Nervo laringeo ricorrente o inferiore: anatomia, decorso, funzioni

MEDICINA ONLINE NERVO VAGO TIROIDE PARATIROIDE NERVO RICORRENTE SINISTRO DESTRO LESIONE CHIRURGIA TIROIDECTOMIA TIROIDITE TOTALE PARZIALE CORDE VOCALI PARALISI RIABILITAZIONE ESERCIZIIl nervo laringeo ricorrente (anche chiamato “nervo laringeo inferiore“) è un ramo del nervo vago (X nervo cranico, cioè il decimo nervo cranico), che innerva tutti i muscoli intrinseci della laringe, ad eccezione dei muscoli cricotiroidei (innervati dal nervo laringeo superiore). Nell’organismo umano il nervo laringero è pari, cioè ne esistono due, uno destro ed uno sinistro, che viaggiano entrambi parallelamente ed a fianco della trachea, tuttavia non sono simmetrici tra loro:

  • il nervo laringeo ricorrente sinistro circonda l’arco dell’aorta;
  • il nervo laringeo ricorrente destro viene a circondare l’arteria succlavia destra, quindi si sposta verso l’alto.

Una caratteristica di entrambi i nervi è la loro tendenza a seguire un decorso ricorrente, muovendosi cioè nella direzione opposta al nervo da cui si dipartono (il vago): il termine “ricorrente” deriva proprio da questa caratteristica. Il nervo laringeo ricorrente innerva i muscoli che si trovano sullo stesso lato del corpo, ad eccezione del muscolo interaritenoideo che riceve fibre nervose da entrambi i lati.

Funzioni

I nervi laringei ricorrenti destro e sinistro:

  • innervano e permettono la sensibilità della laringe, al di sotto delle corde vocali;
  • danno fibre nervose (rami cardiaci) al plesso cardiaco profondo;
  • si ramificano alla trachea, all’esofago e al muscolo costrittore inferiore.

Il nervo laringeo ricorrente controlla tutti i muscoli intrinseci della laringe, ad eccezione del muscolo cricotiroideo. Innerva quindi i seguenti muscoli:

  • muscolo cricoaritenoideo posteriore
  • muscolo cricoaritenoideo laterale
  • muscolo aritenoideo trasverso
  • muscolo aritenoideo obliquo
  • muscolo tiroaritenoideo.

Tali muscoli agiscono sinergicamente per aprire, chiudere e regolare la tensione delle corde vocali e includono il muscolo cricoaritenoideo posteriore, l’unico muscolo con funzione di apertura delle corde vocali. Il nervo laringeo ricorrente trasporta inoltre informazioni sensoriali provenienti dalle membrane mucose della laringe, al di sotto della superficie inferiore della corda vocale, e fibre sensoriali, secretorie e motorie ai segmenti cervicali dell’esofago e della trachea.

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Fonazioni e pervietà delle vie aeree

I muscoli cricoaritenoidei posteriori, i soli muscoli che possono muovere le corde vocali, sono innervati da questo nervo. Il corretto funzionamento delle corde vocali permette la fonazione (cioè l’emissione di voce) ed assicura una corretta deglutizione e la pervietà delle vie aeree, motivo per cui una anomala funzionalità di una corda (a causa della lesione di un nervo ricorrente) provoca disfonia ed il malfunzionamento contemporaneo di entrambe le corde vocali (a causa della lesione di entrambi i nervi ricorrenti) è un evento potenzialmente mortale a causa della possibilità di soffocamento.

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Le corde vocali durante la respirazione e la fonazione

Anatomia

Il nervo vago, da cui si dipartono i nervi laringei ricorrenti, esce dal cranio in corrispondenza del forame giugulare e viaggia all’interno della guaina carotidea, accanto alle arterie carotidi, attraverso il collo. I nervi laringei ricorrenti si dipartono dal vago, il sinistro dall’arco dell’aorta e il destro dall’arteria succlavia destra. Il nervo laringeo ricorrente sinistro passa davanti all’arco aortico e quindi lo circonda. Dopo la diramazione, il nervo tipicamente risale in un solco alla giunzione tra trachea e esofago. Successivamente decorre posteriormente ai lobi esterni della ghiandola tiroidea e entra nella laringe, al di sotto della zona più bassa del muscolo costrittore della faringe, passando nella laringe appena posteriormente all’articolazione cricotiroidea. Il ramo terminale è chiamato nervo laringeo inferiore. A differenza degli altri nervi che forniscono la laringe, i nervi laringei ricorrenti di destra e di sinistra mancano di simmetria bilaterale. Il nervo laringeo ricorrente di sinistra è più lungo del destro, perché attraversa sotto l’arco dell’aorta il legamento arterioso.
Le fibre motorie somatiche che innervano i muscoli laringei e faringei si trovano nel nucleo ambiguo e emergono dal midollo spinale nella radice cranica del nervo accessorio. Le fibre si incrociano e si uniscono al nervo vago nel forame giugulare. I corpi cellulari sensitivi si trovano nel ganglio giugulare inferiore, e le fibre terminano nel nucleo solitario. Le fibre parasimpatiche ai segmenti della trachea e dell’esofago nel collo hanno origine nel nucleo dorsale del nervo vago.

Varianti anatomiche

In circa 1 su 100-200 persone, il nervo laringeo inferiore destro non è ricorrente, si dirama infatti dal nervo vago all’incirca a livello della cartilagine cricoide. Tipicamente, tale variante anatomica è accompagnata anche da altre varianti, e in particolare nella disposizione delle principali arterie nel torace; più spesso, l’arteria succlavia destra si origina dal lato sinistro dell’aorta e attraversa l’esofago. Un nervo laringeo inferiore non ricorrente, ma a sinistra è ancora più raro, poiché richiede che l’arco aortico sia sul lato destro, e si associ a una variante arteriosa che impedisce al nervo di essere stirato nel torace dalla arteria succlavia sinistra. In circa 4 persone su 5, c’è un ramo di collegamento tra il nervo laringeo inferiore (un ramo del nervo laringeo ricorrente) e il nervo laringeo interno (un ramo del nervo laringeo superiore). Questa variante è comunemente chiamata anastomosi di Galeno o ansa galeni ed è una delle numerose anastomosi documentate tra i due nervi. Mentre il nervo laringeo ricorrente circonda l’arteria succlavia o l’aorta, emette diversi rami nervosi. Esistono diverse variabili nella configurazione di questi rami diretti al plesso cardiaco, alla trachea, all’esofago e al muscolo costrittore faringeo inferiore.

Traumi del nervo laringeo ricorrente

Il nervo laringeo ricorrente può essere lesionato a seguito di un trauma, durante un intervento chirurgico, a causa della diffusione locale di un tumore o con altre modalità. Una lesione al nervo laringeo ricorrente può causare un indebolimento della voce (raucedine), disfonia, oppure completa perdita della voce (afonia; talvolta si registrano problemi alle vie respiratorie. La lesione al nervo può paralizzare il muscolo cricoaritenoideo posteriore dallo stesso lato. Questo muscolo è l’unico responsabile dell’apertura delle corde vocali e la paralisi può causare difficoltà a respirare (dispnea), più spesso durante l’attività fisica. Lesioni a entrambi i nervi laringei ricorrenti, destro e sinistro, possono provocare danni più gravi, ad esempio l’incapacità di parlare. Ulteriori problemi possono emergere durante la guarigione, poiché le fibre nervose che ri-anastomizzano, possono provocare alterazione del movimento delle corde vocali e movimenti non coordinati della corda vocale.

Chirurgia

Il nervo riceve molta attenzione da parte dei chirurghi, poiché durante le operazioni chirurgiche al collo, in particolare alla tiroide e alle paratiroidi, il nervo è ad alto rischio di lesioni. Il danno al nervo può essere valutato mediante laringoscopia: durante questa procedura un otorinolaringoiatra avvalendosi di una fonte luminosa (ad esempio una luce stroboscopica) conferma l’assenza di movimento delle corde vocali nel lato interessato. Il nervo laringeo ricorrente di destra è più suscettibile ad un danno durante la chirurgia tiroidea, perché si trova molto vicino alla biforcazione dell’arteria tiroidea inferiore destra, e decorre in modo variabile davanti, dietro o tra i suoi rami. Il nervo viene ad essere danneggiato in modo permanente nello 0,3-3% degli interventi chirurgici sulla tiroide; un danno transitorio si registra nel 3-8% degli interventi chirurgici. Questa complicanza è una delle principali cause di problemi medico-legali per i chirurghi.

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Tumori

Il nervo laringeo ricorrente può essere compresso da masse tumorali. Gli studi hanno dimostrato che il 2-18% dei pazienti con cancro del polmone sviluppa raucedine a causa della compressione del nervo laringeo, generalmente a sinistra. La comparsa di raucedine è associata ad una prognosi peggiori e, qualora risulti essere il sintomo di presentazione, indica spesso tumori inoperabili. Il nervo può essere interrotto intenzionalmente durante un intervento chirurgico per cancro al polmone, al fine di rimuovere completamente la massa tumorale.

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