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Uroflussometria: indicazioni, preparazione, come si esegue

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Dott Emilio Alessio Loiacono Medico Chirurgo Specialista in Medicina Estetica Roma DIECI ABITUDINI TI DANNEGGIANO RENI Radiofrequenza Rughe Cavitazione Peeling Pressoterapia Linfodrenante Dietologo Cellulite Dieta Pancia Sessuologia Filler BotulinoL’uroflussometria, a volte chiamata “uroflussimetria” (in inglese “uroflowmetry“) è un esame non invasivo che permette di studiare il flusso urinario. E’ un indagine semplice, considerata di prima istanza nei pazienti che riferiscono disturbi della minzione.

Uroflussometria: a che serve?

L’obiettivo di una uroflussometria è quello di evidenziare un eventuale disturbo urinario ostruttivo riferito dal paziente, quindi distinguere un soggetto con flusso normale da uno affetto da qualche patologia del basso apparato urinario che influisce effettivamente sulla sua minzione, come la comune iperplasia prostatica benigna, i calcoli dell’apparato urinario, la stenosi dell’uretra, la vescica neurologica o altre patologie.

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Uroflussometria: per quali malattie è indicata?

L’uroflussometria è indicata nei pazienti che presentano sintomi e segni relativi ad una disfunzione urinaria, come sensazione di difficoltà ad urinare, mitto rallentato, gocciolamento post-minzionale, pollachiuria, nicturia, urgenza minzionale, incontinenza urinaria e senso di incompleto svuotamento vescicale. Negli uomini spesso tale sintomatologia può essere legata ad aumento di volume della ghiandola prostatica (ad esempio a causa di una iperplasia prostatica benigna o di un cancro della prostata), mentre nelle donne può essere frequentemente associata a cistite (infiammazione della vescica) o cistouretrite (infiammazione di vescica ed uretra). Di seguito riporto una serie di sintomi e segni che possono spingere il medico a richiedere una uroflussometria:

  • pollachiuria: emissione con elevata frequenza (a meno di 4 ore di distanza) di piccole quantità di urina;
  • nicturia: ripetuto bisogno di urinare durante il riposo notturno;
  • poliuria: eliminazione di una quantità di urina superiore a 2000 ml nelle 24 ore (2500 ml o 3000 ml secondo alcune fonti), generalmente associata ad un aumento della frequenza della minzione;
  • disuria: difficoltà ad urinare;
  • stranguria: dolore durante la minzione;
  • enuresi: perdita involontaria di urina durante la notte;
  • ritenzione urinaria (o iscùria): accumulo di urina nella vescica, come conseguenza dell’incapacità – parziale o totale – della vescica di svuotarsi;
  • tenesmo vescicale: contrazione spasmodica e dolorosa, dello sfintere vescicale accompagnata da pressione e fastidio in regione uretrale o sovrapubica e stimolo minzionale urgente, con emissione minima di urina. Anche subito dopo aver urinato, il paziente avverte ancora lo stimolo di urinare ma nel tentativo di minzione spesso non riesce ad emettere urina;
  • urine torbide: segno di probabile infezione lungo le vie urinarie;
  • incontinenza urinaria: incapacità di trattenere l’urina che porta a perdita involontaria di urina;
  • globo vescicale: aumento di volume della vescica che può arrivare a contenere fino a 4000 ml (4 litri) di urina.

La presenza di uno o più di questi sintomi può essere legata a molte patologie, e il fine della flussimetria non è di distinguere quale sia la causa del disturbo fra esse (a questo scopo il medico richiederò altri esami), bensì di oggettivare il disturbo e fornire parametri numerici  che possano quantificarlo con precisione. L’uroflussometria è anche un valido strumento di monitoraggio dei risultati di un trattamento, medico o chirurgico. Viene quindi raccomandata nei pazienti che devono effettuare una terapia medica o sottoporsi ad un intervento chirurgico, e poi ripetuta ad intervalli di tempo stabiliti dall’urologo.

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L’uroflussometro

L’apparecchiatura con cui si effettua questo esame è chiamata uroflussometro. Di fatto è un vaso che misura la velocità del flusso urinario e la registra su un tracciato. L’atto minzionale viene quindi rappresentato graficamente in un asse cartesiano, con tempo e flusso in ascisse e ordinate. I parametri più utili sono Qmax (flusso massimo), Qave (flusso medio), Vol (volume urinato, molto utile specie se rapportato allo stimolo minzionale del paziente o al suo residuo postminzionale). L’interpretazione di questo diagramma consente di confermare od escludere la presenza di una disfunzione del primo tratto urinario.

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Uroflussometria: come si esegue?

L’uroflussometria si esegue urinando nel vaso raccoglitore dell’apparecchio, come in un normale WC. E’ importante che l’esame si svolga in un ambiente confortevole, così da ridurre al minimo ansia e stati emozionali in grado di ostacolare la minzione.

Uroflussometria: come ci si prepara all’esame?

Arrivare all’esame con un moderato desiderio di urinare è necessario per rendere l’esame attendibile, infatti urinare uno scarso volume o forzare la minzione con un eccessivo carico di acqua sono frequenti motivi di falsamento del test. Il consiglio è di non urinare nelle 3 ore prima dell’esame, e prepararsi bevendo una moderata quantità di acqua.

Oltre alla uroflussometria

In base ad i sintomi e segni del paziente ed alla patologia sospettata dal medico, per raggiungere una diagnosi – oltre alla uroflussometria – potrebbero essere indicati uno o più dei seguenti esami:

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Dott. Emilio Alessio Loiacono
Medico Chirurgo
Direttore dello Staff di Medicina OnLine

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Urodinamica: cos’è, a che serve e come funziona

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MEDICINA ONLINE APPARATO URINARIO RENI URETRA URETERI URETERE DIFFERENZA URINA AZOTEMIA PENE VAGINA ORIFIZIO SCORIE VESCICA TUMORI TUMORE CANCRO DIAGNOSI CISTOSCOPIA ECOGRAFIA UOMO DONNAL’urodinamica è un esame medico che consiste nello studio e nella verifica dello stato operativo del sistema urinario, in particolare della vescica e dell’uretra. È un esame prescritto sia agli uomini che alle donne per cercare ed offrire la cura più adatta per l’incontinenza urinaria, la disuria ed altri disturbi della minzione in genere. L’urodinamica fornirà al medico le informazioni necessarie per diagnosticare la causa e la natura, ad esempio, dell’incontinenza del paziente, dando così le migliori opzioni di trattamento disponibili.

L’urodinamica è in genere condotta da un urologo, un uroginecologo, o da infermieri specialisti di urologia. L’urodinamica viene eseguita per mezzo di due cateteri (uno inserito in vescica, l’altro nel retto) in grado di rilevare le variazioni di pressione endovescicale ed endoaddominale: si introduce quindi in vescica una soluzione fisiologica e si valutano sensibilità, capacità, stabilità e distensibilità della muscolatura vescicale, mediante la registrazione delle pressioni intravescicali. Si può anche valutare in che modo il paziente avverte lo stimolo minzionale, fornendo quindi informazioni utili sul funzionamento della vescica. Tali variazioni vengono trasmesse e documentate da una centralina collegata ad un comune computer.

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Differenza tra anuria ed oliguria

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MEDICINA ONLINE RENI RENE URINA APPARATO URINARIO URETRA URETERE AZOTEMIA ALBUMINA SINDROME NEFRITICA NEFROSICA PROTEINURIA POLLACHIURIA UREMIA DISURIA CISTITE INFEZIONE POLICISTICO LABORATORIO INSUFFICIENZA RENALECon “anuria” si intende la sospensione quasi totale della produzione di urina, con diuresi inferiore a 100 ml nelle 24 ore. Tale sintomo è l’espressione di una brusca  grave interruzione della funzione renale.

Con “oliguria” si intende un flusso di urina diminuita rispetto al normale, inferiore ai 1 ml/kg/h nei neonati, a 0.5 ml/kg/h nei bambini, e ai 400 ml/giorno (17ml/ora) negli adulti. Per esempio, in un adulto di 70 kg, equivale a 0,24 o 0,3 ml/ora/kg. Tuttavia anche il valore di 0,5 ml/kg/h viene comunemente utilizzato per definire oliguria negli adulti. Anche in questo caso può essere la manifestazione di una brusca diminuzione dell’attività renale (causa renale), ma può essere anche causata da scarsa perfusione ematica del rene (causa pre-renale) o da ostruzione al deflusso dell’urina a livello dell’uretere (causa post-renale)

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Differenza tra anuria e ritenzione urinaria

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MEDICINA ONLINE DIFFERENZA ANURIA RITENZIONE URINARIA ISCURIA.jpgCon il termine “anuria” si intende la sospensione quasi totale della produzione di urina, con diuresi inferiore a 100 ml nelle 24 ore.

Con “ritenzione urinaria” (o iscùria), si intende invece l’accumulo di urina nella vescica, come conseguenza dell’incapacità – parziale o totale – della vescica di svuotarsi.

In pratica – pur avendo entrambe in comune il risultato della mancata emissione di urina dal meato uretrale – nella ritenzione urinaria l’urina viene prodotta dai reni ed inviata in vescica, dove l’urina rimane bloccata, mentre invece nell’anuria l’urina non viene proprio prodotta o comunque viene prodotta in quantità estremamente minime.

Cause diverse
L’anuria è spesso causata da uno scarso afflusso di sangue al rene o da un danno renale, ed è espressione di una brusca interruzione della funzione renale, invece la ritenzione urinaria è causata quasi sempre da ostacoli nel passaggio dell’urina (da ipertrofia prostatica, stenosi dell’uretra, presenza di calcoli che occludono l’uretra) o da danni nervosi che determinano iperreflessia detrusoriale. In pratica nell’anuria il problema è quasi sempre a monte degli ureteri, mentre nella ritenzione urinaria il problema è a valle degli ureteri.

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Diagnosi differenziale
Nella maggioranza dei casi è abbastanza facile capire se la mancata emissione di urina è legata ad anuria o a ritenzione urinaria, specie nelle fasi tardive. L’accumulo di urina presente nella ritenzione urinaria (e non nell’anuria) dà come segno il “globo vescicale” cioè una condizione caratterizzata dall’aumento di volume della vescica che può arrivare a contenere fino a 3000/4000 mL: il globo vescicale è solitamente ben riconoscibile anche solo alla vista, nel basso addome (vedi foto in alto).

Terapie diverse
In entrambi i casi la cura definitiva sarà necessariamente secondaria alla scoperta della causa a monte che causa le due condizioni. In caso di ritenzione urinaria, si provvederà con neuromodulazione sacrale (impianto di un elettrocatetere che produce una parestesia che dà sollievo e beneficio ai pazienti affetti da disordini cronici funzionali del basso tratto urinario) ed ovviamente a cateterismo urinario (inserimento di un catetere Foley). Nell’anuria invece diventa importantissimo scoprire le cause del probabile danno renale ed intervenire velocemente su esse.

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Differenza tra proteinuria transitoria, persistente ed ortostatica

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MEDICINA ONLINE RENI RENE URINA APPARATO URINARIO URETRA URETERE AZOTEMIA ALBUMINA SINDROME NEFRITICA NEFROSICA PROTEINURIA POLLACHIURIA UREMIA DISURIA CISTITE INFEZIONE POLICISTICO LABORATORIO INSUFFICIENZA RENALE.jpgLa proteinuria è la presenza di proteine all’interno dell’urina, il che indica un alterato funzionamento dell’apparato di filtrazione dei reni causato da svariate patologie. La proteinuria può essere di tipo transitorio, persistente od ortostatico.

Proteinuria transitoria

E’ la forma più comune, si riscontra nel 4 % degli uomini e nel 7 % delle donne ad un singolo esame scompare pressoché in tutti i pazienti alle successive valutazioni. Lo stress, come in caso di febbre o l’esercizio fisico, può essere responsabile di un incremento transitorio dell’escrezione di proteine. Per esempio, con l’esercizio intenso l’escrezione proteica può superare i 2 g/die).

Proteinuria ortostatica

Si riscontra principalmente negli adolescenti. L’escrezione proteica di un individuo aumenta in posizione eretta, ma è normale quando è disteso (inferiore a 50 mg per 8 ore). La proteinuria ortostatica è presente nel 2 – 5% degli adolescenti ma è insolita in individui al di sopra dei 30 anni. Non si sa il motivo per cui si verifichi questo tipo di proteinuria, ma si pensa possa essere dovuta a delle normali risposte dell’organismo ai cambiamenti di posizione, ad una lieve anormalità dei glomeruli o ad un’esagerata risposta del sistema circolatorio ai cambiamenti di posizione. La proteinuria ortostatica viene diagnosticata attraverso una raccolta delle urine divisa in 2 campioni: uno ottenuto mentre il paziente è in posizione eretta e uno ottenuto di notte mentre è disteso da alcune ore ed ha vuotato la vescica prima di distendersi. La proteinuria ortostatica generalmente scompare con l’età, studi hanno dimostrato che la funzione renale in questi pazienti rimane normale anche dopo i 50 anni di osservazione.

Proteinuria persistente

Indica in genere la presenza di una malattia renale o generale: ad esempio, l’insufficienza cardiaca è spesso associata a moderata proteinuria. Altri pazienti con proteinuria possono avere una malattia glomerulare (malattia dei glomeruli), che può essere una malattia primitiva dei glomeruli come la glomerulopatia a lesioni minime, la glomerulosclerosi segmentaria e focale e la glomerulonefrite membranosa od una malattia secondaria dei glomeruli causata da una malattia generale (sistemica) come ad esempio il diabete (nefropatia diabetica).

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Uretere: dove si trova, anatomia, funzioni e patologie in sintesi

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MEDICINA ONLINE DIFFERENZA URETRA URETERE VESCICA RENI URINA SPERMA USCITAL’uretere è un condotto che collega la pelvi renale con la vescica urinaria, ove vi termina con il meato, od orifizio, ureterale. Nell’uomo esistono due ureteri, l’uretere destro ed il sinistro, simmetrici tra loro, uno per ogni rene. La funzione dell’uretere è quella di convogliare l’urina, prodotta continuamente dal rene, all’interno della vescica, attraverso contrazioni peristaltiche.

Anatomia 

Mediamente un uretere ha una lunghezza variabile tra i 28–29 cm, per quello di destra, ed i 29–30 cm per quello di sinistra. Durante tutto il suo tragitto, che va dalla zona lombare alla piccola pelvi, l’uretere può essere distinto in una porzione addominale, pelvi e vescicale.
La sezione addominale corrisponde alle regioni lombare ed iliaca, quella pelvica si trova nella piccola pelvi mentre quella vescicale (detta anche intramurale) è situata all’interno dello spessore vescicale in cui l’uretere passa.
L’uretere non ha un andamento rettilineo ma si dirige verso il basso e medialmente ed inoltre presenta due leggere curve. Nella sua prima parte, infatti, presenta una convessità anteriore che successivamente diventa posteriore. Ciò fa sì che l’uretere, passando dalla porzione addominale a quella pelvica, cambi direzione in maniera piuttosto brusca formando una flessura, detta marginale, situata a livello dell’incrocio con i vasi iliaci. A causa della pressione dei visceri addominali, l’uretere ha un lume appiattito anteroposteriormente con un diametro compreso tra i 4 ed i 7 mm. Durante tutto il suo tragitto, tuttavia, si possono individuare tre restringimenti fisiologici. Il primo di essi si trova ad una distanza di 7–8 cm dall’ilo renale ed è detto istmo superiore o colletto. Il secondo è a livello della flessura marginale (istmo inferiore o restringimento iliaco). L’ultimo si trova poco prima dello sbocco nella vescica ed è detto restringimento vescicale od intramurale.

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Nella porzione addominale, l’uretere è avvolto dal tessuto connettivo sottoperitoneale e posteriormente si rapporta al muscolo psoasseguendone il decorso. Inoltre, si incrocia con i nervi genitofemorale e femorocutaneo. Nella parte anteriore destra è coperto dalla porzione discendente del duodeno e l’uretere si incrocia con i vasi genitali (ovarici per la donna e testicolari nel maschio) che prima sono in posizione mediale rispetto l’uretere e poi laterale. L’uretere destro, poi, si incrocia con l’arteria colica destra, l’arteria ileocolica e l’arteria mesenterica superiore. Quello sinistro, invece, s’incrocia con i vasi colici. Tramite l’interposizione del peritoneo parietale, gli ureteri anteriormente sono in rapporto con le anse dell’intestino tenue.
Medialmente gli ureteri si rapportano con la vena cava inferiore (quello di destra) e con l’aorta addominale (quello di sinistra). Lateralmente, sono in rapporto con il polo inferiore del rene e con il colon discendente (per quello di sinistra) ed ascendente (per quello di destra). A livello dello stretto superiore del bacino, lateralmente all’articolazione sacro iliaca, gli ureteri s’incrociano con i vasi iliaci, anteriormente rispetto a questi ultimi. L’uretere destro, in particolare, s’incrocia con i vasi iliaci esterni mentre quello sinistro con i vasi iliaci comuni. Nella zona d’incrocio è situata la flessura marginale la quale topograficamente corrisponde all’incrocio della linea bisiliaca (che unisce le due spine iliache) con quella verticale passante per il tubercolo pubico. Questa zona, sulla parete addominale, corrisponde a quella ove è situato il punto ureterale medio. A livello della porzione pelvica l’uretere incrocia alcune formazioni: l’arteria ombelicale, l’arteria otturatoria, nervo otturatore e le arterie vescicali superiori. Medialmente è in rapporto con il retto, nel maschio, e con l’ovaio, nella femmina. Delimita inoltre posteriormente la fossa ovarica. Poco prima di arrivare alla parete vescicale, l’uretere incontra posteriormente il canale deferente e poi passa tra la faccia anteriore delle vescichette seminali e la vescica, nel maschio, Nella femmina, l’uretere passa alla base del legamento largo, che collega l’utero alla parete pelvica. A poco distanza da quest’ultimo incrocia l’arteria uterina la quale passa anteriormente e poi medialmente per risalire verso l’utero. La sezione intramurale dell’uretere, lunga 1-1,5 cm, si trova all’interno della parete vescicale ove decorre verso il basso obliquamente e medialmente ed in tal modo, internamente alla vescica, determina la formazione d’un rilievo (piega ureterica) su cui si trova il meato ureterale. Questo sbocco ha la forma d’una fessura lunga tra i 3 ed i 5 mm e lateralmente ad esso si trova una ripiegatura della mucosa vescicale nota coma valvola dell’uretere. Le pieghe formate dai due ureteri si congiungono tra loro medialmente formando la piega interureterica che costituisce la base del trigono vescicale (lo spazio tra le aperture dei due ureteri e l’apertura interna dell’uretra). L’uretere ha 3 restringimenti fisiologici: giunzione pieloureterale (3mm) flessura marginale (4mm) sbocco della vescica (3mm).

Vascolarizzazione ed innervazione

Le arterie destinate all’irrorazione dell’uretere oltre a formare tra loro numerose anastomosi a livello della tonaca avventizia, tendono ad avere una elevata variabilità individuale. Le principali, comunque, derivano:

  • dall’arteria renale (arteria ureterale superiore);
  • dall’arteria iliaca interna o da un suo ramo (arteria ureterale inferiore).

Alcuni piccoli rami, noti come arterie ureterali brevi, possono derivare dall’arteria genitale, dall’aorta addominale, dall’arteria iliaca comune, dall’arteria vescicale inferiore e, nella donna, dall’arteria uterina.
Le vene affluiscono alla vena renale ed al plesso venoso perirenale e, più in basso, alla vena genitale e della vena iliaca interna od eventualmente d’un suo ramo.
I vasi linfatici si portano verso i linfonodi lomboaortici (per la porzione addominale) ed ipogastrici (per la sezione pelvica).

I nervi formano un elaborato plesso, situato presso la tonaca avventizia, costituito da fibre sia effettitrici che sensitive ortosimpatiche e parasimpatiche. Essi derivano dal plesso renale, genitale ed ipogastrico a seconda del livello.

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Anatomia microscopica

La parete dell’uretere, dal lume interno verso l’esterno, è formata da tre strati: la tonaca mucosa, quella muscolare ed avventizia.

  • La tonaca mucosa è formata da epitelio di transizione poggiante su una lamina propria formata da tessuto connettivo denso, ricco di fibre elastiche e molto vascolarizzato. Nella sua parte più esterna, confinante con la tonaca muscolare, il connettivo diventa più lasso permettendo, così, la distensione. Talvolta sono rilevabili dei noduli linfatici
  • La tonaca muscolare è composta da fibrocellule muscolari inserite in abbondante tessuto connettivo. I fascetti muscolari sono orientati in modo tale da formare due strati: uno longitudinale interno ed uno esterno circolare. Nell’ultimo terzo dell’uretere si aggiungono anche fascetti muscolari orientati longitudinalmente. La tonaca muscolare, contraendosi, dà origine a movimenti peristaltici che permettono di sospingere l’urina verso la vescica.
  • La tonaca avventizia è costituita da tessuto connettivo lasso ricco di fibre elastiche. Nella sezione intramurale dell’uretere questo connettivo, che in questo caso prende il nome di guaina dell’uretere, si arricchisce di fascetti muscolari longitudinali.

Malformazioni dell’uretere

Durante lo sviluppo embrionali si possono generare delle malformazioni ureterali a causa d’una anomalia dell’abbozzo ureterale o d’origine o di divisione.
In caso d’una assenza di formazione dell’abbozzo o per un mancato raggiungimento del blastema metanefrico da parte delluretere si determina un’atresia ureterale.
Nel 2% dei casi si può assistere a sdoppiamenti dell’uretere (duplicazione dell’uretere) di cui nei due terzi dei casi esso è parziale e nel terzo restante può essere totale (uretere duplice). In caso d’una precoce ramificazione dell’abbozzo ureterale si osserva uno sdoppiamento parziale dell’uretere. Più precocemente è avvenuta la ramificaziome, maggiore sarà la lunghezza del ramo secondario. In caso di formazione di due abbozzi ureterali, invece, si avrà come risultato un uretere duplice.
La presenza d’un restringimento non fisiologico dell’uretere si è di fronte ad una stenosi.
Qualora l’abbozzo ureterale sia più craniale rispetto alla norma l’uretere può terminare non in vescica ma in qualche altra parte (ectopia ureterale). Nei casi più lievi esso può terminare nell’uretra o in qualche altro organo che origina dal dotto mesonefrico. Nei casi più seri, invece, si può avere un’ectopia a livello delle vescichette seminali, dei dotti eiaculatori, dei dotti deferenti o dell’utricolo prostatico. Nella donna può esserci presso il vestibolo vaginale, nell utero o nel dotto di Gartner.
La canalizzazione incompleta o ritardata dell’abbozzo ureterale può dare origine ad una dilatazione sacciforme della parte terminale dell’uretere nota come ureterocele.
In caso di persistenza della vene sottocardinale destra l’uretere è obbligato a modificare il suo percorso che va dietro la vene cava (retrocavale) dando origine all’uretere retrocavale. In caso di presenza d’un uretere eccessivamente dilatato si parla di megauretere.

Infiammazioni

Generalmente le infiammazioni dell’uretere (ureteriti) fanno parte d’un processo infettivo più esteso che coinvolge l’apparato urinario. In caso d’un processo infammatorio continuativo o recidivante, l’infiammazione può diventare cronica.

Neoplasie

Le neoplasie primitive dell’uretere sono rare mentre più diffuse sono quelle dovute a metastatizzazione. Le neoplasie benigne sono di derivazione mesenchimale e per lo più sono costituite da polipi fibroepiteliali. Le neoplasie maligne nel 90% dei casi presentano una tipologia istologica a cellule di transizione.

Lesioni ostruttive

L’ostruzione dell’uretere può essere dovuta a molte cause che vengono divise in intrinseche ed estrinseche. Le cause intrinseche possono essere: calcoli, stenosi congenite od acquisite (infiammazioni o fibrosi retroperitoneale sclerosante), neoplasie, coaguli ematici, vescica neurologica. Le cause estrinseche sono: gravidanza (per rilasciamento della muscolatura ureterale o per compressione da parte del fundo dell’utero), infiammazioni adiacenti all’uretere (salpingiti, diverticoliti, ecc.), endometriosi, neoplasie. Talvolta l’ostruzione può essere iatrogena a seguito d’una legatura accidentale dell’uretere.

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Uretra maschile e femminile: anatomia, funzioni e patologie in sintesi

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vescica ed uretra maschile e femminileL’uretra è l’ultimo tratto delle vie urinarie. È un piccolo condotto che unisce il collo della vescica urinaria con l’esterno. Mentre nella femmina e in tutti i non mammiferi ha la sola funzione di permettere il passaggio dell’urina, nel maschio dei mammiferi serve anche per il passaggio del liquido seminale poiché in essa si immettono i condotti eiaculatori.

Uretra femminile

L’uretra femminile è un canale lungo circa 4 cm e dal diametro di mezzo centimetro. Ha origine a livello dell’orifizio uretrale interno posto nel collo della vescica e decorre anteriormente e inferiormente attraversando la membrana perineale e sbucando, tramite l’orifizio uretrale, nel vestibolo, subito davanti all’apertura della vagina e circa due centimetri posteriormente alla clitoride. Lungo il suo decorso è in stretto rapporto posteriormente con la parete anteriore della vagina, in particolare nel suo tratto più distale e anteriormente con il tessuto adiposo e le vene contenute all’interno dello spazio retropubico. L’uretra femminile è stabilizzata dai legamenti pubouretrali posteriori che si portano dalla faccia posteriore dell’osso pubico all’uretra e dal legamento sospensore della clitoride. In condizioni normali l’uretra a riposo presenta un lume centrale quasi virtuale, poco più che una fessura tra le pliche mucose longitudinali della mucosa interna delle quali, la più notevole, è la cresta uretrale sulla parete posteriore. Lungo tutta l’uretra si possono riscontrare orifizi in cui sboccano piccole ghiandole mucose, spesso posti all’interno di lacune della mucosa. Due ghiandole mucose maggiori, le ghiandole di Skene, che svolgono una funzione simile a quella della prostata nel maschio, secernono il proprio fluido lubrificante attraverso i condotti parauretrali che sboccano lateralmente all’orifizio uretrale.

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Uretra maschile

L’uretra maschile è un canale considerevolmente più lungo di quello femminile (circa 18–20 cm) che origina a livello del collo vescicale (orifizio uretrale interno) e termina a livello dell’orifizio uretrale esterno che sbocca esternamente nel glande del pene. Nell’uretra maschile si distingue una porzione posteriore, prostatica, lunga circa 4 cm e collocata prossimalmente al corpo spongioso e in buona parte all’interno della prostata e una porzione anteriore, lunga 15–16 cm e collocata internamente a esso. L’uretra posteriore è ulteriormente divisibile in uretra preprostatica, uretra prostatica e uretra membranosa. L’uretra anteriore è chiamata anche cavernosa, ed è divisibile in uretra bulbare e uretra peniena.

  • L’uretra preprostatica è la porzione più prossimale dell’uretra posteriore, è lunga circa 1 cm e si estende dall’orifizio uretrale interno all’ingresso dell’uretra nella prostata. Nella sua parete sboccano i condotti di piccole ghiandole periuretrali. Il lume dell’uretra in sezione trasversale è stellato in questo tratto.
  • L’uretra prostatica è la porzione dell’uretra, lunga 3–4 cm, che decorre all’interno della prostata, vicina alla faccia anteriore e termina presso l’apice della prostata. La caratteristica più importante di questo tratto dell’uretra è la cresta uretrale, un rilievo ricoperto da mucosa che sporge nel lume a partire dalla sua parete posteriore, facendolo divenire arcuato in sezione. Il solco che si viene a formare ai lati della cresta uretrale è il solco laterale, sulla sua superficie sbocca un numero variabile (15-20) di condotti prostatici che secernono il liquido prostatico. A circa metà lunghezza della cresta uretrale è presente una prominenza, detta verumontanum o collicolo seminale che è perforato da un orifizio detto utricolo prostatico. Ai lati dell’utricolo o al suo interno sboccano i due condotti eiaculatori che vi convogliano lo sperma. L’utricolo è un piccolo canale a fondo cieco profondo circa mezzo centimetro in cui sboccano i dotti di piccole ghiandole mucose ed eventualmente, come detto, i condotti eiaculatori. Si pensa che sia il corrispettivo maschile della vagina o dell’utero (da qui “utricolo”, cioè “piccolo utero”). I legamenti puboprostatici si inseriscono sulla faccia posteriore dell’osso pubico e sull’uretra, immobilizzandola.
  • L’uretra membranosa è la porzione distale dell’uretra posteriore, lunga circa 1–2 cm, presenta un lume stellato in sezione trasversale. È la porzione che attraversa il diaframma urogenitale, affiancata dalle due ghiandole bulbouretrali del Cowper, non ne riceve il secreto che invece si dirige in basso sboccando nella porzione successiva.
  • L’uretra bulbare, lunga circa 4 cm, è accolta dal bulbo, cioè la prima porzione dell’uretra spongiosa caratterizzata da un notevole slargamento. Esternamente, questo è ricoperto dal muscolo bulbocavernoso del contingente superficiale dei muscoli del perineo.
  • L’uretra pendula, o peniena, è la porzione che scorre all’interno del pene. Circondata dal corpo spongioso (mediale rispetto ai corpi cavernosi), presenta uno slargamento a livello del glande in cui l’epitelio cambia: passa da epitelio di transizione, tipico delle vie urinarie, a epitelio pavimentoso stratificato molle, andando quindi ad assomigliare alla mucosa peniena che trova all’uscita dell’orifizio ureterale.

Arterie

L’uretra maschile è irrorata da vasi arteriosi diversi a seconda della porzione di cui si tratta. L’uretra prostatica riceve rami arteriosi dall’arteria rettale media e dall’arteria prostatica; l’uretra membranosa riceve rami dall’arteria pudenda interna; dall’arteria rettale media e dall’arteria trasversa profonda del perineo; l’uretra spongiosa riceve rami dall’arteria pudenda interna, dall’arteria uretrale e da rami dell’arteria dorsale del pene. L’uretra femminile è irrorata dall’arteria vaginale, dall’arteria vescicale inferiore e dall’arteria pudenda interna.

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Vene

Nel maschio il sangue viene drenato da un plesso sottomucoso che si scarica nel plesso venoso pudendo e nel plesso vescicoprostatico in alto, e nelle vene profonde del pene.
Nella femmina il plesso venoso uretrale drena nel plesso venoso vescicale del collo della vescica e nella vena pudenda interna.

Linfa

I vasi linfatici dell’uretra drenano nei linfonodi iliaci interni ed esterni.

Innervazione

Le fibre simpatiche pregangliari dell’uretra originano dalla colonna intermedio laterale del midollo spinale, si portano al tronco del simpatico tramite i nervi comunicanti bianchi, quindi al plesso ipogastrico inferiore dove sinaptano. Le fibre simpatiche postgangliari dal plesso ipogastrico inferiore e in particolare dai nervi attorno alle arterie vescicali si distribuiscono all’organo. Le fibre pregangliari parasimpatiche originano da neuroni dei neuromeri sacrali del midollo spinale (S2-S4), si dirigono al plesso vescicale dove sinaptano. Le fibre parasimpatiche postgangliari si distribuiscono alla muscolatura della parete dell’uretra a partire dal plesso vescicale. Le fibre sensitive decorrono nei nervi splancnici pelvici, sinaptano nei gangli delle radici dorsali dei neuromeri S2-S4.

Anatomia microscopica

La parete dell’uretra è delimitata da due tonache (mucosa e muscolare) nell’uretra femminile e nel tratto prostatico e in quello membranoso nel maschio, mentre nel tratto penieno ve ne è una sola (tonaca mucosa). L’epitelio di rivestimento nel primo tratto è di transizione, come quello della vescica, nella parte prostatica è batiprismatico e infine pavimentoso, composto non corneificato, fino all’orifizio uretrale esterno dove si continua con l’epidermide del glande o della vulva. Sono presenti due strati muscolari: uno strato interno di tessuto muscolare liscio (andamento longitudinale e circolare), uno esterno striato che prende il nome di muscolo sfintere striato dell’uretra. Lungo la porzione cavernosa dell’uretra, è possibile notare numerosi avallamenti, chiamati lacune del Morgagni. Rappresentano lo sbocco delle ghiandole del Littré, che lubrificano e proteggono la porzione membranosa e peniena tramite una secrezione mucosa. Lo studio dell’uretra si effettua con l’uretrografia.

Patologie dell’uretra

Problemi nell’organogenesi dell’uretra possono determinare nel maschio ipospadia qualora l’orifizio esterno dell’uretra sia posto inferiormente rispetto alla normale posizione all’apice del glande ed epispadia qualora sia posto sulla superficie superiore del pene. Le infezioni dell’uretra prendono il nome di uretriti. La più importante è l’uretrite gonococcica. La minor lunghezza del condotto nella femmina favorisce un più facile accesso dei germi alla vescica spiegando la maggior incidenza della cistite nel sesso femminile.

Per approfondire: Apparato urinario: anatomia e fisiologia [SCHEMA]

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Dott. Emilio Alessio Loiacono
Medico Chirurgo
Direttore dello Staff di Medicina OnLine

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Proteinuria 24 ore alta: cause, tipi, valori e terapie

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MEDICINA ONLINE RENI RENE URINA APPARATO URINARIO URETRA URETERE AZOTEMIA ALBUMINA SINDROME NEFRITICA NEFROSICA PROTEINURIA POLLACHIURIA UREMIA DISURIA CISTITE INFEZIONE POLICISTICO LABOCon proteinuria viene indicata la presenza di proteine all’interno dell’urina, il che indica un alterato funzionamento dell’apparato di filtrazione dei reni causato da svariate patologie.

Perché si verifica la proteinuria?

I reni contengono unità anatomiche chiamate glomeruli, ammassi capillari tesi tra due arteriole. Attraverso le pareti fenestrate dei capillari glomerulari vengono eliminate sostanze tossiche e prodotti di scarto dal sangue; tali sostanze, insieme alla pre-urina, vengono convogliate in un sistema di tubuli che collegano il parenchima renale con la pelvi renale. Con tale sistema, le sostanze tossiche e i prodotti di scarto vengono ad essere concentrati nelle urine in modo che essi possano essere rimossi dall’organismo. Inoltre, i glomeruli hanno la capacità di trattenere molecole utili all’organismo come le proteine. Normalmente le proteine presenti nel sangue (globuline, albumine ecc.), date le loro dimensioni, non riescono a oltrepassare il filtro renale, ma in varie condizioni patologiche che coinvolgono il rene (conseguenti a reazioni allergiche, a intossicazioni da farmaci o droghe o glomerulopatie primitive) l’apparato di filtrazione del rene stesso non è più in grado di trattenerle, consentendone la perdita nelle urine. Una normale escrezione urinaria di proteine è inferiore a 150 mg al giorno. Escrezione urinaria di proteine superiore a 150 mg al giorno viene definita proteinuria; una proteinuria che persiste oltre una singola misurazione non deve essere ignorata e deve essere valutata dal medico. La proteinuria generalmente riflette un aumento della permeabilità dei glomeruli a queste molecole. Qualche volta i pazienti hanno evidenti sintomi come: edema (gonfiore delle gambe o del corpo), sangue nelle urine (ematuria) o pus (piuria), ma in molti casi i pazienti con proteinuria non hanno sintomi.

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Classificazione della proteinuria

La classificazione della proteinuria si basa sulle condizioni in grado di innescare la perdita proteica e sulla durata. In base a questi criteri, la proteinuria può essere classificata in 3 categorie: transitoria (o intermittente), ortostatica, e persistente.

  • proteinuria transitoria: è di gran lunga la forma più comune. Si riscontra nel 4 % degli uomini e nel 7 % delle donne ad un singolo esame scompare pressoché in tutti i pazienti alle successive valutazioni. Lo stress, come in caso di febbre o l’esercizio fisico, può essere responsabile di un incremento transitorio dell’escrezione di proteine. Per esempio, con l’esercizio intenso l’escrezione proteica può superare i 2 g/die);
  • proteinuria ortostatica: si riscontra principalmente negli adolescenti. L’escrezione proteica di un individuo aumenta in posizione eretta, ma è normale quando è disteso (inferiore a 50 mg per 8 ore). La proteinuria ortostatica è presente nel 2 – 5% degli adolescenti ma è insolita in individui al di sopra dei 30 anni. Non si sa il motivo per cui si verifichi questo tipo di proteinuria, ma si pensa possa essere dovuta a delle normali risposte dell’organismo ai cambiamenti di posizione, ad una lieve anormalità dei glomeruli o ad un’esagerata risposta del sistema circolatorio ai cambiamenti di posizione. La proteinuria ortostatica viene diagnosticata attraverso una raccolta delle urine divisa in 2 campioni: uno ottenuto mentre il paziente è in posizione eretta e uno ottenuto di notte mentre è disteso da alcune ore ed ha vuotato la vescica prima di distendersi. La proteinuria ortostatica generalmente scompare con l’età, studi hanno dimostrato che la funzione renale in questi pazienti rimane normale anche dopo i 50 anni di osservazione;
  • proteinuria persistente: indica in genere la presenza di una malattia renale o generale: ad esempio, l’insufficienza cardiaca è spesso associata a moderata proteinuria. Altri pazienti con proteinuria possono avere una malattia glomerulare (malattia dei glomeruli), che può essere una malattia primitiva dei glomeruli come la glomerulopatia a lesioni minime, la glomerulosclerosi segmentaria e focale e la glomerulonefrite membranosa od una malattia secondaria dei glomeruli causata da una malattia generale (sistemica) come ad esempio il diabete (nefropatia diabetica).

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Diagnosi

La proteinuria viene rivelata da un esame delle urine. È importante distinguere tra cause relativamente benigne e cause meno comuni che richiedono un consulto con un medico specialista in malattie dei reni (nefrologo). Quando non ci sono sintomi e la proteinuria è stata scoperta casualmente attraverso un esame delle urine, devono essere valutate le condizioni durante le quali vengono escrete e la concentrazione delle stesse nell’urina, al fine di identificare il tipo di proteinuria. L’entità dell’escrezione di proteine viene misurata con una raccolta urinaria delle 24 ore. Molti pazienti con forme isolate di proteinuria benigna eliminano meno di 1-2 g al giorno. In pazienti con forme gravi di malattia dei glomeruli, l’escrezione di proteine è spesso superiore ai 3 g/di. Pazienti con grave proteinuria possono avere un insieme di segni che costituiscono la cosiddetta sindrome nefrosica, caratterizzata da:

  • proteinuria > di 3 grammi nelle 24 ore (se minore di 3 grammi si parla di “sindrome nefritica);
  • stato anasarcale;
  • ipoalbuminemia;
  • lipiduria;
  • dislipidemia;
  • ipercoagulabilità.

Sono necessari una serie di esami per valutare la presenza di proteine nelle urine. Quando un esame è positivo per proteine, l’urina viene esaminata al microscopio per valutare la presenza di cellule, cristalli, batteri o strutture chiamate cilindri. Se non si trova nulla, si deve programmare una seconda o terza valutazione. Come detto sopra la proteinuria transitoria è comune, e in quasi tutti i casi i successivi controlli urinari sono normali. La proteinuria persistente può essere valutata con una raccolta delle urine delle 24 ore o calcolando il rapporto proteine totali /creatinina in un campione urinario. Come detto sopra, in individui al di sopra dei 30 anni nei quali si prende in considerazione una proteinuria ortostatica, la raccolta delle urine delle 24 ore deve essere separata in due campioni: in posizione eretta e in posizione supina. Saranno programmati anche esami del sangue e per valutare la funzione renale. È necessaria anche un’accurata anamnesi, valutando la presenza di diabete mellito, insufficienza cardiaca o una precedente storia di malattia renale. Se la proteinuria persiste e la storia non è d’aiuto, deve essere programmata un’ecografia per valutare la possibilità che ci siano anormalità anatomiche del rene. Pazienti con proteinuria persistente devono essere affidati ad un nefrologo per decisioni riguardanti ulteriori accertamenti. Generalmente si programma una biopsia renale in pazienti con moderata proteinuria persistente (inferiore a 2 g/L) solo se c’è qualche segno di malattia progressiva, come l’incremento dell’escrezione proteica, elevata pressione arteriosa, od evidenza dagli esami del sangue di un non corretto funzionamento renale. Molti nefrologi programmano una biopsia in pazienti con gradi più alti di proteinuria (2 – 3 g/L o più).

Trattamento

La proteinuria ortostatica e la proteinuria transitoria sono condizioni benigne e non è necessario alcun trattamento. In quei pazienti con proteinuria persistente, deve essere trattata la sottostante condizione responsabile della proteinuria. Pazienti con proteinuria persistente isolata, (non associata a una riduzione della funzione renale o a malattia sistemiche), con valori inferiori a 2 grammi nelle 24 ore, hanno solitamente un decorso benigno anche senza terapia specifica. Molti nefrologi trattano questi pazienti con ACE inibitori (captopril, enalapril, fosinopril), comuni farmaci antiipertensivi ben tollerati dalla gran parte dei pazienti. La progressione verso l’insufficienza renale è più probabile in pazienti con proteinuria superiore a 3 g/die. Il trattamento è specifico delle cause sottostanti e viene generalmente associato alla somministrazione di un ACE-inibitore.

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