Disturbo da interazione di più dipendenze: cause, caratteristiche, diagnosi e terapie

Uomo disperato a causa delle dipendenze da sostanza e da comportamentoLe “dipendenze comportamentali” (anche dette “dipendenze patologiche comportamentali” o “dipendenze da comportamento” odipendenze senza sostanza” o “disturbi compulsivo-impulsivi“; in inglese “behavioral addiction” o “non-substance addictions” o “process addiction” o “non-substance-related addiction“) sono un insieme di comportamenti patologici caratterizzati dalla compulsione ad attuare un comportamento premiante (cioè che nel soggetto determina una “ricompensa naturale” che porta a piacere o annullamento dell’ansia) non connesso a sostanze (legali come farmaci o illegali come le droghe), nonostante le conseguenze negative psicologiche, fisiche, sociali, affettive, professionali, economiche e/o legali della persona. Con “compulsione” si indica una spinta incontrollabile che costringe chi ne è affetto a compiere determinate azioni, con il fine di placare – anche se solo temporaneamente –  l’ansia. Nelle dipendenze comportamentali le compulsioni ricorrono in maniera insistente e progressivamente egodistonica dominando la vita psichica dell’individuo e rendendolo schiavo di quel dato comportamento. Le dipendenze comportamentali includono il disturbo da gioco d’azzardo, la cleptomania, la dipendenza dal sesso, lo shopping compulsivo, la dipendenza dal lavoro, la dipendenza dai videogiochi, la dipendenza patologica dal cibo e molti altri comportamenti.

Disturbo da interazione di più dipendenze

Chi soffre di una dipendenza comportamentale – a causa del medesimo circuito di ricompensa che ha il neurotrasmettitore dopamina come attore principale – spesso soffre contemporaneamente di un’altra o più altre dipendenze, che possono essere dipendenze da sostanza legale (ad esempio farmaci o alcolici) o illegale (ad esempio cocaina od eroina) e/o altre dipendenze comportamentali: in questo caso si parla di “disturbo da interazione di più dipendenze” (in inglese Addiction Interaction Disorder da cui l’acronimo AID) o “dipendenza multipla”. Pur potendo per estensione includere dipendenze comportamentali e dipendenze non comportamentali, l’espressione “disturbo da interazione di più dipendenze” di solito indica il fatto che più dipendenze comportamentali coesistono come componenti di un’unica patologia, senza includere le dipendenze non comportamentali: si dovrebbe quindi più correttamente parlare di “disturbo da interazione di più dipendenze comportamentali“. In questo articolo ci riferiamo comunque al disturbo come possibile interazione sia tra dipendenze comportamentali, che tra dipendenze non comportamentali.

Riporto ora alcuni esempi di disturbo da interazione di più dipendenze. Ad esempio un giocatore d’azzardo patologico – specie se grave – può soffrire anche di alcolismo e dipendere da nicotina e cocaina, oppure una donna dipendente dallo shopping può soffrire contemporaneamente di dipendenza da cibo o dipendenza dall’amore.

Un comune disturbo da interazione di più dipendenze è l’associazione di abuso di cocaina, abuso di alcol e dipendenza da comportamenti sessuali. Un comunissimo disturbo da interazione di più dipendenze, rilevato tra i miei pazienti, è la dipendenza dalla masturbazione (masturbazione compulsiva) in associazione alle psico-tecnopatologie come ad esempio la dipendenza da internet, da videogiochi, da smartphone e da serie tv.

Le diverse dipendenze comportamentali che fanno parte di un disturbo da interazione di più dipendenze, interagiscono rafforzandosi una con l’altra, diventando ciascuna parte delle altre. Dal momento che ogni dipendenza va a potenziare le altre vicendevolmente, si può notare come le varie dipendenze coesistenti rappresentano un insieme che nel complesso risulta maggiore della somma delle singole componenti e porta a risultati spesso imprevedibili e catastrofici, esattamente come avviene quando un tossicodipendente assume contemporaneamente più droghe diverse con risultati di difficile previsione e frequentemente letali.

Il disturbo da interazione di più dipendenze rende il soggetto più a rischio di ricadute. Nei pazienti guariti da una data dipendenza comportamentale o da sostanza legale o illegale, avere una ricaduta in un’altra dipendenza comportamentale può fare “da traino” alla prima dipendenza. Ad esempio, prendiamo un mio caso clinico: avevo in cura un giocatore d’azzardo patologico che soffriva anche di alcolismo ed era tabagista. Con enorme fatica da parte mia e da parte sua, era riuscito per quasi due anni a non giocare alle slot machines, a non fumare sigarette e a non bere alcolici. Un giorno la situazione degenerò improvvisamente: passò un pomeriggio a giocare e perse molti soldi nelle scommesse, il che lo rese ansioso e lo spinse a fumare e bere, ricadendo nel circolo vizioso delle tre dipendenze che si potenziavano a vicenda creando lo scheletro del disturbo da interazione di più dipendenze, molto più difficile da spezzare rispetto ad una sola dipendenza comportamentale.

Cause e fattori di rischio del disturbo da interazione di più dipendenze

Il disturbo da interazione di più dipendenze è la “somma” di più dipendenze comportamentali. Attualmente le cause esatte dell’instaurarsi delle dipendenze comportamentali non sono state ancora del tutto chiarite, tuttavia si ipotizza una genesi multifattoriale dove componenti ereditarie, organiche ed ambientali agiscono in sinergia.

Cause e fattori di rischio psicologici e ambientali

Alcuni fattori di rischio psicologici ed ambientali, che aumentano la probabilità di soffrire di una dipendenza comportamentale, sono:

  • traumi di vario genere (ad esempio lutti, licenziamenti, delusioni amorose);
  • abusi fisici, emotivi e/o sessuali subiti soprattutto in tenera età (stupro, bullismo, violenza domestica…);
  • attaccamento caratterizzato da scarso accudimento (genitori poco presenti);
  • affettività ridotta;
  • educazione rigida;
  • ansia cronica;
  • senso di solitudine;
  • stress psico-fisico prolungato;
  • difficoltà nell’instaurare rapporti affettivi e/o sessuali con l’altro sesso.

Cause e fattori di rischio psichiatrici

Alcune malattie psichiatriche, che aumentano la probabilità di soffrire di una dipendenza comportamentale, sono:

  • depressione;
  • disturbo dell’attenzione e dell’iperattività (ADHD);
  • dipendenza da sostanze legali (farmaci, alcol…);
  • dipendenza da sostanze illegali (eroina, cocaina…);
  • altre dipendenze comportamentali (da shopping, dal lavoro, dal gioco d’azzardo…).

Cause e fattori di rischio organici

Alcuni fattori di rischio di tipo organico, che aumentano la probabilità di soffrire di una dipendenza comportamentale, sono:

  • Modificazioni delle vie neurali. Le dipendenze comportamentali sono comportamenti appresi che, col tempo, potrebbero causare delle modificazioni nei circuiti neurali, e in particolar modo nei centri del cervello legati al rinforzo e alla ricompensa. Come avviene per altri tipi di dipendenza, queste alterazioni creano la necessità di una stimolazione più intensa, per ottenere la stessa soddisfazione o sollievo iniziale.
  • Ormoni. Ad esempio livelli elevati di testosterone o estrogeni possono aumentare il desiderio sessuale e determinare una predisposizione a mettere in atto comportamenti impulsivi sessuali.
  • Alterazioni di neurotrasmettitori come serotonina, dopamina e norepinefrina possono essere correlati ad un comportamento sessuale compulsivo.
  • Vari problemi medici, specie neurologici, come l’epilessia o la demenza, possono danneggiare le aree del cervello che controllano il comportamento umano “normale” e quindi favorire una dipendenza comportamentale. La sindrome frontale può determinare comportamenti di dipendenza e – in alcuni casi – essere causata da una dipendenza.

Cause e fattori di rischio farmacologici

Alcuni farmaci possono causare o favorire una dipendenza comportamentale. Il trattamento farmacologico del Parkinson (con farmaci agonisti della dopamina) può ad esempio provocare un comportamento sessuale compulsivo.

Cause e fattori di rischio genetici

Alcuni fattori di rischio di tipo genetico, che aumentano la probabilità di soffrire di una dipendenza comportamentale, sono:

  • Famigliarità: avere genitori che soffrono di dipendenze da sostanza e/o comportamentali tende ad aumentare le possibilità di soffrire di una dipendenza.
  • Predisposizione genetica alla disregolazione emotiva, all’impulsività o alla ricerca di sensazioni forti, unita alla predisposizione ad altre caratteristiche comunemente associate alle dipendenze, come ansia o depressione.
  • Un fattore di trascrizione genico noto come ΔFosB è stato recentemente identificato come fattore comune nelle dipendenze comportamentali e quelle da sostanze.

Diagnosi

Il medico deve valutare la presenza o meno della dipendenza dai vari comportamenti. I comportamenti che possono dar origine a dipendenza, infatti, non sono sempre e comunque considerati patologici. Ad esempio rubare un oggetto non indica necessariamente cleptomania, come il masturbarsi non indica necessariamente dipendenza sessuale, come lo scommettere non è necessariamente sintomo di dipendenza dal gioco d’azzardo. Per essere inquadrati come dipendenze, i comportamenti devono infatti avere determinate caratteristiche, che generalmente sono le seguenti:

  • il comportamento deve essere presente in modo intrusivo (cioè deve arrivare ad interferire con la vita sociale, professionale, relazionale e/o legale del soggetto);
  • il comportamento deve essere presente da lungo tempo (ad esempio da almeno 6 mesi);
  • il comportamento non deve essere meglio spiegato dall’uso di sostanze, da malattie psichiatriche (ad esempio disturbi di personalità o episodi maniacali nel disturbo bipolare) o da altre condizioni mediche.

In base al tipo specifico di dipendenza comportamentale, tali criteri possono essere diversi.

I sei criteri di Griffiths

Mark D. Griffiths (uno psicologo inglese specializzato nel campo delle dipendenze comportamentali) nel 2005 ha definito un dipendenza comportamentale sulla base della presenza di sei criteri:

  • preminenza: il comportamento tende ad assumere la maggiore rilevanza nella vita della persona, a discapito di altri pensieri, sentimenti e azioni;
  • tono dell’umore: il comportamento di dipendenza influenza il tono dell’umore;
  • tolleranza: è necessario intensificare progressivamente il comportamento per indurre effetti di sufficiente intensità;
  • astinenza: compaiono stati d’animo o conseguenze fisiche spiacevoli in conseguenza alla mancata messa in atto del comportamento;
  • conflitto: nascono di conflitti interpersonali derivanti dalla dipendenza instauratasi o incompatibilità con altri compiti o attività personali;
  • recidiva: il soggetto ricade spesso nel disturbo dopo fasi di sospensione.

Rischi e conseguenze

Nel disturbo da interazione di più dipendenze, le varie dipendenze possono diventare talmente prioritarie che tutto il resto può venire sacrificato, inclusi la salute (fisica e mentale), i rapporti affettivi, i soldi, le amicizie, il lavoro e – nei casi più gravi – la fedina penale.

Conseguenze professionali

Un dipendente “multiplo” può essere licenziato o perdere occasioni di carriera, ad esempio perché il proprio comportamento sessuale eccessivo e la propria dipendenza dal gioco d’azzardo hanno interferito con le sue mansioni professionali. Ad esempio può:

  • arrivare tardi a lavoro;
  • assentarsi in bagno a lungo per masturbarsi;
  • molestare una collega;
  • essere “beccato” mentre visiona materiale pornografico durante gli orari di lavoro;
  • essere poco lucido perché magari la sera prima ha avuto ripetuti rapporti sessuali fino all’alba;
  • svolgere male il proprio lavoro perché la sua mente è sempre rivolta al sesso.

Il rischio di conseguenze professionali aumenta maggiormente se il dipendente multiplo ha, tra le proprie dipendenze, anche quella sessuale ed ha a che fare, per lavoro, direttamente con le persone tramite un contatto diretto (ad esempio medici, fisioterapisti, infermieri e massaggiatori). In questo caso il soggetto rischia di tenere comportamenti non consoni al proprio ruolo e sfruttare la propria posizione per compiere atti che possono sfociare nella violenza sessuale.

Conseguenze sullo studio

Le dipendenze multiple mal si sposano con l’impegno costante con lo studio. L’intrusione di pensieri e fantasie inopportune e non volute possono impedire ad esempio ad uno studente di liceo di concentrarsi durante l’esecuzione di un compito in classe. L’attuazione di comportamenti da cui si dipende, può impedire ad uno studente universitario di prepararsi per un esame.

Conseguenze economiche

Una dipendenza multipla può avere pesanti ripercussioni a livello economico. Per portare avanti in modo compulsivo le proprie dipendenze, il soggetto può spendere parecchio denaro ad esempio per:

  • acquistare sostanze illegale;
  • acquistare alcolici;
  • avere rapporti sessuali con prostitute;
  • acquistare materiale sessuale (pornografia, sex toys, sex doll…);
  • giocare d’azzardo;
  • pagarsi gli avvocati per difendersi da accuse di reati penali commessi per portare avanti la propria dipendenza;
  • risarcire le vittime in seguito di un reato sessuale;
  • per il divorzio ed il mantenimento dei figli, qualora le dipendenze abbiano deteriorato irrimediabilmente il proprio matrimonio.

Per non parlare anche delle perdite economiche in ambito lavorativo se il dipendente multiplo viene licenziato o se perde una occasione di far carriera a causa delle proprie dipendenzw.

Conseguenze fisiche

Il dipendente multiplo ha un rischio maggiore di sviluppare alcune patologie e condizioni, diverse in base alle dipendenze specifiche di cui soffre, tra cui:

  • eiaculazione precoce o ritardata;
  • obesità;
  • cirrosi epatica;
  • diabete;
  • ipertensione arteriosa;
  • depressione;
  • esaurimento nervoso;
  • insonnia cronica;
  • scarsa vigilanza diurna (che potenzialmente causa a sua volta incidenti sul lavoro e stradali).

Conseguenze sulla coppia

Il dipendente multiplo tende spesso a privilegiare le proprie dipendenze rispetto al rapporto di coppia. Può ad esempio evitare i rapporti ed “allontanarsi” dalla coppia, rifugiandosi nel mondo dove le proprie dipendenze sono l’unica cosa importante. Le conseguenze sulla coppia sono ovviamente devastanti e sono distruttive ancor di più se la compagna o compagno scopre la dipendenza del soggetto e magari quest’ultima implica anche il compiere atti illegali (ad esempio rubare, drogarsi, andare con prostitute, visionare pedopornografia…): possono seguire anche separazioni, divorzi, denunce penali e perdita della responsabilità genitoriale (un tempo chiamata “patria potestà”).

Conseguenze psicologiche

Le dipendenze comportamentali multiple hanno un profondo impatto sull’equilibrio mentale della persona: il dipendente intuisce che non ha pieno controllo della sua vita e che – da un momento all’altro – rischia di compiere atti che possono essere perfino illegali senza riuscire razionalmente a fermarsi in tempo. Il dipendente sente che deve compiere gli atti da cui dipende, ma prova sentimenti contrastanti relativamente ad essi: il piacere si mescola infatti spesso al fastidio. Al termine dell’atto il dipendente può provare sentimenti di ansia, inadeguatezza, colpa, vergogna, depressione e aggressività. Nei casi più gravi il dipendente multiplo può vivere isolato dal mondo o come un hikikomori e sviluppare pensieri suicidi.

Trattamento del disturbo da interazione di più dipendenze

Il trattamento del disturbo da interazione di più dipendenze può essere difficile, poiché le dipendenze multiple devono essere identificate e valutate sia come problemi individuali che come pezzi di un quadro più ampio. E’ anche importante ricordare che le persone con disturbo da interazione di più dipendenze possono soffrire non solo di varie dipendenze comportamentali e non comportamentali contemporaneamente, ma spesso hanno altri disturbi concomitanti, tra cui patologie psichiatriche come la depressione, il disturbo post-traumatico da stress ed il disturbo ossessivo compulsivo: ciò complica la terapia. Visto che è spesso difficile intervenire contemporaneamente su tutte le dipendenze, il medico dovrà inizialmente determinare quale dipendenza e/o disturbo da uso di sostanze è il più grave o pericoloso per la vita per trattarla tempestivamente, tralasciando gli altri disturbi. Ad esempio il soggetto dipendente da anfetamine, da gioco d’azzardo e da internet, dovrebbe prima essere trattato per la sua dipendenza da anfetamine. Una volta che il paziente è passato attraverso la disintossicazione e si sta astenendo dall’uso di droghe, allora si potrà affrontare la dipendenza dal gioco d’azzardo e quella da internet. Le opzioni di trattamento più efficaci includono la psicoterapia, i farmaci o una combinazione di entrambe. Altre forme di terapia che possono essere associate a psicoterapia e farmaci, sono:

La psicoterapia cognitivo comportamentale (in inglese Cognitive Behavioral Therapy da cui l’acronimo CBT) è la forma più comune di terapia non farmacologica utilizzata nel trattamento delle dipendenze comportamentali. La CBT si concentra sull’identificazione di modelli che innescano comportamenti compulsivi e sull’apportare cambiamenti nello stile di vita per promuovere comportamenti più sani. Attualmente, non ci sono farmaci approvati per il trattamento delle dipendenze comportamentali in generale, ma alcuni farmaci usati per il trattamento delle tossicodipendenze possono anche essere utili con specifiche dipendenze comportamentali. Ogni dipendenza comportamentale ha farmaci e schemi farmacologici che possono essere diversi; le terapie farmacologiche candidate alla cura del disturbi comportamentali, sono:

  • gli antagonisti degli oppioidi;
  • i farmaci glutammatergici;
  • gli antidepressivi;
  • il litio;
  • gli antiepilettici;
  • gli antipsicotici atipici.

Finora, la classe farmacologica più studiata, relativamente alla cura delle dipendenze comportamentali, è quella degli antagonisti degli oppioidi. Gli antagonisti degli oppioidi, come il naltrexone (approvato dalla FDA nel trattamento della dipendenza da alcol e nella dipendenza da oppiacei) e il nalmefenebloccano i recettori mu (μ) oppioidi e modulano la trasmissione dopaminergica nelle vie mesocorticolimbiche, migliorando spesso la situazione.

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Dott. Emilio Alessio Loiacono
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