In verde gli spazi intercostali. In azzurro il focolaio di Erb, nel 3° spazio intercostale sinistro

L’esame obiettivo cardiovascolare rappresenta uno step importante a livello intensivistico, in quanto molte delle malattie che richiedono un ricovero in ICU in maniera primaria o secondaria coinvolgono il sistema cardiovascolare stesso. Si comprende come la conoscenza della valutazione fisica dell’apparato cardio-vascolare giochi un ruolo importante nella fisiologia e, soprattutto, nella fisiopatologia. In questo capitolo non si vuole esaurire il vasto campo della clinica cardiovascolare, ma si vuole fornire uno strumento per analizzare in maniera sistematica il paziente per quello che riguarda la stabilità clinica e dell’apparato vascolare arterioso e venoso.

ISPEZIONE:

Durante l’esame obiettivo cardiologico l’esaminatore si pone alla destra del paziente, mentre questi può trovarsi supino, sdraiato sul fianco sinistro, o seduto (sulla sponda destra del letto o con la testata rialzata); generalmente in ICU il paziente è posizionato supino con uno stretto margine di mobilizzazione. La valutazione generale si effettua col il paziente supino, mentre il fianco sinistro è riservato per meglio valutare l’itto puntale o la presenza di un soffio valvolare mitralico; in posizione seduta si valutano meglio le caratteristiche di un soffio aortico.

• Respiro: la presenza di tachipnea è uno dei segni più sensibili per indicare una patologia cardio-respiratoria; del respiro si deve valutare la frequenza, la ritmicità e la profondità degli atti respiratori (si valutano in maniera inconscia per il paziente, altrimenti la tendenza è quella ad iperventilare). Si valuta inoltre la presenza di ortopnea e/o di dispnea.
• Cute: in ambito emodinamico la cute rappresenta uno degli organi più visibilmente valutazione colorito, turgore giugulare e polsi pressori; si veda il capitolo sullo shock (capitoli 6) per maggiori dettagli sull’utilità dell’analisi della cute in tal senso.
• Bozza precordiale: protrusione dalla gabbia toracica dell’intera area precordiale; indica una cardiopatia congenita/primi anni di vita, quando il torace è ancora deformabile.

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• Semeiotica del cuore: l’esame obiettivo cardiaco completo

PALPAZIONE:

La palpazione cardiaca in ambito clinico routinario appare poco utile e viene pertanto poco eseguita; solitamente si effettua usando la mano con 2 dita a piatto (di solito l’indice ed il medio) sulla normale sede dell’itto puntale, mentre il palmo della mano si localizza sulla linea parasternale sinistra. Tramite analisi della palpazione vengono valutate la sede/dimensioni dell’itto puntale. Fino a qualche decina d’anni fa si poteva studiare tramite l’apicocardiogramma (APG), che valutava la deflessione positiva/negativa delle diverse onde, ottenute dalla trasmissione dell’itto puntale sulla parete toracica. L’itto della punta: è definito come la trasmissione della contrazione del setto interventricolare  attraverso la parete toracica; generalmente ha dimensioni simili ad una moneta e si posiziona anteriormente all’apice cardiaco; tramite le sue modificazioni spaziali ed il diverso timing di insorgenza si possono ottenere informazioni sulle camere cardiache.

Timing dell’itto:

• Sistole: in casi di normalità la pulsazione normale vede un movimento di breve durata diretto verso l’esterno della cute all’inizio della sistole, con un ritorno alla posizione base alla fine della sistole stessa. In caso di pulsazione ipercinetica si ha un itto di maggiore ampiezza e generalmente dovuto a situazioni cardiocircolatorie iperdinamiche (come le sindromi ipercinetiche); può esserci una pulsazione protratta con un itto sollevante, di durata protratta, che indica sempre una patologia cardiaca (come un’ipertrofia ventricolare sinistra o un aneurisma ventricolare) oppure una pulsazione rientrante definita come un rientro notevole dell’itto puntale, che si rileva alla fine della sistole; in questo caso si pone una diagnosi differenziale fra forme di pericardite costrittiva/aderenze pleuro-pericardiche (con rientro ampio) ed un sovraccarico ventricolare (con rientro circoscritto).
• Presistole: un itto della punta pre-sistolico è dovuto al battito atriale, che solitamente rappresenta l’equivalente tattile del IV tono in situazioni in cui l’aumento della pressione telediastolica ventricolare è elevata. Tipicamente sono situazioni con ipertrofia ventricolare, cardiopatia ischemica, aneurisma ventricolare, ipertensione arteriosae/o stenosi aortica valvolare/sottovalvolare.
• Protodiastole: tipicamente dovuto ad un riempimento del ventricolo eccessivo, è l’equivalente tattile del III tono, in situazioni di patologia ventricolare severa come in caso di insufficienza mitralica, difetti interventricolari/interatrialie/o insufficienza cardiaca congestizia.

Sede dell’itto:

• Itto normale: si localizza al V spazio intercostale, 1 cm medialmente alla linea emiclaveare sinistra, la cui origine deriva da una torsione in direzione anteriore e verso destra della regione apicale (di pertinenza del ventricolo sinistro), che si verifica all’inizio della sistole (per disposizione spiraliforme delle fibre miocardiche).
• Ipertrofia ventricolare sinsitra: se questa è notevole, il setto ruota sul proprio asse maggiore in senso antiorario (per cui le camere sinistre divengono più anteriori); in caso di ipertrofia concentrica, l’itto cardiaco diventa più evidente, più esteso della norma, mentre in caso di ipertrofia eccentrica l’itto cardiaco si sposta a sinistra ed inferiormente.
• Ipertrofia ventricolare destra: il setto ruota sull’asse maggiore in senso orario (le camere destre divengono più anteriori), con un impulso parasternale sinistro/epigastrico generato dalla parete anteriore del ventricolo destro, che viene palpato meglio dall’eminenza Tenar della mano (posta a livello parasternale sinistro).

PERCUSSIONE:

In ambito cardio-vascolare la tecnica percussoria non viene utilizzata dato che non aggiunge ulteriori informazioni cliniche a quelle che si ottengono con un buon esame obiettivo, risulta inoltre imprecisa e di dubbia utilità diagnostica.

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AUSCULTAZIONE:

In ambito cardiovascolare l’auscultazione si focalizza sulla percezione dei moti turbolenti del sangue e del suo vibrare contro le valvole cardiache e/o le pareti arteriose tali da essere percepiti con il fonendoscopio (a diverse frequenze). I foci d’auscultazione sono i punti di massima intensità in cui possono essere uditi i suoni provenienti da una particolare valvola; il focus mitralico si percepisce all’itto della punta, il focus tricuspidalico al V spazio intercostale sinistro sulla linea parasternale sinistra, il focus aortico a livello del II spazio intercostale destro sulla linea emiclaveare destra ed il focus polmonare a livello del II spazio intercostale sinistro sulla linea emiclaveare sinistra. Si aggiunge inoltre l’Area di Erb, posta a livello del III spazio intercostale sinistro sulla linea emiclaveare sinistra (subito sotto il focus polmonare), dove si possono meglio percepire alcune patologie aortiche. Le aree di auscultazione sono i diversi distretti periferici che per primi sono raggiunti dai diversi toni cardiaci; ogni rumore può estendersi nelle aree di propria competenza (soprattutto i rumori mitralici riescono a diffondere ampiamente), per cui solo per effetto di sottrazione si può dedurre che un soffio in area ascellare è di competenza mitralico ed un soffio a livello del collo è di competenza esclusiva della valvola aortica.

IL PRIMO TONO:
Il primo tono cardiaco rappresenta la trasformazione di energia acustica del sangue sulla valvola mitrale/tricuspide (secondo alcuni Autori è dato dall’assieme delle due valvole, secondo altri Autori no) che determina l’inizio della sistole; è strutturato da tre componenti: una prima componente a bassa frequenza, cui segue una componente principale ad alta frequenza ed ampiezza elevata per finire con un’ultima componente a bassa frequenza. La struttura del primo tono si definisce trifasica.

• I fase: rappresenta i primi movimenti della parete ventricolare, che si pone in tensione rapidamente intorno al volume incompressibile d’eiezione;
• II fase: rappresenta l’incremento pressorio dovuto alla contrazione ventricolare, con associata vibrazione delle valvole atrio-ventricolari che generano le frequenze alte ed intense (rappresenta difatti la componente principale del I tono);
• III fase: rappresenta l’aumento di pressione che sfocia nei grossi vasi, con oscillazione delle loro radici;

La intensità del primo tono è legata ed è dipendente dall’inotropismo (ΔP/Δt) in maniera direttamente correlata, dalla rigidità delle cuspidi valvolari (in caso di stenosi mitralica si può generare uno schiocco di chiusura) e dalla posizione valvolare, difatti una maggiore intensità indica la presenza in telediastole di lembi valvolari distanti (come durante la tachicardia) ed una minore intensità indica la presenza in telediastole di lembi valvolari più vicini (come in bradicardia). Bisogna difatti ricordarsi che il movimento valvolare mitraglio/tricuspidalico è di apertura massima durante la prima fase della diastole, per poi lentamente avvicinarsi nella fase tardiva; tale fase tardiva si riduce fino a scomparire in caso di tachicardia. Da qua la comprensione di quanto detto poc’anzi sull’intensità del primo correlato alla frequenza cardiaca.

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IL SECONDO TONO:
Il secondo tono rappresenta la trasformazione dell’energia acustica del sangue sulla valvola aortica (o polmonare), determinante l’inizio della diastole; il second tono presenta un’altezza più acuta rispetto al primo tono, molto più intensa nei foci auscultatori superiori. Il tono è dovuto alla chiusura delle valvole semilunari generato dalle correnti retrograde per calo pressorio nel ventricolo durante la fase di rilasciamento, con conseguente vibrazione delle pareti vascolari. L’intensità del tono dipende dai valori pressori contenuti nei diversi segmenti valvolari; pertanto, di solito la componente aortica è molto più intensa.

• Sdoppiamento fisiologico: è normale che durante l’inspirazione la distanza fra A₂ e P₂ è  di circa 0,04 sec, mentre in espirazione A₂ ritorna sincrono con P₂. Tale fenomeno appare legato alla presenza di un maggiore ritorno venoso di sangue durante la fase di inspirio nelle camere destre (vedi il Capitolo 2.7.2), richiedendo pertanto un maggiore tempo di svuotamento ventricolare. Lo sdoppiamento fisiologico può essere accentuato in maniera costante (soprattutto in caso di stenosi polmonare) oppure può essere modificabile col respiro, ma risultare sempre più accentuato (come nel caso di blocco di branca destra).
• Sdoppiamento fisso: si definisce sdoppiamento fisso quando si ha una distanza di tono che rimane costante fra A₂e P₂ (generalmente di circa 0,03-0,08 sec); questo meccanismo è legato alla presenza di uno shunt sinistro-destro, con comparsa durante l’espirio di un maggior riempimento delle camere destre (come nel caso della pervietà del dotto Botallo, di un difetto inter-atriale, ecc…). Pertanto durante la fase inspiratoria si ha il meccanismo “classico” dello sdoppiamento fisiologico e durante la fase espiratoria, l’abbassamento di pressione nelle camere destre (per riduzione del ritorno venoso) porta allo shunt con conseguente aumento di flusso locale e persistenza dello sdoppiamento che, appunto, rimane fisso all’auscultazione.
• Sdoppiamento paradosso: si definisce tale uno sdoppiamento dove durante l’inspirazione A₂ diviene sincrono con P₂, mentre in espirazione la distanza fra P₂ e A₂ si allunga fino ad essere di circa 0,04 sec. E’ un fenomeno legato alla ritardata chiusura della valvola aortica come nel caso di stenosi valvolare aortica, ipertensione arteriosa accentuata, scompenso ventricolare sinistro, ecc).

IL TERZO TONO:
Il terzo tono viene definito come un tono protodiastolico a bassa frequenza, udibile nelle camere ventricolari (soprattutto sul margine toracico sinistro) come un rumore sordo, che si manifesta circa 0,12-0,15sec dopo il secondo tono (generalmente, quindi, è ben udibile), la cui presenza porta alla comparsa di un galoppo protodiastolico (di origine ventricolare). La formazione del terzo tono si pensa sia legato ad una differenza pressoria atrio-ventricolare con due possibili origini:

• Origine valvolare: si ha uno scatto delle corde tendinee per eccesso di pressione nell’apertura della valvola atrio-ventricolare; questo scatto improvviso (legato a strutture estremamente rigide oppure viceversa molto lasse) genererebbe il suono.
• Origine Muscolare: si hanno delle vibrazioni nella muscolatura ventricolare sinistra per un riempimento rapido ed improvviso (come nelle disfunzione diastoliche o in caso di severe disfunzioni sistoliche).

La presenza di un terzo tono può essere parafisiologica nei giovani dopo uno sforzo fisico, mentre negli adulti indica quasi sempre un sovraccarico ventricolare di origine diastolica con insufficienza ventricolare.

IL QUARTO TONO:

Quello che viene chiamato quarto tono è un tono telediastolico (o anche presistolico), udibile come un suono sordo a bassa frequenza, che si genera circa 0,06-0,10 sec dopo l’onda P nell’ECG, poco prima del primo tono; la sua presenza porta alla comparsa di un galoppo presistolico (di origine atriale). L’origine del quarto tono si pensa sia prodotto dagli atri per una eccessiva compressione del sangue, soprattutto durante la sistole atriale con aumento della attività contrattile dell’atrio stesso (vedi il Capitolo 2.7.4). Le cause principali sono l’ipertensione arteriosa, la stenosi valvolare aortica severa (con gradienti massimi superiori a 70 mmHg), la cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva, l’ischemia miocardica, l’insufficienza mitralica.

ALTRI RUMORI:

Opening Snap: è lo schiocco d’apertura della valvola mitrale, che spesso è più frequente del relativo soffio; è un suono ad alta frequenza che compare dopo 0,07-0,12 sec dal secondo tono, ben udibile sulla regione parasternale sinistra all’inserzione della IV costa omolaterale, con una intensità indipendente dalla fase inspiratoria. Si pensa sia legato ad una improvvisa tensione delle cuspidi mitraliche (come uno spiegamento delle vele in una barca) per una importante differenza pressoria fra l’atrio ed il ventricolo. L’intensità ed il ritardo del suono dipendono da alterazioni anatomiche valvolari (come le calcificazioni) e dall’entità del gradiente pressorio trans-valvolare.Lo schiocco d’apertura scompare quando i lembi divengono troppo rigidi e non più flessibili e/o se è presente un’insufficienza mitralica.

Da:

–stenosi mitralica (condizione più frequente);

–rigurgito mitralico;

–pervità del dotto di Botallo;

–difetto ventricolare settale;

–mixoma atriale;

–protesi valvolari;

–parafisiologico (dopo sforzi fisici per una ipercinesia del flusso).

Click protosistolico: è un click da eiezione, equivalente dell’apertura delle valvole semilunari aortiche e/o polmonari (in caso di stenosi valvolare) oppure dalla radice aortica (nei pazienti senza patologia valvolare); è un suono legato alla terza fase della componente del primo tono, per vibrazione della radice dei grossi vasi. Generalmente è dovuto a stenosi valvolare aortica, stati ipercinetici (per eiezione accelerata dal ventricolo sinistro), aortosclerosi (soprattutto nei pazienti anziani) e/o cardiovasculopatia ipertensiva (per la presenza i una radiceaortica  tortuosa e sclerotica, non compliante associata ad una eiezione accelerata da parte del ventricolo sinistro).

Click meso-telesistolico: è un click che si presenta in fase meso-telesistolica (molto più tardivo rispetto ai click protosistolici), spesso confuso per uno sdoppiamento del II tono. Generalmente è dovuto a diverse situazioni quali discinesia/contrazione miocardia asincrona, disfunzione dei muscoli papillari, prolasso mitralico (da degenerazione mixomatosa con protrusione cuspidi nell’atrio).

Sfregamento pericardico: il rumore da sfregamento pericardico è solitamente trifasico (formato da una componente sistolica, protodiastolica e presistolica), più raramente è bifasico o monofasico. Presenta la caratteristica di accentuarsi con l’inspirio per abbassamento diaframmatico, con avvicinamento fra il pericardio parietale ed il pericardio viscerale anteriore. Generalmente ha un timbro aspro e stridente, che a volte viene percepito come vibrazione, a carattere transitorio e che scompare per eccessivo versamento pericardico.

Suono da Pacemaker: viene considerato un “extra-suono” prodotto dal ritmatore elettrico, dovuto alla diffusione della corrente elettrica nei nervi intercostali vicini, con produzione di contrazioni della muscolatura intercostale. Tende a diminuire d’intensità in inspirio. Di solito è un rumore ben distinguibile dai toni cardiaci.

Ritmi di galoppo: vengono definite come tali le sequenze a tre tempi in cui è presente un tono aggiunto di origine sistolica/diastolica (che sono rispettivamente il III o il IV tono), che generalmente si presentano con rapida frequenza. Sono suoni deboli ed a bassa frequenza (valutabili pertanto con la campana del fonendoscopio) udibili con un paziente posizionato in decubito supino, mentre appare più debole se il paziente si siede o si posiziona in ortostasi.

Galoppo sistolico: è rumore aggiunto sistolico (che può essere sia protosistolico che mesosistolico che telesistolico), dove il suono aggiunto viene chiamato click-sistolico. Può variare molto in intensità, soprattutto in base alla posizione del paziente ed agli atti del respiro; si ode meglio nell’area apico-sternale.

Galoppo diastolico: è un rumore aggiunto diastolico di differente origine; può essere di origine atriale(presistolico) dove il tono aggiunto è il IV tono, di origine ventricolare (protodiastolico) dove il tono aggiunto è il III tono oppure di sommazione (solitamente mesodiastolico) dove il tono aggiunto è dovuto alla fusione del III con il IV tono, condizione ulteriormente favorita dall’accorciamento della diastole per tachicardia; in quei rari casi dove non si ha la fusione completa dei due toni aggiunti e si ha un “ritmo quadruplo” (di locomotiva).

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SOFFI CARDIACI:

Le turbolenze del sangue sono alla base della spiegazione fisica dei soffi, definiti come percezione del moto turbolento sanguigno; in base al rapporto (raggio x velocità x densità)/viscosità si ottiene il numero di Reynold; a densità e viscosità costanti (tranne in patologie onco-ematologiche), il raggio della struttura e la velocità del sangue possono portare ad un aumento del numero di Reynold, pertanto alla comparsa di moto turbolento. Si può quindi dire che l’alta velocità, le stenosi locali, le ectasie vascolari e l’insieme di stenosi/ectasia comportano un aumentato moto turbolento di sangue, pertanto un aumentato soffio.

• Sede: appare fondamentale descrivere l’area di partenza del soffio (Mitralico, Tricuspidalico, Aortico, Polmonare) e la sua irradiazione (verso l’ascella, verso il collo, ecc…).
• Timing: il timing di un soffio è una delle caratteristiche base per poter classificare un soffio e si basa difatti sulla fase del ciclo cardiaco in cui si presentano (sistolico/diastolico/continuo). Oltre a questo, si possono stratificare in base alla sotto-fase del ciclo cardiaco in cui si manifestano: “proto” quando si tratta di una fase iniziale, “meso” quando si tratta di una fase intermedia, “tele” quando si tratta di una fase tardiva e “pan” quando si tratta di tutta la fase.
• Intensità: classicamente l’intensità dei soffi si categorizza in una scala da 0 a 6, dove il soffio di 1/6 appare molto lieve, pianissimo, generalmente è apprezzabile non immediatamente, ma solo con adeguata concentrazione e silenzio, il soffio di intensità 2/6 appare lieve (piano), ma subito apprezzabile all’auscultazione. I soffi di intensità 3/6 sono definiti come moderatamente lievi, di media intensità e ben udibili, mentre i soffi di intensità 4/6sono definiti come intensi (forti) con un fremito che appare apprezzabile quando si appoggia in maniera completa il fonendoscopio. I soffi di intensità 5/6 sono intensi (fortissimi) con un fremito apprezzabile anche con un fonendoscopio parzialmente distaccato ed i soffi di intensità 6/6 sono molto intensi con un fremito apprezzabile anche con il fonendoscopio totalmente staccato.
• Forma: i soffi possono essere definiti anche in base al loro andamento temporale, classicamente stratificati in forme in crescendo o in decrescendo, oppure a diamante (quando hanno una fase in crescendo ed una in decrescendo).
• Frequenza: i soffi vengono classificati in base alla frequenza sonora cui sono percepiti in forme a bassa frequenza(attorno agli 80 Hz), a media frequenza (attorno ai 80-150 Hz) ed il forme ad alta frequenza (oltre i 150 Hz).
• Qualità: la qualità di un soffio è una caratteristica peculiare che dipende dalla tipologia di valvola coinvolta e dalla tipologia di danno che si genera, perché questi due aspetti determinano la intensità e la tipologia di moto turbolento. Si può avere un soffio rude (con qualità aspra), sibilante, pigolante, dolce (a carattere più musicale), oppure con altre caratteristiche peculiari (a grido di gabbiano, ecc…).

Soffi sistolici:

Da eiezione: il soffio si presenta in sistole (prima o dopo l’apertura delle valvole semilunari), con una forma “a diamante”, generata dalla differenza pressoria trans-valvolare (fra ventricolo ed arteria). La gravità della valvulopatia correla con il ritardo del picco d’intensità del soffio: più tarda è l’intensità, maggiore è l’ostruzione. Tipicamente da stenosi valvolare aortica: (sia in sede valvolare che sottovalvolare), da cardiomiopatia ipertrofica (si pone in diagnosi differenziale con la stenosi valvolare, ma solitamente non ha il secondo tono perché coperto dal soffio che inizia prima dell’apertura della valvola stessa), da condizioni di flusso elevato (maggiore é la gittata sistolica, maggiore è il “soffio da flusso”) ed in caso di ectasia post-valvolare.

Da rigurgito: in questi casi il soffio si presenta in sistole, durante la contrazione isovolumetrica (per questo comprende il I tono) e l’intensità/durata sono parallele al gradiente pressorio attraverso l’orifizio in cui origina. Tipicamente è dovuta a del flusso retrogrado di sangue dai ventricoli all’atrio tramite l’ostio AV che risulta incontinente e/o per la presenza di un difetto interventricolare; la forma pan-sistolica è legata alla differenza pressoria pressoché costante, la qualità generalmente è “soffiante”, data l’elevata pressione e l’orifizio ristretto. L’intensità del soffiocorrela con la gravità della valvulopatia. Tipicamente da insufficienza mitralica, difetto interventricolare, iinsufficienza tricuspidalica.

Soffi diastolici:

Da eiezione: il soffio si presenta al termine della diastole, telediastolico (a volte meso/telediastolico), spesso con un rinforzo pre-sistolico dovuto alla componente della sistole atriale. E’ dovuto ad una stenosi degli osti valvolari(più frequentemente valvolare mitralico) anche per fusione parziale dei due lembi e/o delle corde tendinee. La forma del soffio è legata alla differenza pressoria trans-valvolare, con un’accentuazione pre-sistolica dovuta ad un aumento della pressione intra-atriale.

Da rigurgito: il soffio si presenta all’inizio della diastole, in decrescendo, di durata variabile; tipicamente è dovuto ad insufficienza aortica o insufficienza polmonare con un gradiente pressorio transvalvolare che si genera per incontinenza delle valvole semilunari. La gravità correla con la durata del soffio.

Soffi continui:

I soffi continui sono soffi che persistono attraverso la sistole e la diastole senza interruzione, tipicamente per presenza di shunt fra vasi; il soffio si pone in diagnosi differenziale con le valvulopatie. Forme tipiche di soffio continuo sono la pervietà del dotto di Botallo (condizione più frequente nella popolazione), la presenza di shunt nella finestra aorto-polmonare, la presenza di difetti inter-atriali alti con insufficienza valvolare aortica, rottura di un aneurisma di un seno di Valsalva in sede atriale o nel ventricolo destro, la presenza di un soffio tiroideo (in caso di ipertiroidismo), il riscontro di un ronzio venoso (flusso venoso accelerato) e/o per la presenza di anomalie morfologiche periferiche o di anastomosi chirurgiche.

SOFFI NON PATOLOGICI:

Non sempre il riscontro di un soffio è indice di patologia; ci sono molte situazioni dove il riscontro di un soffio è semplicemente indice di un aumento del moto turbolento del sangue, senza che questo indichi volontariamente una valvulopatia. Tali soffi (definiti “non patologici”) si classificano ulteriormente in soffi innocenti, soffi fisiologici e soffi relativi.

1) Soffi innocenti:

I soffi innocenti sono dei soffi innocui, non associati ad alterazioni strutturali o funzionali a livello cardiaco; in età infantile circa il 50% dei pazienti presenta un soffio innocente che può persistere per anni per poi scomparire improvvisamente.

Soffi apicosternali: sono soffi la cui intensità massima si percepisce nella regione apicosternale;

• Soffio telesistolico: meglio percepito all’apice, può iniziare dopo un click sistolico e/o un galoppo sistolico; bisogna escludere che sia dovuto ad una disfunzione dei muscoli papillari e/o prolasso mitralico; in tal caso, non è di alcun impatto clinico e/o prognostico.
• Soffio sistolico apicale-musicale: è un soffio che viene meglio percepito all’apice cardiaco o al margine sternale inferiore sinistro (raramente anche lungo l’area polmonare); al fonocardiogramma si presenta con una frequenza uniforme (a carattere musicale). E’ un soffio molto comune nell’infanzia, privo di significato patologico.
• Sindrome da schiena dritta: è un soffio di intensità 1-3/6, secondario alla perdita della normale cifosi dorsale, con compressione asintomatica del cuore e dei grossi vasi. Tale anomalia anatomica porta alla formazione di un moto turbolento di sangue che viene percepito lungo il margine sternale sinistro/III spazio intercostale, diminuiscono in inspirio. La pressione sul torace si dimostra in grado di aumentare l’intensità del soffio.

Soffi del II spazio intercostale: sono soffi non patologici la cui intensità massima si percepisce a livello del II spazio intercostale sinistro;

• Soffio d’eiezione sistolico polmonare: è un soffio molto frequente, legato alla presenza di una stenosi funzionaledella camera di efflusso del ventricolo destro o nell’arteria polmonare, con formazione di moti vorticosi. Risulta primo di significato patologico.
• Soffio gravidico: è un rumore continuo con accentuazione diastolica, spesso presente nel II trimestre di gravidanza, nel puerperio e/o durante l’allattamento. E’ più comune sul II spazio intercostale, e viene obliterato tramite compressione del fonendoscopio; si pensa sia dovuto alla comparsa di alto flusso fra aorta e le arterie mammarie interne.
• Sindrome da schiena diritta: vedi il paragrafo precedente.

Soffi cervicali: sono soffi meglio percepibili a livello dei vasi del collo;

• Ronzio venoso: è un rumore continuo con accentuazione diastolica (presente nel 95% dei bambini), più intenso sotto il muscolo sterno-cleido-mastoideo, e meglio udibile con il patiente seduto. A volte può essere trasmesso al II-III spazio intercostale, venire obliterato con la compressione delle vene del collo ed essere accentuato ruotando la testa controlateralmente. E’ presente negli adulti con gravi condizioni ipercinetiche come in caso di anemia, tirotossicosi, gravidanza, ecc…
• Rumore sovraclaveare arterioso: è un soffio che si ascolta nell’area sovraclaveare, che simula spesso un soffio aortico/polmonare da stenosi; non è un soffio pansistolico, ma appare molto più intenso sui vasi cervicali, obliterato dalla compressione delle arterie carotidee/succlavie. Risulta privo di significato patologico.

Soffi innocenti diastolici: non sono i sinonimi di soffi organici, ma sono “soffi da flusso”, auscultabili all’apice cardiaco nelle situazioni che si accompagnano ad alta gittata (ipercinesie circolatorie/stati iperdinamici). La normalità dell’ECG/ecocardiografia permette di escludere eventuali patologie locali; non hanno impatto prognostico.

2) Soffi fisiologici:

I soffi fisiologici sono moti turbolenti che si riscontrano negli stati iperdinamici, legati difatti all’aumento della velocità del circolo ematico. Possono essere parafisiologici come nel caso di esercizio fisico e/o reazioni emotive (paura, stato ansioso) oppure patologici come indice di patologia extra-cardiaca come in caso di febbre, tirotossicosi, feocromocitoma, anemia (CAVE: la viscosità ematica si riduce), cuore polmonare cronico; beri-beri, fistole AV (da gravidanza, cirrosi epatica, Paget osseo, fistole propriamente dette), ecc…

3) Soffi relativi:

I soffi relativi sono soffi prodotti da alterazioni strutturali che non interessano né le valvole né eventuali comunicazioni anomale cardiache e/o vascolari; a differenza dei soffi organici, tendono a scomparire in seguito ad un’appropriata terapia che migliori l’inotropismo ventricolare e corregga un’eventuale cardiomegalia. Esempi possono essere un soffio olosistolico puntale da insufficienza mitralica (secondaria alla dilatazione ventricolare sinistra), un soffio olositolico parasternale sinistro/xifoideo da insufficienza tricuspidalica (secondaria a dilatazione del ventricolo destro) oppure un soffio diastolico da stenosi mitralica relativa, secondaria alla dilatazione del ventricolo non accompagnata da espansione del cercine fibroso valvolare.

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• Riduzione della riserva coronarica: cos’è e come si studia
• Ecocolordoppler dei tronchi sovraortici: come si effettua e quali patologie studia
• Doppler transcranico: a che serve, è pericoloso o doloroso?
• Ipertensione: cibi consigliati e da evitare per abbassare la pressione sanguigna
• Qual è la differenza tra arteria e vena?
• Come si muove il sangue all’interno del cuore?
• Fattori di rischio cardiovascolare modificabili e non modificabili
• Sistole e diastole nel ciclo cardiaco: fasi durata e spiegazione
• Che differenza c’è tra sistole e diastole?
• Insufficienza della valvola mitralica lieve, moderata, severa: sintomi, diagnosi e terapia
• Elettrocardiogramma (ECG) a riposo e sotto sforzo: cos’è ed a che serve?

Dott. Emilio Alessio Loiacono
Medico Chirurgo
Direttore dello Staff di Medicina OnLine

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L’esame obiettivo del cuore comprende l’auscultazione, l’ispezione e la percussione, ma per arrivare alla diagnosi il medico controlla l’anamnesi e può prescrivere degli esami. Parliamo ora dell’anamnesi, in ambito strettamente cardiologico:

ANAMNESI FAMILIARE: ci sono numerose malattie cardiovascolari congenite, tra cui citiamo la cardiomiopatia ischemica, la “sudden death”, la cardiomiopatia dilatativa, la displasia aritmogena del ventricolo destro e la sindrome di Brugada, quindi è importante nell’anamnesi familiare indagare se il nostro paziente ha avuto lui stesso od in famiglia dei problemi cardiovascolari in età relativamente giovanile, intorno ai 50-55 anni.

ANAMNESI FISIOLOGICA

– era importante sapere se un maschio aveva fatto la leva militare e se una donna aveva portato a termine una gravidanza, perché queste erano le prime visite che una persona faceva dal dottore, fino a qualche tempo fa, questo ci consentiva dunque di escludere alcune patologie a livello cardiaco. Ormai al giorno d’oggi anche gli adolescenti sono soliti andare spesso a fare delle visite mediche (quando all’esame obiettivo non si riscontrano dei problemi a livello cardiaco, sull’anamnesi scriviamo toni ritmici validi e pause libere da soffi).

– l’aterosclerosi inizia a manifestarsi nel secondo mese di vita intrauterina, l’orizzonte clinico di questa patologia è presente però intorno ai 40-50 anni di vita. Questa patologia può creare seri problemi più o meno precocemente, a seconda di quanto vengano tenuti in considerazione i fattori di rischio per questa malattia, che possono essere congeniti od acquisiti, sono importanti dunque anche le abitudini di vita da indagare in questa anamnesi fisiologica. L’arteriosclerosi inoltre è una malattia molto più sensibile al freddo, il vasculopatico è infatti un paziente che stà peggio al freddo, vedi la sindrome di Raynaud, il morbo di Buerger, l’angina da sforzo e l’arteriopatia agli arti inferiori (in quest’ultimo caso si può parlare della malattia delle vetrine, in pratica queste stenosi alle arterie femorali comportano un forte dolore al soggetto che è costretto a fermarsi ogni qualche centinaio di metri, per darsi un contegno si dice dunque che si ferma spesso a guardare le vetrine, poi quando il dolore scompare riprende la marcia). Le coronarie sono uno dei distretti più colpiti da queste malattie, ma ce ne sono diversi altri, in ogni caso l’aterosclerosi tende a colpire con più frequenza alcuni distretti specifici.

– è importante riconoscere la presenza della sindrome metabolica, in cui la sommatoria di diversi fattori di rischio (l’ipertensione, l’iperglicemia, l’ipercolesterolemia, l’obesità, l’abitudine tabagica ed uno stile di vita sedentario) porta la placca aterosclerotica ad avere un orizzonte clinico maggiormente precoce.

– bisogna indagare anche sull’angina da cocaina, infatti la cocaina nelle forme in cui al giorno d’oggi viene assunta origina uno spasmo coronarico violento, che può perdurare nel tempo e portare ad un infarto del miocardio, nonostante in questo caso le coronarie possano essere completamente sane. Bisogna trovare dunque anche il coraggio di chiedere se il paziente fa uso di sostanze stupefacenti, per potere attuare la terapia corretta.

– anche il mestiere è importante, in quanto un lavoro sedentario, un lavoro che comporta di mangiare al ristorante o che comporta un’alterazione del ritmo sonno-veglia è importante da ricavare con l’anamnesi, dobbiamo tenere presente infatti che le piastrine hanno il più alto potere aggregante nelle ore prima dell’alba, in questo periodo di tempo infatti si può avere facilmente l’angina.

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ANAMNESI FARMACOLOGICA: indaghiamo anche sui farmaci e sulle malattie che già affliggono il paziente che stiamo intervistando, ci dobbiamo infatti ricordare che i farmaci chemioterapici sono dei farmaci estremamente cardiotossici

ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA: prendiamo ora in considerazione la febbre, che un tempo era molto più considerata, soprattutto per quanto riguarda il reumatismo articolare acuto: questa malattia cominciava come una febbre reumatica per poi dare origine a delle endocarditi ed a delle miocarditi, nei casi più gravi poteva addirittura portare ad un’insufficienza valvolare. È una malattia che colpisce con maggiore frequenza i giovani, anche se oggi come oggi è una patologia molto meno frequente, l’uso degli antibiotici ha minimizzato molto il numero dei casi di queste malattie infettive.

ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA

– il DOLORE è il primo sintomo che il paziente ci racconta, sia da un punto di vista fisico (rappresenta il dolore fisico che egli percepisce) che da un punto di vista psichico (per la paura di essere afflitti da qualche patologia seria), è stato infatti riscontrato che il dolore toracico è formato da entrambe queste componenti.

Se andiamo a parlare del dolore ischemico che origina l’infarto del miocardio, possiamo dire che da un punto di vista delle sede è un dolore retrosternale, oppressivo, a morsa od a tenaglia, è comunque un dolore che stringe e comprime il petto. Può irradiarsi alla spalla sinistra ed al braccio sinistro (sul lato ulnare), non si modifica con gli atti respiratori o con la modificazione della postura e non è un dolore trafittivo, ma piuttosto è un dolore che viene considerato urente. Può essere accompagnato dalla nausea, dal vomito e dal singhiozzo (per la compressione del nervo frenico da parte del ventricolo destro). A questo si accompagna molto spesso il sudore freddo, si parla infatti di una diaforesi algida da accompagnamento.

La durata è importante, se dura pochi secondi non è preoccupante ma generalmente dopo venti minuti questo dolore diventa insopportabile. Il dolore anginoso (quando non si è ancora sviluppata la necrosi dei miociti) è un dolore che arriva fino a quindici minuti, presenta anche un po’ d’intermittenza, mentre il dolore da infarto si ha con un decorso temporale un po’ più lungo.

È importante sottolineare anche l’orario in cui avviene il dolore e le modalità d’esordio del dolore, che solitamente avviene in condizioni di riposo, però se avviene dopo un pasto è necessario fare una diagnosi differenziale dal dolore da ulcera gastrica (è un dolore tipicamente post-prandiale), da ulcera duodenale (è un dolore che si ha a digiuno, con una piccola ferita, una lesione a livello della mucosa duodenale per un’ipersecrezione di acido cloridrico od altri acidi da digestione.

Quindi la prima efficace terapia è l’ingestione di una sostanza alcalinizzante) e dall’esofagite da reflusso (si parte da un’ernia iatale, ovvero la mucosa gastrica si ernia attraverso lo iato esofageo nel mediastino, creando a questo livello una pericolosa secrezione acida, inoltre si dice che è la malattia del giardiniere perché questa è una figura professionale che nel suo lavoro tende a piegarsi spesso, facilitando dunque un’evoluzione positiva dell’ernia iatale, ma questo può facilmente succedere anche nelle donne in gravidanza, in quanto la presenza del feto comporta a livello diaframmatico una maggiore facilità all’attraversamento dello iato esofageo da parte della mucosa gastrica).

Da un punto di vista dell’intensità il dolore da infarto del miocardio è un dolore molto intenso, anche se a volte questo dolore può essere di scarsa entità, l’elettrocardiogramma e l’ecocardiogramma (evidenzia un’acinesia, ovvero un pezzetto di cuore tende a non contrarsi) ci permettono infatti di riconoscere un infarto laddove il soggetto non ne ha avuto coscienza. Questo soggetto può essere un diabetico, in quanto la loro percezione del dolore è molto atipica, inoltre possiamo avere anche degli infarti che emergono in maniera asintomatica o con una sintomatologia atipica, come ad esempio un forte dolore a livello gastrico od a livello della schiena. Altri tipi d’infarti possono emergere invece con una morte improvvisa del paziente, anche se i servizi d’urgenza e le ambulanze permettono a volte di salvare anche questo tipo di persone.

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– la PERICARDITE è una malattia che si presenta tutti gli anni, ed è un’infiammazione della sierosa che riveste il miocardio. Tipicamente nei giovani possiamo avere la pericardite acuta benigna, mentre la pericardite batterica si cura con gli antibiotici. Il dolore di questa patologia è sensibile alle variazioni di postura, infatti se c’è un versamento tra i due foglietti della sierosa a livello pericardico, a seconda di come uno si muove anche il liquido è in movimento e questo comporta una diversa sensibilità al dolore. Se a questa pericardite si aggiunge una pleurite (si parla allora di una condizione di polisierosite), possiamo avere una variazione nei movimenti del respiro.

– la DISPNEA è importante osservarla nell’esame obiettivo, solitamente la frequenza respiratoria è di 12-16 atti respiratori al minuto e chi è in condizioni di polipnea ha un numero maggiore di atti respiratori al minuto rispetto ai parametri che abbiamo definito prima. La dispnea, che rappresenta una condizione di respirazione difficoltosa, può essere data da cause respiratorie (nelle allergie, nelle broncopneumopatie croniche ostruttive o nell’enfisema polmonare), può esserci in una crisi ipertensiva, si può manifestare a riposo ad esempio nell’anemico (o comunque nei soggetti che hanno per un qualche motivo una bassa concentrazione di emoglobina) o in chi compie degli sforzi specialmente in ambienti di alta montagna, dove la pressione parziale dell’O₂ è piuttosto bassa. Possiamo avere anche una dispnea parossistica, che ha un esordio acutissimo ed è l’espressione dell’insufficienza ventricolare sinistra, ovvero dell’edema polmonare acuto, è importante però diagnosticare una dispnea patologica nelle donne che si affaticano facilmente perché sono in gravidanza, nei soggetti che hanno appena svolto un’attività fisica o nei soggetti che fumano venti sigarette al giorno, in quanto la nicotina è una sostanza vasocostrittrice. Nel caso di una ritenzione idrica acuta si può invece manifestare una dispnea che può essere data da un’insufficienza cardiaca acuta, questo si può vedere dal fatto che le caviglie sono gonfie in maniera simmetrica per la presenza di acqua.

Facciamo soltanto un accenno alle patologie del cuore per dire che esse si dividono in patologie congenite ed acquisite, in particolare abbiamo già parlato delle forme congenite più comuni e delle patologie infettive che possono colpire le valvole cardiache (anche se al giorno d’oggi con l’utilizzo degli antibiotici sono diminuite notevolmente in termini d’incidenza), mentre nelle forme acquisite citiamo la forma ischemica, la forma ipertensiva, la forma dilatativa e la forma idiopatica. La parte del leone la giocano sostanzialmente le “patologie del benessere”, se andiamo infatti nei paesi sottosviluppati queste malattie colpiscono un numero molto inferiore di persone, proprio per le diverse abitudini di vita che ci sono (nei paesi occidentali contribuisce a queste malattie soprattutto il largo utilizzo di sale, che è nato proprio nei paesi del Mediterraneo) qui rispetto ai paesi più ricchi.

Passiamo ora alle varie parti dell’esame obiettivo del cuore.

L’ISPEZIONE

Tramite l’ispezione della regione toracica si possono valutare, in prima battuta, le caratteristiche dell’atto respiratorio, il ritmo, la frequenza e la profondità del respiro: questo è importante in quanto il cuore ed i polmoni sono fortemente correlati dal punto di vista anatomico e funzionale, quindi le anomalie del respiro possono essere determinate sia da problemi dell’apparato respiratorio che da problemi cardiaci. Tramite l’ispezione si valutano anche le alterazioni o malformazioni del torace, come il gibbo, la depressione del corpo dello sterno (o pectus excavatum) o le bozze precordiali (rappresentano una vera e propria sporgenza presente sotto la cute, a livello della mammella sinistra ed a fianco dello sterno, da parte della punta del cuore che vi preme contro).

Andiamo ad analizzare soprattutto il decubito, in particolare si può parlare di un decubito indifferente se il cuore ed i polmoni funzionano correttamente, ma nel caso di un’insufficienza cardiaca acuta il paziente tende a stare in posizione seduta, con il petto che si piega verso le cosce.
Questa è la posizione “squat”, che facilita il ritorno venoso e dunque anche la respirazione del paziente.

È importante valutare la cianosi, una condizione in cui se l’emoglobina deossigenata supera i 5 g/dl allora compare una colorazione bluastra che possiamo riscontrare a livello labiale od a livello del letto ungueale.
Se un individuo è di razza caucasica o nero si può riscontrare invece la cianosi a livello della congiuntiva. Abbiamo già parlato di dove possiamo sentire l’itto della punta, un po’ a sinistra del capezzolo, in particolare possiamo sentire bene la pulsazione di questa zona con due dita, mentre se questa pulsazione si verifica più in basso e più all’esterno (in particolare nel quinto spazio intercostale, sulla linea ascellare posteriore) allora possiamo pensare che il soggetto è affetto da una cardiomegalia.

L’ortopnea obbligata è una condizione in cui il soggetto respira bene stando seduto, non riesce ad assumere un decubito indifferente.Per quanto riguarda gli edemi, se ho un edema bilaterale a livello delle caviglie devo pensare ad un problema a livello cardiaco, oppure ad una stasi venosa (che può manifestarsi anche semplicemente in un soggetto obeso od in un soggetto che lavora stando fermo ed è in piedi per diverse ore al giorno), mentre se l’edema a livello delle caviglie è monolaterale è dovuto probabilmente ad una distorsione della caviglia.

La gotta è una malattia che si presenta con un’iperglicemia ed un’alta concentrazione di acidi urici, ed è dovuta ad un elevato consumo di carne, o comunque di alimenti che hanno un elevato contenuto proteico. Questo comporta dei forti dolori a livello delle articolazioni, l’alluce del piede diventa molto rosso ed il piede tende facilmente a gonfiarsi per il deposito dei cristalli di acido urico a livello articolare. Possiamo notare anche i caratteristici “tofi gottosi” che sono sempre dei depositi di cristalli di acido urico sull’anello esterno dell’orecchio.

LA PERCUSSIONE

Per arrivare a percuotere il cuore e l’area cardiaca dobbiamo arrivare a percuotere il margine inferiore e superiore del fegato. Palpare il fegato è molto difficile, basta che il soggetto sia un po’ in carne che non riusciamo a palparlo, dunque è importante fare una buona percussione, in particolare a livello del quarto-quinto spazio intercostale possiamo sentire il margine superiore del fegato, che rappresenta il punto di repere per l’angolo dell’area cardiaca, mentre il margine inferiore del fegato è quello che durante l’inspirazione forzata possiamo palpare sotto l’arcata costale, a livello della porzione cartilaginea. La percussione polmonare va fatta invece piano per mettere in evidenza l’ottusità del cuore e per non mettere in risonanza l’aria che passa nei polmoni, nei punti in cui queste due strutture si trovano molto vicine (in particolare nelle vicinanze dell’angolo del Louis). In ogni caso al giorno d’oggi la percussione a livello dell’area cardiaca è poco utilizzata perché le informazioni che possiamo ricavare da questa tecnica sono poco affidabili.

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L’AUSCULTAZIONE

Può essere diretta (si appoggia l’orecchio sul torace) o mediata (si utilizza il fonendoscopio), per analizzare i toni cardiaci ed i rumori aggiunti. I toni fisiologici sono due, il primo corrisponde alla chiusura delle valvole atrio-ventricolari (rappresenta l’inizio della sistole), in particolare si sente bene nei focolai della punta, mentre il secondocorrisponde alla chiusura delle valvole semilunari (rappresenta la fine della sistole), e si sente bene nei focolai della base. Talvolta può essere presente il tono di galoppo, che è un tono difficile da auscultare, in particolare rappresenta il terzo tono aggiunto che mi consente di auscultare al fonendoscopio un caratteristico rumore di galoppo, indice di uno scompenso cardiaco e di un edema polmonare acuto.

I toni possono essere:

• Di alterata intensità.
• Ovattati.
• Lontani.
• Parafonici (i toni non sono auscultabili chiaramente, ad esempio in un soggetto grosso od enfisematoso, in particolare nel paziente enfisematoso l’aria stagnante a livello polmonare impedisce una corretta propagazione delle onde sonore).
• Scoccanti (ad esempio nei pazienti molto magri, nei pazienti che soffrono di tachicardia o nei pazienti che soffrono di ipertensione arteriosa).

L’irradiazione dei soffi è un altro argomento molto importante, in particolare possiamo dire che un soffio aortico tende ad irradiarsi lungo i vasi del collo, in quanto segue il decorso dei suoi vasi sanguigni. Si parla in questo caso di un soffio sistolico, dovuto ad una stenosi aortica, mentre il soffio mitralico si irradia verso l’itto della punta, quindi verso l’ascella. L’auscultazione va effettuata sui focolai cardiaci, in particolare essi sono 4, o meglio 5 aree specifiche che corrispondono ai focolai valvolari:

Focolaio aortico: è presente nel II spazio intercostale destro sulla linea parasternale (è importante auscultare questo focolaio nel soggetto anziano perché la patologia aterosclerotica può colpire facilmente questo focolaio, dando origine ad un soffio, mentre in un paziente iperteso di vecchia data in questo focolaio possiamo sentire un tono scoccante, un primo tono accentuato)

Focolaio polmonare: si trova sul II spazio intercostale sinistro sulla linea parasternale.

Focolaio tricuspidale: è presente sul IV spazio intercostale destro al margine dello sterno.

Focolaio mitralico: si trova sul quarto-quinto spazio intercostale all’altezza della linea emiclaveare di sinistra (rappresenta l’itto della punta del cuore).

Focolaio di Erb: rappresenta il focolaio elettivo dei soffi aortici, appartiene al mesocardio e si trova al centro del quadrilatero determinato dai restanti quattro punti di auscultazione.

I SOFFI

Essi compaiono nel caso di un flusso turbolento del sangue nel passaggio dall’atrio al ventricolo o dal ventricolo al vaso. Possono dipendere da delle stenosi (in questo la valvola si chiude troppo) o da delle insufficienze valvolari (in questo caso la valvola si chiude troppo poco). Parlando di soffi è utile definirli in:

• Sistolici: compaiono tra il primo ed il secondo tono
• Olosistolici o Parasistolici: compaiono per tutta la durata della sistole
• Diastolici: compaiono durante la diastole, dopo il secondo tono. La stenosi mitralica rappresenta uno di questi soffi (a differenza dell’insufficienza mitralica, che è un soffio sistolico), anche se è molto difficile auscultarli per il loro basso timbro

L’infarto acuto di un soggetto ospedalizzato è molto importante perché andrebbe auscultato tutti i giorni, in quanto può sorgere una complicanza che è rappresentata dall’insufficienza mitralica funzionale. Questo si manifesta con un soffio sistolico a livello del focolare mitralico.

GLI SFREGAMENTI

Sono dei rumori uguali agli sfregamenti pleurici, di più bassa intensità rispetto ai soffi, ad esempio è un rumore che possiamo assimilare allo sfregamento dei capelli. Lo sfregamento è un rumore sisto-diastolico, in quanto interessa l’intera membrana pericardica, quindi è un rumore né diastolico né sistolico (lo possiamo riscontrare ad esempio nella pericardite siero-fibrinosa cronica). Una delle pericarditi più comuni che è interessata da questi sfregamenti è la pericardite di Dressler, la tipica pericardite post-infartuale che decorre 3-4 giorni circa dopo l’infarto.

LA DIAGNOSTICA DEL CUORE

Si possono fare dei test per valutare le condizioni basali del cuore o le sue condizioni sottosforzo, ad esempio in quest’ultimo caso possiamo fare dei test provocativi andando ad iniettare nel paziente delle sostanze farmacologiche vasocostrittrici o delle sostanze che mimano lo sforzo. In medicina nucleare sono molto utilizzati i radioisotopi per alcuni tipi di indagine sul cuore, in particolare viene utilizzato il tecnezio che ha come organo bersaglio il cuore, mentre è molto utilizzato come mezzo di contrasto lo iodio nella coronarografia. L’angioplastica è un’altra tecnica molto importante che viene utilizzata in ambito medico per dilatare un restringimento del lume di un vaso sanguigno, inoltre viene utilizzata anche la risonanza magnetica (viene utilizzata per delle patologie un po’ di nicchia come l’amiloidosi, per seguire il percorso dei depositi di amiloide) e la TAC cardiaca (con questo esame vengono valutati i depositi di calcio a livello degli orifizi valvolari e delle diramazioni arteriose coronariche, per questo è detta anche TAC coronarica).

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