Con “colica biliare” ci si riferisce alla manifestazione clinica più caratteristica e fastidiosa della colelitiasi (presenza di calcoli lungo le vie biliari) o della severa presenza di sabbia biliare ed è il risultato della Continua a leggere
Con “ittero” in medicina si intende un segno caratterizzato da colorazione giallastra della pelle, delle sclere e delle mucose causata dall’eccessivo innalzamento dei livelli di bilirubinemia, cioè della bilirubina nel sangue. Affinché l’ittero sia visibile il livello di bilirubina deve superare 2,5 mg/dL. Un ittero lieve (sub-ittero), osservabile esaminando le sclere alla luce naturale, è di solito evidenziabile quando i valori della bilirubina sierica sono compresi tra 1,5 – 2,5 mg/dl. L’ittero è una condizione parafisiologica nel neonato, mentre è frequentemente segno di patologia nell’adulto. La bilirubina deriva dal catabolismo dell’eme (molecola contenuta nell’emoglobina), ed è presente nel corpo umano in due forme: forma indiretta, che si trova normalmente in circolo ed è veicolata dall’albumina plasmatica; forma diretta, in cui la bilirubina è coniugata con l’acido glucuronico, indice che è stata glucoronoconiugata dal fegato e resa idrofila, adatta ad essere eliminata con la bile. L’identificazione di quale delle due forme di bilirubina è presente in eccesso dà un’indicazione sulle cause dell’ittero.
L’ittero non deve essere confuso con una forma di colorazione giallastra della cute simile, denominata “carotenodermia” o “pseudo-ittero“. Per approfondire: Pelle gialla: differenza tra ittero e carotenodermia
È dovuto a un’aumentata produzione di bilirubina e/o ad un’impossibilità da parte del fegato di effettuare il processo di coniugazione con acido glucuronico. La produzione di bilirubina aumenta in corso di emolisi, cioè a un’aumentata distruzione di globuli rossi. Questo avviene in alcune malattie del sangue:
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È dovuto a colestasi, una condizione in cui la bilirubina viene normalmente prodotta e va a costituire la bile, ma questa incontra un ostacolo e non può percorrere il normale tragitto che la porterebbe nell’intestino e quindi a essere eliminata con le feci.
Questo porta ad altri sintomi e segni che coesistono in questi tipi di ittero:
La cause di ittero colestatico di gran lunga più frequente è la calcolosi della colecisti, quando un calcolo si incunea nel dotto biliare causa un ostacolo al deflusso della bile, e quindi ittero. Per quanto feci ipocoliche e bilirubinuria siano caratteristiche nell’ittero colestatico possono presentarsi anche in altre patologie intra-epatiche non ostruttive, non sono dunque segni bastevoli per una diagnosi.
Le principali cause di ittero ostruttivo sono:
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L’ittero neonatale solitamente viene considerato fisiologico ed è causato da aumentata emocateresi, ovvero distruzione di emazie, tale da non essere supportato dalle capacità epatiche, essendo il fegato ancora immaturo. Si osserva in circa il 50% dei neonati a termine e nell’80% dei neonati pretermine. Si presenta in seconda/terza giornata e può durare fino a 8 giorni nei neonati a termine e fino a 14 nei pretermine. I livelli di bilirubina solitamente si assestano senza alcun intervento. I neonati con l’ittero neonatale vengono trattati con l’esposizione ad una intensa luce blu (fototerapia). L’ittero neonatale può provocare danni permanenti quando la sua concentrazione supera i 20–25 mg/dl, ovvero in caso di Kernicterus in quanto la bilirubina ha degli effetti tossici sul sistema nervoso centrale.
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Se l’ittero neonatale viene considerato una forma pseudo-fisiologica e reversibile dopo pochi giorni dalla nascita, quindi non una condizione particolarmente pericolosa, al contrario l’ittero che si manifesta durante l’età adulta è invece più allarmante ed è in genere la spia di una patologia in atto che può essere più o meno grave e curabile. I neonati che manifestano ittero non vengono generalmente sottoposti ad alcun trattamento; solo in alcuni casi, i piccoli pazienti sono esposti alla fototerapia. Solo in rare circostanze, l’ittero neonatale viene considerato patologico; ad esempio, quando compare già dal primo giorno di vita, quando la concentrazione di bilirubina diretta supera il valore di 1,5-2 mg/dl o quando la condizione persiste per oltre due settimane. Nei casi problematici, è possibile somministrare per via endovenosa dosi di albumina, utili per impedire il deposito di bilirubina nei tessuti e, talvolta, fenobarbital.
L’ittero che si manifesta durante l’età adulta – come prima accennato – è più problematico. In caso di ittero si raccomanda di sottoporsi a tutti gli accertamenti utili per isolare la causa scatenante: dal momento che l’eziologia può essere molto varia, non esiste una cura unica per tutti gli itteri e solo dopo aver individuato la causa a monte è possibile procedere con una terapia specifica. Le terapie possono essere molto varie ed includere una attesa vigile, un cambio delle abitudini alimentari (in caso di calcoli biliari o in caso di pseudo-ittero), uno o più farmaci e la chirurgia (ad esempio in caso di tumore del pancreas).
Di seguito sono riportate le classi di farmaci maggiormente impiegate nella terapia contro l’ittero:
Farmaci utilizzati in terapia per curare l’ittero dipendente da calcoli alla cistifellea:
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Farmaci utilizzati in terapia per la cura dell’ittero dipendente da mononucleosi:
Semeiotica della colecisti:
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Dott. Emilio Alessio Loiacono
Medico Chirurgo
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Prima di trattare l’argomento dobbiamo capire che cosa si intenda in medicina con il termine “calcoli”.
In ambito medico il calcolo è una concrezione (cioè un aggregato) di sali minerali associati o meno a sostanze organiche che si forma nell’organismo, specialmente dentro condotti ghiandolari ed in alcuni organi cavi per precipitazione e successiva aggregazione di sostanze prima disciolte nei relativi secreti. Pur potendo esistere molti tipi di calcoli, in genere in medicina si fa riferimento a due tipologie specifiche di calcoli clinicamente rilevanti:
I calcoli renali possono variare da pochi millimetri ad alcuni centimetri. A seconda della loro composizione abbiamo quattro tipi di calcoli renali: ossalato e fosfato di calcio (80%), acido urico (15%), magnesio-ammonio-fosfato – detto anche struvite – (5%) e cistina (molto raramente). I calcoli renali si formano a causa di ipersaturazione delle urine da parte delle stesse sostanze che compongono i calcoli, che a loro volta precipitano dando luogo alla formazione di cristalli che pian piano si accumulano stratificandosi e dando luogo al calcolo.
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Anche in questo caso i calcoli possono presentare una dimensione che va da pochi millimetri a qualche centimetro. Si presentano come formazioni dure simili a sassi. Colpisce circa il 10 – 15% della popolazione e sembra avere una preferenza per il sesso femminile (soprattutto dovuto a gravidanze multiple, obesità o dimagrimenti rapidi). I calcoli biliari sono essenzialmente di due tipi: i calcoli di colesterolo e i calcoli pigmentati, a loro volta distinti in bruni e neri. Le cause di formazione di questi calcoli sono differenti a seconda del tipo di calcolo.
I calcoli di colesterolo rappresentano il 70% circa dei calcoli nei paesi occidentali. In questi casi il fegato produce una bile satura in colesterolo (a causa del mancato equilibrio, per esempio, con i sali biliari e i fosfolipidi). Questo mancato equilibrio porterà ad un’emissione di bile satura in colesterolo che favorirà la formazione di calcoli.
Nei calcoli pigmentati troveremo invece della bilirubina non coniugata che si combinerà e precipiterà col calcio, in modo da formare bilirubinati di calcio. I calcoli pigmentati bruni si associano normalmente ad infezioni (si riscontrano più che altro in Asia), mentre quelli neri sono normalmente concomitanti a malattie del sangue o si riscontrano in pazienti cirrotici: si riscontrano solo nella colecisti.
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Il calcolo è una concrezione (cioè un aggregato) di sali minerali associati o meno a sostanze organiche che si forma nell’organismo, specialmente dentro condotti ghiandolari ed in alcuni organi cavi per precipitazione e successiva aggregazione di sostanze prima disciolte nei relativi secreti. Normalmente facciamo riferimento a due tipologie di calcoli clinicamente rilevanti:
Con “polipo” in medicina si indica un’escrescenza patologica che si forma su una mucosa, una sierosa o all’interno del connettivo sinoviale, sporgente in una cavità del corpo o in un canale. Di solito si tratta di una neoformazione di carattere benigno, mentre per le neoformazioni di carattere maligno è più appropriata la definizione di carcinoma o adenocarcinoma. Se il polipo aderisce direttamente al tessuto, si parla di polipo sessile, mentre se aderisce mediante un peduncolo, il polipo si definisce peduncolato.
In particolare i “polipi della colecisti” sono rilevazioni della mucosa che riveste internamente la parete della colecisti. Queste formazioni sono molto comuni, inoltre la grande maggioranza di esse è del tutto benigna e rappresentata da polipi di colesterolo. Una piccola parte è rappresentata da adenomi o da papillomi della parete, che sono considerati veri e propri tumori benigni della parete della colecisti.
La maggior parte dei polipi della colecisti si forma a causa dei calcoli. La colesterolosi che è alla base della formazione dei polipi nella parete della colecisti è caratterizzata dall’accumulo di trigliceridi in particolari cellule (i macrofagi) della parte di parete che si chiama lamina propria. Questo accumulo è quello che dà origine all’aspetto ecografico di piccoli polipi. I polipi di colesterolo sono formati da queste cellule che contengono colestrerolo e che sono ricoperte da un singolo strato di cellule dell’epitelio. Il motivo della loro formazione tuttavia è sconosciuto. Alcuni scienziati pensano che queste lesioni possano derivare da depositi diretti di colesterolo che proviene dal colesterolo presente nel sangue, altri ritengono che steroli liberi possano essere trasferiti dalla bile alla mucosa che costituisce la parete della colecisti e che lo sviluppo dei polipi possa essere associato con un’alterata sintesi epatica del colesterolo stesso.
Sia calcoli biliari, che polipi biliari, pur essendo strutture diverse, possono dare origine a colica biliare, in quanto entrambi possono causare una ostruzione del flusso di bile all’interno dei condotti biliari.
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Il “sistema biliare” (in inglese “bile duct”) è un insieme di strutture anatomiche che hanno il compito di drenare la bile prodotta nel fegato dagli epatociti ed indirizzarla:
Il sistema biliare è costituito da vasi che si possono dividere in:
Le vie biliari extraepatiche incominciano con i dotti epatici destro e sinistro che si uniscono nel dotto epatico comune. Quest’ultimo si connette al dotto cistico formando il coledoco che sbocca in duodeno. Essi traggono la loro origine a livello dell’ilo (porta) del fegato, luogo nel quale tutti i vasi e i dotti penetrano nell’organo; si formano dalla coalescenza di capillari e dotti biliari intraepatici che finiscono col formare due radici biliari nell’ilo, quella di destra e quella di sinistra, e quindi il dotto epatico comune lungo 2–3 cm e del diametro di circa 5 mm. Questo condotto appena emerso dal fegato si unisce al dotto cistico, che drena la cistifellea, e forma un unico dotto escretore, il coledoco.
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Il coledoco che raccoglie tutte le vie biliari (epatica e cistica) è lungo circa 4–5 cm e di 6 mm di calibro, esso corre nel legamento duodenoepatico, passa dietro la testa del pancreas e davanti la vena cava, poi attraversa trasversalmente lo spessore della parete duodenale dove si unisce con il dotto pancreatico e sbocca nella papilla duodenale maggiore, piccola rilevazione con foro centrale della mucosa del duodeno discendente. Nel tratto terminale si affianca al coledoco il dotto pancreatico, col quale può riunirsi a breve distanza dallo sbocco, ma numerose sono le varianti anatomiche:
La papilla e l’ampolla son dette “del Vater“; avremo quindi l’ampolla del Vater e la papilla del Vater, tubercolo raccolto in una borsa della mucosa duodenale detta tubercolo del Vater. Lo sfintere è invece chiamato sfintere di Oddi o del Glisson.
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