stress, ansia, irrequietezza o irritabilità quando non è possibile adottare il comportamento.

B) Conseguenze personali e sociali significative (come perdita del partner o del lavoro o
implicazioni legali).

Carnes ha accumulato dati relativi a più di 1.600 casi (1991); ha approntato diversi strumenti di auto-valutazione per lo screening come il Sexual Addiction Screening Test (SAST) in 25 voci e ha sviluppato un breve test di screening (Carnes et al., 2011) simile al CAGE, uno strumento per la valutazione della dipendenza da alcol in quattro voci utilizzato per verificare se il soggetto ha o non ha sperimentato problemi con il tentativo di smettere (Cutting down), con qualcuno che lo infastidisce sul problema del bere (Annoying him), con un senso di colpa (Guilty) perché beve, e con il bisogno di bere al mattino per “riprendersi” (Eye-opener) dopo l’astensione notturna o in seguito ai postumi di una sbornia (Ewing, 1984).

Il Sexual Addiction Screening Test (SAST) è composto da 25 domande, a cui rispondere si o no:

1. Hai subito abusi sessuali durante l’infanzia o l’adolescenza?
2. Acquisti o utilizzi con regolarità materiale pornografico?
3. Hai mai continuato delle relazioni sentimentali anche dopo che erano diventate violente da un punto di vista psicologico o fisico?
4. Ti trovi spesso assorbito in pensieri e fantasie sessuali?
5. Pensi che il suo comportamento sessuale non sia normale?
6. Il tuo partner (o altre persone significative) si preoccupa o si lamenta a volte per la tua condotta sessuale?
7. Hai difficoltà a trattenerti quando sai che un comportamento sessuale è inopportuno?
8. Ti capita a volte di stare male per il tuo comportamento sessuale?
9. Il tuo comportamento sessuale ha mai creato problemi a te o alla tua famiglia?
10. Hai mai cercato aiuto (da uno psicologo, da un medico, da un amico, ecc.) perché il tuo comportamento sessuale non ti piaceva?
11. Hai mai temuto che le persone potessero scoprire le tue attività sessuali?
12. Hai mai ferito qualcuno con i tuoi comportamenti sessuali?
13. Hai mai compiuto atti sessuali in cambio di regali o denaro?
14. Alterni spesso periodi di astinenza a periodi di intensa attività sessuale?
15. Hai tentato di interrompere un tipo specifico di attività sessuale senza riuscirci?
16. Nascondi alcune dei tuoi comportamenti sessuali agli altri?
17. Ti capita di avere più relazioni sentimentali allo stesso tempo?
18. Ti sei mai sentito svilito o degradato a causa dei tuoi comportamenti sessuali?
19. Le fantasie sessuali ti servono come via di fuga per i problemi della vita quotidiana?
20. Dopo aver compiuto attività sessuale ti senti depresso?
21. Hai regolarmente abitudini sadomasochiste?
22. La tua vita sessuale ha interferito seriamente con la tua vita familiare?
23. Hai mai tentato di sedurre minorenni?
24. Ti senti schiavo dei tuoi desideri e delle tue fantasie sessuali?
25. Senti che il tuo desiderio sessuale è più forte di te?

Rispondere “si” ad almeno 13 domande, potrebbe indicare dipendenza sessuale.

Per descrivere i comportamenti SA-correlati, sono state coniate definizioni come comportamento sessuale compulsivo e disturbo sessuale impulsivo e, per la ricerca, sono state utilizzate scale di misura come la Sexual Compulsivity Scale. Coleman, Raymond e McBean (2003) hanno affermato che i disturbi sessuali compulsivi sono caratterizzati da pulsioni sessuali, comportamenti e pensieri ricorrenti e intensi. I sintomi sono causa di stress intenso in molti ambiti delle normali attività e non sono meglio interpretabili come conseguenza di un’altra malattia psichica o organica.

Mick e Hollander (2006) hanno suggerito la definizione di comportamento sessuale impulsivo-compulsivo per i pazienti che presentano una componente impulsiva nella fase iniziale e una componente compulsiva con il persistere della disfunzione comportamentale.

Tra il 2010 e il 2011, sono state prese in considerazione due diagnosi SA-correlate dai Gruppi di Lavoro dell’American Psychiatric Association per il Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali, Quinta Edizione (DSM-5). Il Disturbo da Ipersessualità è stato studiato dal Sexual and Gender Identity Disorder Working Group, mentre il Disturbo da Dipendenza da Internet è stato valutato dall’ Addiction and Related Disorders Working Group. Alla fine, nessuna delle diagnosi è stata inclusa nel DSM-5. L’ICD-11, entrato in vigore dal primo gennaio 2022, ha invece incluso la dipendenza da sesso nel capitolo 6 (Mental, behavioural or neurodevelopmental disorders, cioè “Disordini mentali, comportamentali o del neurosviluppo“), sezione “Impulse control disorders” (Disordini da controllo degli impulsi), alla voce 6C72 (Compulsive sexual behaviour disorder, cioè “Disordine da comportamento sessuale compulsivo”).

Sexual Addiction Screening Test – Riveduto (SAST-R)

Nel 2010, Carnes ha riveduto il Sexual Addiction Screening Test (SAST) per valutare casistiche di maschi omosessuali e femmine eterosessuali e considerare aspetti fondamentali delle dipendenze quali:

1. fissazione per il sesso,
2. perdita del controllo nonostante i problemi conseguenti,
3. problemi nelle relazioni in seguito al comportamento sessuale,
4. disturbi come ansia e depressione correlati ai comportamenti sessuali.

Il test è stato utilizzato per valutare molte casistiche come pazienti in psicoterapia, studenti universitari e veterani, e ha dimostrato, in quattro studi, un’affidabilità accettabile con valori di alfa compresi tra 0,85 e 0,95 (Hook, Hook, Davis,Worthington e Penberthy, 2010). Il Sexual Addiction Screening Test – Riveduto (SAST-R) comprende 20 quesiti principali ed una sottoscala a 25 voci, e si è dimostrato affidabile con un cut-off di 6 (Carnes, Green e Carnes, 2010).
Il SAST ed il SAST-R hanno dimostrato buona coerenza intrinseca e buona affidabilità e sono stati utilizzati in corte di giustizia, da centri terapeutici e per programmi formativi.
A causa della sua estensione (45 voci), il SAST-R non è considerato idoneo in contesti particolari come i pronto soccorso.

PATHOS

Per venire incontro alle esigenze di immediatezza nei contesti dei pronto soccorso, è stato messo a punto un altro questionario, il PATHOS, utile per l’identificazione di soggetti con problemi di dipendenza da sesso. Simile al CAGE (Ewing, 1984), questo questionario anamnestico di screening a sei voci (tratti dal SAST-R) si è dimostrato possedere un livello di coerenza intrinseca da eccellente ad accettabile (0,94-0,77) e, utilizzando un cut-off di 3, ha dimostrato sensibilità e specificità ragguardevoli. I quesiti del questionario PATHOS, sono i seguenti:

1. Si scopre spesso a pensare ad argomenti attinenti il sesso? (Preoccupied/Preoccupazione).
2. Tiene nascosti agli altri alcuni suoi comportamenti sessuali? (Ashamed/Vergogna).
3. Ha mai richiesto un trattamento per qualche comportamento sessuale che la disturba? (Treatment/Trattamento).
4. Qualcuno è rimasto offeso moralmente a causa dei suoi comportamenti sessuali? (Hurt/
   Offesa).
5. Si sente in balia dei suoi desideri sessuali? (Out of control/Perdita del controllo).
6. Quando fa sesso, poi si sente depresso? (Sad/Tristezza).

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• Astinenza da cocaina: i principali sintomi del craving
• Meccanismo d’azione della cocaina: il reuptake della dopamina
• Cocaina: trattamenti psicoterapici per contrastare la dipendenza
• Ho davvero bisogno di uno psicologo o di uno psicoterapeuta?
• Differente approccio di psicologo, psicoterapeuta e psichiatra
• Differenze tra neurologo e psichiatra
• Differenza tra psicologo e psicoterapeuta
• Differenze tra le varie scuole di psicoterapia: quale la più efficace?
• Scuola psicoanalitica (psicodinamica): l’efficacia della psicoanalisi
• Psicoterapia adleriana (o individualpsicologica)
• Psicoterapia cognitivo-comportamentale: lo schema comportamentale diventa sintomo
• Psicoterapia sistemico-relazionale: la famiglia converge sul paziente
• Psicoterapia psicosintetica: l’allontanamento dal Sé transpersonale
• Psicoterapia ericksoniana: l’ipnoterapia
• Psicoterapia funzionale: le alterazioni dei meccanismi psicofisiologici

Dott. Emilio Alessio Loiacono
Medico Chirurgo
Direttore dello Staff di Medicina OnLine

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