Demenza da corpi di Lewy: cause, decorso, Parkinson, aspettativa di vita

MEDICINA ONLINE CERVELLO BRAIN TELENCEFALO MEMORIA EMOZIONI CARATTERE ORMONI EPILESSIA STRESS RABBIA PAURA FOBIA NERVO VENTRICOLI CEREBRALI ATTACCHI PANICO ANSIA IPPOCAMPO IPOCONDRIA PSICOLOGIA DEPRESSIONE DIENCEFALOLa demenza a corpi di Lewy (pronuncia “leui”, anche chiamata DLB acronimo dall’inglese Dementia with Lewy bodies) è una malattia neurodegenerativa cronica e progressiva, strettamente correlata alla malattia di Alzheimer ed a quella di Parkinson. Resa famosa per essere stata considerata la vera causa del suicidio del celebre attore Robin Williams avvenuto l’11 agosto 2014, la Demenza da corpi di Lewy è la seconda forma di demenza per frequenza nella popolazione occidentale (costituendo il 10-15% di tutte le demenze), collocandosi dopo l’Alzheimer e prima delle demenze vascolari.

Cause di Demenza da corpi di Lewy

La causa della DLB non è stata ad oggi ancora chiarita completamente. È stato trovato un possibile legame con il gene PARK11, ma bisogna precisare che la maggioranza dei casi di DLB sono da considerarsi sporadici. Un fattore di rischio noto per lo sviluppo della DLB è la presenza dell’allele ε4 dell’apolipoproteina E (come anche per la demenza di Alzheimer).

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Demenza da corpi di Lewy e Parkinson

La DLB è strettamente correlata – ancora in modo non del tutto chiarito – con la malattia di Parkinson, con cui ha in comune alcuni aspetti anatomopatologici: infatti si definiscono corpi di Lewy dei depositi anomali di proteina fibrillare che si formano nelle cellule nervose e si localizzano prevalentemente nei nuclei del tronco encefalico (m. di Parkinson) e della corteccia cerebrale (demenza a corpi di Lewy). La Demenza da corpi di Lewy ha in comune con il Parkinson anche alcuni aspetti clinici, come i tremori e i disturbi del movimento, e ormai oggi si ritiene che le forme di malattia di Parkinson associate a (o evolute in) demenza (PDD: Parkinson Dementia Disease) altro non siano che demenze a corpi di Lewy esordite con parkinsonismo.

Clinica

La sintomatologia della Demenza da corpi di Lewy, sebbene molto varia, è caratterizzata da sintomi ricorrenti, che tipicamente sono:

  • grandi variazioni dello stato di attenzione e di allerta, con fluttuazioni presenti di giorno in giorno ed addirittura di ora in ora;
  • frequenti allucinazioni visive che spesso segnano l’esordio della malattia;
  • sogni vividi, spesso di natura terrifico;
  • disturbi della memoria;
  • disturbi del movimento indistinguibili da quelli del Parkinson, spesso più marcati ed invalidanti del Parkinson stesso;
  • decadimento cognitivo fluttuante.

I pazienti spesso sono soggetti anche ad ipercatabolismo che, se non trattato, può portare a dimagrimenti improvvisi e drastici nonostante l’alimentazione rimanga perlopiù normale. Al momento attuale, l’aspettativa di vita stimata per i pazienti affetti da questa demenza progressiva è di circa 8 anni dall’esordio dei sintomi, anche se può variare a seconda del fenotipo del paziente stesso.

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Sintomi premonitori

Fra i segni più precoci vi può essere un disordine comportamentale nel sonno, noto come “disturbo comportamentale nel sonno REM” od RBD; i sogni sono vividi e spesso a contenuto terrifico, con vocalizzi e/o segni di comportamento violento. Sempre piuttosto precocemente si può instaurare la comparsa di anosmia. I Disordini cognitivi (sia di tipo corticale che sottocorticale) comprendono

  • disturbi dell’attenzione e del richiamo della memoria (comunque di minore entità rispetto all’Alzheimer);
  • disturbo frontale sottocorticale e visuospaziale;
  • fluttuazioni della performance cognitiva e funzionale (ne soffrono dal 45 al 90% dei pazienti), consistenti in  episodi improvvisi in cui il paziente si disinteressa agli stimoli esterni o appare in condizione di sopore.

Le fluttuazioni sono variabili in durata (da minuti ad ore) e capaci di condurre il soggetto sino ad uno stato ‘pseudo-catatonico’. Tipico è il ‘closing in’ (lett. “appiccicarsici”): il soggetto, quando invitato a riprodurre un disegno,  costruisce il proprio a ridossi di  quello dell’esaminatore.

Sintomi psico-allucinatori

Comprendono:

  • allucinazioni,
  • deliri, illusioni,
  • turbe dell’umore.

Le allucinazioni visive (presenti con percentuale prossima all’80%) sono di solito extracampine, e si presentano con la percezione della figura del famoso “angelo custode” spesso vista dal paziente alla sua sinistra. Esse offrono una ‘sensazioni di passaggio’, sia di animali che di oggetti; fino alla visione di vere e proprie scene allucinatorie, semplici o tridimensionali, solitamente mute. In una fase più tardiva della malattia possono essere presenti anche allucinazioni uditive (più frequentemente che nella demenza di Alzheimer); le allucinazioni appaiono dovute ad una disfunzione presso il lobo temporale. Le illusioni si manifestano nella forma di una distorsione delle immagini reali. I deliri paranoidi e di misidentificazione sono riscontrati sino al 13-75% dei casi; essi possono spingersi fino a grosse manifestazioni isteriche, presenza di dolori diffusi transienti e segni paretici che tendono a scomparire.

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Turbe dell’umore

Si compongono di: sintomi depressivi (con prevalenza dal 14 al 50%), depressione maggiore (con prevalenza del 20%) e sintomi depressivi minori; in genere le turbe dell’umore sono presenti in maniera fluttuante.

Segni motori

sono di tipo parkinsoniano e presenti nel 40% dei casi alla diagnosi (di solito sono forme simmetriche con prevalente rigidità, e tremore a riposo ridotto). Essi sono anche più gravi che nella PD stessa. Caratteristica può essere una  ‘sindrome di Pisa’, che si presenta con una distonia assiale in avanti o laterale. Disfunzioni autonomiche severe compaiono col progressivo avanzamento della patologia: ipotensione ortostatica , ipersensibilità del seno carotideo ed incontinenza urinaria.

Anatomia patologica

La Demenza da corpi di Lewy è anatomicamente caratterizzata dalla presenza di corpi di Lewy, costituiti da aggregati di Alfa-sinucleina e di ubiquitina che si accumulano nei neuroni e che sono rinvenibili nelle biopsie post-mortem.

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Diagnosi

Caratteristica centrale (essenziale per la diagnosi di DLB possibile o probabile): una demenza, intesa come un decadimento cognitivo progressivo di entità tale da interferire con le normali attività sociali o lavorative; un marcato deficit mnesico può non essere presente nelle fasi iniziali di malattia ma è generalmente presente con la sua progressione. Può essere presente un preminente deficit attentivo, delle funzioni esecutive e delle abilità visuo-spaziali.

Caratteristiche “core”, ‘centrali (due delle seguenti caratteristiche sono sufficienti, insieme alla caratteristica centrale, per la diagnosi di DLB probabile; una è necessaria  per la diagnosi di DLB possibile):

  • Fluttuazioni cognitive, con marcate variazione di attenzione e vigilanza
  • Allucinazioni visive ricorrenti, generalmente complesse e ben strutturate
  • Parkinsonismo

Caratteristiche suggestive (in presenza di una o più di queste caratteristiche, in associazione ad una o più caratteristiche “core”, si può porre diagnosi di DLB probabile; se non sono presenti caratteristiche “core”, una o più caratteristiche suggestive permettono di porre diagnosi di DLB possibile; la diagnosi di DLB probabile non può essere posta sulla base delle sole caratteristiche suggestive):

  • Disturbi del sonno REM
  • Spiccata sensibilità ai neurolettici
  • Diminuito uptake del trasportatore della dopamina a livello dei nuclei della base, dimostrato tramite PET o SPECT

Caratteristiche di supporto (presenti frequentemente ma prive attualmente di specificità diagnostica):

  • Cadute e sincopi ricorrenti
  • Transitorie perdite di coscienza non altrimenti giustificabili
  • Disfunzione autonomica di grado severo (ipotensione ortostatica, incontinenza urinaria)
  • Allucinazioni non visive
  • Depressione
  • Relativa integrità delle strutture temporali mediali (dimostrate mediante TC o RMN)
  • Uptake di traccianti di perfusione (mediante SPECT/PET) diffusamente diminuito, con ridotta attività a livello occipitale
  • Anomalie alla scintigrafia miocardia con MIBG
  • Una ‘Prominent slow wave activity on EEG with temporal lobe transient sharp waves’; la si trova descritta nel capitolo successivo della tesi

Caratteristiche che rendono meno verosimile la diagnosi di DLB.

  • Malattia cerebrovascolare
  • Presenza di altre malattie che possano giustificare il quadro clinico
  • Comparsa dei segni extrapiramidali nelle fasi avanzate di malattia.

Diagnostica per immagini

La RM testimonia  l’atrofia delle strutture mediali del lobo temporale (e dell’ippocampo in particolare); questo reperto è meno evidente che nella demenza di Alzheimer. Infatti le funzioni mnesiche sono meno coinvolte nei pazienti affetti da LDB rispetto ai soggetti affetti da AD. Si rinvengono, invece, una maggiore atrofia presso il putamen ed il sistema nigro-striatale. Alla SPECT ed alla PET si impiegano traccianti dopaminergici e traccianti aspecifici di perfusione o metabolismo. L’utilizzo di ligandi SPECT quali 123i-FPCIT (n-fluropropyl-2β-carbomethoxy-3β-4- [123i]iodophenyl tropane, noto in termini commerciali come DAT-SCAN), 123i-β-CIT, e del  ligando PET 18F-dopa ([18F]flurodopa), permette di apprezzare nella DLB una marcata perdita di terminali pre-sinaptici dopaminergici a livello nigrostriatale, con una stretta analogia  con altre malattie extrapiramidali quali PD, PSP, Atrofia Multisistemica, ed in netta contrapposizione con la demenza di Alzheimer, in cui si osserva una pressoché  completa integrità funzionale del sistema nigrostriatale. È poi  tipica una ipoperfusione posteriore (o difetto posteriore), a “ferro di cavallo”;  studi che utilizzano SPECT con i ligandi perfusionali 99mtc-HMPAO, 99mtc-ECD  e 123iMP, mostrano infatti una minorata perfusione a  carico delle regioni occipitali nei pazienti con DLB, significativamente maggiore rispetto a quella osservata nei pazienti con AD. Risultati analoghi, si  ottengono con il tracciante PET 18F-FDG che evidenzia un quadro di netto ipometabolismo occipitale.

Terapia

Il trattamento solitamente si basa su due terapie principali: una farmacologica e una non farmacologica. La prima riguarda le manifestazioni neuropsichiatriche, quelle del deterioramento cognitivo e le alterazioni di tipo motorio. Si tratta di una terapia meramente sintomatica e senza capacità curativa caratterizzata dall’uso di due principali gruppi di farmaci: gli inibitori dell’acetilcolinesterasi e la memantina. Dall’altro lato, il trattamento non farmacologico permette di migliorare la qualità di vita della persona, grazie a una combinazione di attività fisica regolare e un programma di riabilitazione.

Trattamento farmacologico

Il trattamento della psicosi richiede una particolare attenzione; i soggetti  trattati con i neurolettici tipici mostrano un rapido peggioramento della sintomatologia extrapiramidale (con complicanze anche potenzialmente fatali:  ipertermia maligna, ‘tono ligneo’ e possibile approdo ad una disfunzione multiorgano). Ragione per la quale debbono venire impiegati i neurolettici atipici (in particolare: clozapina e quetiapina). Il trattamento dei disturbi della memoria prevede il possibile impiego di Memantina e Anticolinesterasici (rivastagmina, Exelon e il donepezil, Aricept). Il trattamento dei sintomi motori implica l’utilizzo di L-dopa. L’aggiunta di un maggiore apporto di sale da tavola o di anti-ipotensivi può essere necessaria per curare l’ipotensione ortostatica.

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Assistenza

Appare essenziale garantire al paziente un sistema di assistenza (‘caregiving’) che comprenda:  riadattamento all’ambiente familiare, cura delle sovraimposte disautonimie fisiche, e controllo della presenza di infezioni vescicali, costipazione e disidratazione. I ‘caregivres’ dovrebbero imparare ad eliminare eventuali stimoli che siano noti per scatenare fenomeni allucinatori nei soggetti affetti da DLB;  è infatti buona norma rendere l’ambiente di vita il più semplificato possibile. Il dialogo con i pazienti colpiti da DLB può essere reso difficile dal loro atteggiamento astioso; sarà quindi necessario che il badante eviti di parlare troppo a lungo o troppo poco col paziente, cercando un giusto mezzo e che si esprima sempre lentamente e in maniera chiara ed esplicita.

Aspettativa di vita

L’aspettativa di vita nel paziente con Demenza da corpi di Lewy, si stima essere di circa 8 anni dalla comparsa dei primi sintomi. Il pronostico però varia molto da persona a persona e può essere influenzato dalla presenza o meno di altre malattie concomitanti, dall’età del paziente, dall’ambiente in cui il paziente vive e dallo stato di salute generale della persona. Non va dimenticato però che si tratta di una malattia degenerativa la cui evoluzione è inevitabile. È importante perciò ricordare che una diagnosi corretta e precoce sarà l’elemento fondamentale in grado di aiutare a rallentare al più presto l’evoluzione dei sintomi conseguendo in questo modo migliore qualità di vita e prognosi più ottimistica.

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Lupus eritematoso sistemico (LES): cause, sintomi, diagnosi e terapie

MEDICINA ONLINE Dott Emilio Alessio Loiacono Medico Chirurgo Roma LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO LES CAUSE Riabilitazione Nutrizionista Infrarossi Accompagno Commissioni Cavitazione Radiofrequenza Ecografia Pulsata  Macchie Capillari Ano Pene.jpgIl lupus eritematoso sistemico (da cui l’acronimo “LES“, o semplicemente “lupus“; in inglese “systemic lupus erythematosus“, da cui l’acronimo “SLE“) è una patologia del connettivo cronica di natura autoimmune, che può colpire diversi organi e tessuti del corpo. Come accade nelle altre malattie autoimmuni, il sistema immunitario produce autoanticorpi che, invece di proteggere il corpo da virus, batteri e agenti estranei, aggrediscono cellule e componenti del corpo stesso, causando infiammazione e danno tissutale. Il meccanismo patogenetico è un’ipersensibilità di III tipo, caratterizzata dalla formazione di immunocomplessi. Il lupus è una patologia caratterizzata da manifestazioni eritematose cutanee e mucose, sensibilità alla luce del sole e coinvolgimento sistemico di quasi tutti gli organi e apparati come il rene, le articolazioni, il sistema nervoso centrale, le sierose e il sistema emopoietico, dovute a deposito di immunocomplessi e complemento. Colpisce più frequentemente le donne, soprattutto fra i 15 e i 40 anni.

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Etimologia

Il termine “Lupus” è una parola latina che significa “lupo” e si riferisce alla caratteristica eruzione cutanea a forma di farfalla riscontrata sul viso di molti pazienti affetti da LES, che ricordava ai medici i contrassegni bianchi presenti sul muso dei lupi. Secondo altri invece le lesioni cicatriziali successive al rash assomigliavano a quelle lasciate dai morsi o graffi dei lupi.

Che cos’è il lupus eritematoso sistemico?

Il lupus eritematoso sistemico (LES) è una malattia del connettivo (connettivite) caratterizzata da manifestazioni eritematose cutanee e mucose, sensibilità alla luce del sole e coinvolgimento sistemico di quasi tutti gli organi e apparati come il rene, le articolazioni, il sistema nervoso centrale, le sierose e il sistema emopoietico, dovute a deposito di immunocomplessi e complemento.

Tipologie

Esistono forme particolari di lupus:

  • lupus indotto da farmaci: caratterizzato dalla presenza degli anticorpi anti-istone;
  • lupus neonatale: causato dal trasferimento trans-placentare degli anti-SSA che possono causare nel neonato manifestazioni cutanee eritematose transitorie o blocchi atrio-ventricolari permanenti;
  • lupus cutaneo: caratterizzato solo dalle manifestazioni cutanee (anche se esistono dei casi che evolvono in forme sistemiche) le cui varianti principali sono il lupus discoide e il lupus cutaneo subacuto.

Epidemiologia

Il LES colpisce più frequentemente le donne, soprattutto fra i 15 e i 40 anni; il rapporto di incidenza tra femmine e maschi è di 9:1. Negli uomini con la sindrome di Klinefelter, caratterizzata dalla presenza di un genotipo 47,XXY, la prevalenza è simile a quella nel sesso femminile, suggerendo un possibile coinvolgimento del cromosoma X nella patogenesi della malattia. Possono verificarsi casi di familiarità, ma più spesso è una malattia sporadica. La prevalenza del lupus eritematoso sistemico varia considerevolmente a seconda del paese, dell’etnia e del genere.

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Cause e fattori di rischio del lupus

Le cause della malattia non sono note, si ritiene che alla base ci sia un’alterata clearance delle cellule apoptotiche con conseguente reazione autoimmune nei confronti del DNA e di altri antigeni intracellulari. Nella patogenesi della malattia è coinvolta anche l’esposizione di antigeni intracellulari da parte dei cheratinociti danneggiati dai raggi UV; infatti l’esposizione al sole nei soggetti lupici è in grado di provocare le manifestazioni cutanee e flare (riattivazioni) di malattia.
La differente incidenza della malattia tra uomini e donne sembra possa essere dovuta a un ruolo importante di fattori ormonali ed epigenetici nella suscettibilità alla malattia del sesso femminile.

Sintomi e segni del lupus

I sintomi e segni del lupus sono molto vari:

  • sintomi sistemici: febbre e stanchezza;
  • segni cutanei e mucosi: rash a farfalla al volto, lesioni eritematose nelle zone esposte al sole, alopecia areata e perdita diffusa di capelli, lesioni rosso-violacee del palato duro e nasali, vasculite cutanea;
  • coinvolgimento renale: sindrome nefritica e sindrome nefrosica;
  • coinvolgimento articolare: artralgie e artrite;
  • coinvolgimento delle sierose: pericarditi e pleuriti;
  • coinvolgimento del sistema emopoietico: leucopenia, anemia emolitica, piastrinopenia;
  • coinvolgimento del sistema nervoso centrale: deficit di concentrazione, epilessia, psicosi.

Alcuni pazienti con lupus hanno un più alto rischio di sviluppare depressione ed altre malattie psichiatriche.

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Diagnosi

I criteri classificativi del lupus comprendono la presenza di quattro tra le manifestazioni cliniche e laboratoristiche di malattia o una biopsia renale probante con ANA o anti-DNA positivi.

Alla base della diagnosi vi è la presenza degli anticorpi anti nucleo (ANA), positivi in più del 90% dei casi. Le specificità più frequenti e specifiche sono gli anti-DNA seguiti dagli anti-Sm/RNP; si è osservato che le variazioni dei livelli degli anti-DNA correlano con l’andamento della malattia. Ugualmente frequenti, ma non specifici, sono gli anti-SSA e gli anti-SSB.
Una percentuale significativa di pazienti affetti da lupus presenta positività degli anticorpi anti-fosfolidipi (LAC, anticardiolipina, anti-beta 2 glicoproteina I), anticorpi in grado di provocare trombosi e aborti.

Esami strumentali per la determinazione dell’attività di malattia e per la stadiazione del coinvolgimento d’organo sono:

  • Esami ematici: il dosaggio del complemento (C3 e C4, che si abbassa in caso di malattia attiva), l’emocromo, la creatinina;
  • Analisi del sedimento urinario e la determinazione della proteinuria nelle 24 ore;
  • Biopsia renale: consente di classificare l’eventuale coinvolgimento renale in 5 classi che prevedono protocolli terapeutici e prognosi diverse;
  • RMN encefalo con mezzo di contrasto;
  • Elettroencefalogramma;
  • Ecocardiogramma;
  • Rx torace;
  • Ecografia articolare.

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Trattamenti

Il trattamento delle fasi acute di malattia e delle manifestazioni d’organo più importanti si basa sull’uso di corticosteroidi endovena o per via orale, dapprima ad alte dosi poi alla più bassa dose sufficiente al controllo della malattia.

Gli antimalarici, come l’idrossiclorochina, se non controindicati, costituiscono la terapia di fondo di tutti i pazienti con lupus poiché riducono la frequenza dei flare, sono particolarmente efficaci nel controllare le manifestazioni cutanee e articolari di malattia e si possono utilizzare in gravidanza.
Agli anti-malarici si possono associare immunosoppressori come la ciclofosfamide, prima linea nel trattamento della glomerulonefrite lupica, l’azatioprina, comunemente utilizzata come terapia di mantenimento dopo ciclofosfamide e nel trattamento delle principali manifestazioni di malattia, il micofenolato mofetile, utilizzabile sia come terapia di induzione che di mantenimento della glomerulonefrite lupica, la ciclosporina, utile in caso di glomerulonefrite membranosa, ed il metotrexate, in caso di prevalenti manifestazioni artritiche non rispondenti agli anti-malarici.

Sono in studio numerosi farmaci biologici per il trattamento del lupus; è attualmente disponibile in commercio un anticorpo monoclonale (Belimumab) diretto contro la molecola BAFF, fattore di sopravvivenza dei linfociti B responsabili della produzione di anticorpi, che è efficace nel controllare il lupus attivo nonostante la terapia standard.

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Dott. Emilio Alessio Loiacono
Medico Chirurgo
Direttore dello Staff di Medicina OnLine

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Fight Club (1999): trama, recensione e interpretazione del film

MEDICINA ONLINE Dott Emilio Alessio Loiacono Medico Chirurgo Roma FIGHT CLUB TRAMA RECENSIONE PSICOLOGIA Riabilitazione Nutrizionista Infrarossi Accompagno Commissioni Cavitazione Radiofrequenza Ecografia Pulsata  Macchie Capillari Ano Pene.jpgFight Club. Un film di David Fincher. Con Brad Pitt, Helena Bonham Carter, Edward Norton, Meat Loaf, Jared Leto. Titolo originale Fight Club. Drammatico, durata 139 min. – USA 1999

Edward Norton impersona l’anonimo protagonista di Fight Club, un impiegato di una grande casa di produzione di autoveicoli che viaggia per gli Stati Uniti a supervisionare le scene degli incidenti stradali che coinvolgono modelli di vetture prodotti dai suoi datori di lavoro, cercando spesso e volentieri di redigere rapporti a favore della sua azienda, anche a discapito della sicurezza delle persone.

La vita monotona del nostro perito procede tra giornate sempre uguali, acquisti compulsivi via telefono, vita sociale ridotta all’osso e notti insonni.
Quando la mancanza di sonno diventa un problema, non trovando un riscontro empatico nei medici ai quali si rivolge, egli si ritrova quasi per caso a frequentare dei gruppi di auto aiuto per malati terminali, desideroso di scoprire cos’è la sofferenza.
Lì, stimolato dall’atmosfera positiva e terapeutica, riesce a sfogare la sua frustrazione, piangendo e iniziando ad affezionarsi alle persone presenti. Quando però scopre che un’altra paziente, una donna di nome Marla (Helena Bonham Carter), cupa e con tendenze suicide, pur non essendo malata frequenta i gruppi per il suo stesso motivo, ecco che ripiomba nello sconforto e nell’insonnia.

Fin qui sembra quasi un film “normale”, ma…

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A salvarlo da questa situazione sarà Tyler Durden (Brad Pitt), uno stravagante venditore di sapone conosciuto in un viaggio di lavoro che, a seguito di un incendio che ha distrutto la casa del nostro “uomo qualunque”, si offre di ospitarlo nel suo appartamento, un fatiscente palazzo di periferia, ad una sola condizione: che il nuovo amico si batta con lui a pugni.

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Quello che all’inizio sembrava una follia dovuta a qualche bicchiere di troppo si trasforma ben presto in un rituale, a cui si unisce sempre più gente: i combattimenti tra Tyler e il suo coinquilino attirano una folla di curiosi che ben presto, abbandonate le resistenze, scelgono di cimentarsi tra di loro in combattimento.
Il fenomeno dilaga e i due istituiscono un vero e proprio gruppo clandestino di lotta, chiamato “Fight Club”, improntato sulla segretezza, al quale ben presto Tyler, leader carismatico indiscusso, si dedica con tutto se stesso, fornendo ai combattenti un indottrinamento morale di stampo nichilista.
Il combattimento viene dipinto da Durden come un atto di rivolta verso la società, verso il conformismo, il consumismo e la legge dell’apparire al posto di essere.

La pubblicità ci fa inseguire le macchine e i vestiti, fare lavori che odiamo per comprare caz*** che non ci servono. Siamo i figli di mezzo della storia, non abbiamo né la grande guerra né la grande depressione. La nostra grande guerra è quella spirituale, la nostra depressione è la nostra vita. Siamo cresciuti con la TV che ci ha convinto che un giorno saremo divenuti miliardari, divi del cinema, rockstar… ma non è così, e lentamente lo stiamo imparando

Da qui in poi… SPOILER!

Molto presto i club di combattimento aumentano, e viene dato all’organizzazione uno stampo ecoterrorista, con attentati presso sedi di multinazionali e personaggi legati al mondo del potere. Il nostro impiegato, dapprima entusiasta di Tyler e di nuovo felice, con il passare del tempo resta sempre più inquieto di fronte alle stranezze dell’amico e al suo mutismo su quanto il Fight Club sta diventando.

Il progetto di Tyler non si ferma: inizia anche una relazione con Marla, salvata da lui durante un tentativo di suicidio, e nel frattempo mette su un esercito clandestino, chiamato “Progetto Mayhem“, svanendo nel nulla.
La ricerca di quest’ultimo che il personaggio interpretato da Edward Norton compie da ovest a est del paese ha un esito sconvolgente: si scopre infatti che Tyler Durden altri non è che lo stesso protagonista, il cui ego si è scisso e ha creato una seconda personalità violenta e rabbiosa, speculare alla sua.

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Il tentativo del protagonista di fermare l’organizzazione terroristica si rivela un fiasco, poiché il suo doppio ha anticipato tutte le sue potenziali mosse, fino al punto di coinvolgerlo suo malgrado in un grave attentato ai danni di alcuni palazzi sedi di banche e corporazioni.
Lì, in un tragico epilogo di violenza e di confronto tra i due “Tyler”, la parte buona ha il sopravvento, riuscendo a comprendere di poter dominare l’altro e di non aver bisogno di lui per affrontare le difficoltà.

La complessa trama di Fight Club ci mostra senza mezzi termini il disagio dell’uomo moderno, incastrato in un mondo che lo aliena, reprimendo i suoi istinti e quindi impedendo all’aggressività ed in generale alla pulsione di morte (Freud, 1920) di sublimare.
Tale meccanismo di repressione a livello sociologico costringe il protagonista inizialmente a spostare la carica libidica aggressiva sull’acquisto di mobili, vestiti e altri accessori, oltre che sui meccanismi che regolano il sonno.
L’insonnia del protagonista, in questo caso, può essere letta come causata dal perdurare nella sua psiche di una attivazione causata dalla rabbia che rende impossibile il riposo e, dunque, il sognare, che è uno dei principali meccanismi che il nostro inconscio usa per soddisfare le nostre pulsioni che risultano inaccettabili all’Io (Freud, 1899).

L’incontro con i malati di cancro e il contesto terapeutico riescono a sciogliere parzialmente il blocco emotivo che intrappolava il protagonista.
Il contatto col dolore, sia fisico sia psichico presente nelle persone affette da tumore, fa da cassa da risonanza per l’angoscia esistenziale di Tyler “buono” che può, fingendosi uno di loro, soffrire apertamente per le sue ferite narcisistiche.
Tuttavia, questa “terapia fai da te” non può essere sufficiente a risolvere il nodo psicopatologico del protagonista, in quanto essa non è che uno spostamento, ovvero uno “scaricare” la libido non sull’oggetto appropriato, ma su un sostituto che ha qualcosa in comune a livello simbolico con la meta originaria (Freud 1938), meccanismo non molto dissimile da quello presente, in ottica psicoanalitica, nell’eziologia delle fobie.
Il cancro che divora all’interno la vita dei pazienti è visto quindi da Tyler come simbolicamente simile al suo lato oscuro che, pian piano, sta divorando il suo Io.
Quando sopraggiunge però Marla, l’incantesimo si rompe: la fantasia magica di guarigione che aveva tenuto a bada le angosce psicotiche di Tyler va in pezzi, sbattendogli in faccia la dura realtà, ovvero che anche lui è un simulatore.
Questo secondo trauma, risultante dalla perdita del contenimento affettivo, dell’holding dato dal gruppo (Winnicott, 1971), fa in modo che le fragili difese poste a protezione dell’Io del protagonista si sfaldino, risultando in un allagamento di quest’ultimo da parte dell’Inconscio, con tutti i suoi simboli carichi di morte.

L’unica difesa possibile per Tyler è allora la scissione: di fronte alla paura, alla condizione di esistenza negativa (Benedetti 1997) legata alla psicosi dilagante, non vi è altra soluzione che separare con forza la propria identità, preservando (in modo ovviamente non sano) uno pseudo-nucleo “normale” ed espellendo all’esterno le parti minacciose del Sé, impersonate da Tyler Durden “cattivo”, il bizzarro venditore di sapone con idee anarchiche e antisociali.
Tale proiezione all’esterno però non è di alcun aiuto al protagonista, in quanto si tratta di una illusione: egli allucina Tyler Durden, vedendolo come altro da Sé, ma in realtà lo impersona, seppellendo e distruggendo progressivamente proprio la parte sana che tanto cerca di salvare con la proiezione all’esterno delle sue angosce (Klein 1923).

Il profondo senso di disagio e di rabbia che il protagonista prova per ciò che lo circonda è ciò che poi Tyler Durden “cattivo” agirà.
La creazione di questi templi della violenza e infine la fondazione di una organizzazione paramilitare volta a scardinare la base stessa della società occidentale sono probabilmente frutto di una profonda ferita narcisistica che accompagna il nostro “uomo della strada” dalla fanciullezza.
Dai suoi discorsi con il suo alter ego (diventato presto il suo amico e confessore) egli esprime tutto il suo rancore e il suo odio verso il padre, la cui figura distante e anaffettiva ha assunto un ruolo centrale nella vita del figlio fino a quel momento.
Di certo, anche altre esperienze avranno contribuito ad alimentare questa fiamma, ma il rapporto con le figure di autorità resta per Tyler “buono” controverso.

Oltre al padre, con il quale ha al massimo una telefonata all’anno e che è divorziato dalla madre quando lui era piccolo e con altri figli in giro per gli Stati Uniti, vi è un protagonista un altro bersaglio d’odio: il capoufficio.
Pelato, grasso e schematico fino ai limiti dell’ossessività, quest’ultimo viene travolto senza pietà dalle proiezioni mortifere di Tyler, che non esita ad autoinfliggersi pugni e schiaffi nel suo ufficio, implorando poi i vigilantes richiamati dal rumore e dalle urla di salvarlo dalla “violenza” che stava subendo e incolpando il capo delle sue lesioni.
Da qui, il passo verso il piano di distruzione dell’ordine costituito è breve: la societàassume infatti nella psicosi di Tyler il ruolo di “padre sadico”, che non ha riconosciuto gli sforzi eroici del figlio e ha messo dei frustranti limiti al suo Io ipertrofico.

La remissività e la normalità velata di sottomissione del giovane perito automobilistico non devono trarre in inganno sull’impostazione profondamente narcisistica che la sua personalità deve aver avuto.
Come afferma McWilliams (1999) oltre al narcisismo che potremmo definire quasi “maniacale”, con caratteristiche di arroganza, superiorità e boria, si può individuare un narcisismo quasi mascherato, velato da accondiscendenza e modestia, le quali spesso vengono usate per evitare un confronto con gli altri che minerebbe le incrollabili certezze e le convinzioni che il narcisista porta con sé, e che non intende assolutamente mettere in discussione.

Possiamo supporre da quanto propostoci da Fincher che il nostro Tyler “buono” sia in realtà un narcisista di questo tipo, il cui scompenso ha generato una parte violenta e tendente a ridurre la vita ad uno stato inorganico, cosa della quale lo stesso alter ego è convinto, affermando che ogni essere umano non è la somma dei suoi beni materiali, bensì materia organica e, alla morte, concime per la terra.
Molti lo seguono, affascinati dal carisma e dalla voglia di distruzione, legati a lui in una spirale di odio e violenza, inebriati dalla catarsi di aggressività e, come descrive Freud nel suo saggio sull’analisi delle folle (1921), attratti dalla potenza del capo, che crea con il suo ascendente i presupposti per un inconscio gruppale primitivo e gregario.

La frammentazione psicotica di Tyler procede a passo spedito, ma diventa sempre più cupa e minacciosa per il piccolo nucleo sano che ancora resiste agli attacchi dell’Es.
Tutto sembra sull’orlo della definitiva fuga nella psicosi, quando alcuni eventi riportano il protagonista ad una parziale realtà.
La morte di un amico a causa di una sparatoria con la polizia durante un attentato risulta essere il primo dolore “reale” di Tyler, grazie al quale lui inizia a intuire la pericolosità di ciò che sta avvenendo e a non essere più accondiscendente al cento per cento con il suo doppio.
Ciò che però risulta fondamentale per lui è soprattutto la relazione con Marla, la quale pur se con grossi disturbi di personalità (si potrebbe supporre sia una borderline) riesce in qualche modo a far breccia nel mondo caotico di Tyler, che scopre di avere legami emotivi, vissuti sì con rabbia e frustrazione, ma pur sempre reali, non deliranti.
Questo permette al protagonista di iniziare ad essere critico con i piani della sua Ombra, come la definirebbe Jung (1946), iniziando a contestare apertamente le sue scelte, oltre che ad insinuare il sospetto che Tyler Durden non sia una persona reale.

Sarà proprio Marla, con una telefonata ai limiti del paradossale in cui il protagonista le chiede insistentemente di dire il suo nome, a gridargli: “Tyler Durden, schizzato!!! sbloccando con questa sorta di interpretazione selvaggia qualcosa nella psiche del giovane, che riesce a riconoscere il suo doppio non come altro, ma come parte di Sé, sebbene egli abbia ancora potere sul suo corpo e le sue decisioni.

Tuttavia, il processo che porterà alla risoluzione del trauma è innescato: Tyler “buono” acquista progressivamente potere sull’altro, fino al tragico epilogo dove, autominacciandosi con una pistola, riesce a capire che ha dovuto creare un doppio per soddisfare tutti i bisogni che reprimeva, per dar sfogo alla rabbia e per trovare conforto della solitudine nella sua vita mediocre.
Compreso ciò, come atto simbolico Tyler fa fuoco, trapassandosi la guancia con un proiettile, ed uccidendo metaforicamente la sua Ombra.
La catarsi dolorosa che lo ha spinto a tentare il suicidio si rivela curativa, ricucendo la frattura del Sé e reintegrando Tyler in un unico soggetto, con valori e idee che fanno riferimento al suo passato precedente alla scissione, ma che sono arricchite dalla consapevolezza di aver vissuto un periodo difficile causato dalla repressione della sua sofferenza.

Morto psicologicamente il leader, l’esercito clandestino vacilla, diventa incerto e i suoi componenti, di fronte ad un Tyler sano e nuovamente equilibrato, sembrano perdere la loro sicurezza, limitandosi ad assistere quasi increduli alle esplosioni che proprio loro stessi hanno innescato qualche minuto prima e sulle quali si conclude in tono beffardo il film.

Fight Club è stato ed è tuttora la rappresentazione di un disagio esistenziale profondo che caratterizza la società moderna. La scissione del protagonista è, in percentuali ovviamente diverse per ognuno, la “scissione” di ciascuno di noi, condizionato a volte a reprimere i sentimenti e i propri bisogni sull’altare delle convenzioni di una società che fa della competizione esasperata uno dei suoi valori fondanti.
Per difenderci dall’angoscia, ognuno di noi si crea un falso Sé (Winnicott 1971) che più o meno ci condiziona.
L’estremo, rappresentato in questa pellicola, può rappresentare il nostro lato più profondo e primitivo, con il quale è sempre bene essere in dialogo profondo.
Vedere Fight Club è un po’ iniziare a riflettere sul Tyler Durden che è in ognuno di noi.

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Lo staff di Medicina OnLine

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