Joseph Carey Merrick, conosciuto semplicemente come “Joseph Merrick“, volgarmente noto come l’Uomo Elefante (The Elephant Man) è stato un cittadino britannico diventato famoso a causa della sua severa deformità fisica, probabilmente determinata dalla Continua a leggere
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Artrite reumatoide: stadiazione, decorso e trattamenti
Prima di iniziare la lettura, per meglio comprendere l’argomento trattato, vi consiglio di leggere prima questo articolo: Artrite reumatoide: sintomi iniziali, cause, cure e mortalità
Lo stato dell’artrite reumatoide può essere identificato analizzando il tipo di lesioni sul paziente:
- Stadio 1: È presente un infiltrato di linfociti CD4+ e macrofagi, si notano macroscopicamente tumefazioni simmetriche, non c’è arrossamento, ci sono sintomi sistemici e noduli reumatoidi. In circolo si rileva aumento degli indici di flogosi e del fattore reumatoide
- Stadio 2: Si nota flogosi e proliferazione sinoviale ed endoteliale (neoangiogenesi e formazione del panno sinoviale), il versamento si vede in ecografia come zone ipoecogene; al contrario le zone iperplastiche sono iperecogene. Inoltre sono presenti erosione dell’osso, riassorbimento della cartilagine e rottura dei tendini. Le alterazioni ossee si vedono in radiografia e ancora meglio in ecografia. Da questo stadio l’iperplasia sinoviale è irreversibile.
- Stadio 3: Si rilevano deformazioni ossee, lussazioni e fibrosi evidenti.
Il decorso è assai vario e caratterizzato generalmente da fasi di esacerbazione e remissione. Esistono forme più lievi che rispondono bene alla terapia e forme gravi che decorrono senza fasi di remissione, portando a quadri gravi di anchilosi e impotenza funzionale; in molti casi la malattia è grave non perché metta in pericolo la vita ma perché, impedendo il corretto uso degli arti e soprattutto delle mani, è assai invalidante. Chi ne è colpito può trovare difficoltà non soltanto nell’attività lavorativa ma anche nella cura della propria persona. Tra i fattori prognostici più sfavorevoli vi sono: gli alti titoli di FR, la presenza di noduli o danni vasculitici nonché la scarsa risposta alla terapia.
Leggi anche:
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Trattamenti
Il trattamento dell’Artrite Reumatoide si basa sull’uso di immunosoppressori, come il methotrexate o la leflunomide; in casi particolari si possono utilizzare anche idrossiclorochina, ciclosporina, sulfasalazina. È previsto inoltre l’uso di cortisone a cicli nelle fasi di maggiore attività di malattia, ad esempio all’esordio o nei flare, per ottenere più rapidamente la risposta clinica, e di FANS per il controllo del dolore. Nei casi non responsivi agli immunosoppressori o in pazienti con malattia particolarmente aggressiva è possibile utilizzare i farmaci biologici, anticorpi monoclonali o recettori che bloccano molecole dell’infiammazione (es anti-TNFalpha, anti-IL6, anti-IL1) o cellule dell’infiammazione come i linfociti B (anti-CD20) e i linfociti T (CTLA4).
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Artrite reumatoide: sintomi iniziali, cause, cure e mortalità
L’artrite reumatoide (abbreviato “AR”; in inglese “rheumatoid arthritis”, da cui l’acronimo “RA”) è una poliartrite infiammatoria cronica, anchilosante e progressiva a patogenesi autoimmunitaria e di eziologia sconosciuta, principalmente a carico delle articolazioni sinoviali. Le articolazioni interessate diventano dolenti, tumefatte e vanno deformandosi con il tempo. Può coinvolgere anche altri organi e apparati come il polmone, le sierose, l’occhio, la cute e i vasi. Si differenzia dall’osteoartrosi perché interessa inizialmente la membrana sinoviale e non la cartilagine, colpisce con meno frequenza e in età più giovane rispetto all’osteoartrosi; sono più colpite le donne (rapporto 3:1). Interessa l’1-2% della popolazione e il numero dei casi aumenta con l’età, infatti è colpito il 5% delle donne oltre i 55 anni. L’esordio si osserva prevalentemente al termine della adolescenza o tra 4º e 5º decennio di vita; un secondo picco si osserva tra i 60 e 70 anni. Una variante precoce dell’AR è costituita dall’artrite reumatoide dell’infanzia.
Leggi anche: Malattie reumatiche: cosa sono, come si curano, sono pericolose?
Che cos’è l’artrite reumatoide?
L’artrite reumatoide è una malattia infiammatoria cronica sistemica che colpisce le articolazioni sia piccole che grandi, che diventano dolenti, tumefatte e con il tempo deformate, ma che può coinvolgere anche altri organi e apparati come il polmone, le sierose, l’occhio, la cute e i vasi.
Esistono due varianti particolari e rare di artrite reumatoide:
- il morbo di Felty, caratterizzato da ingrandimento della milza, riduzione dei granulociti neutrofili all’emocromo e febbre;
- la sindrome di Kaplan: una pneumoconiosi polmonare.
L’artrite reumatoide colpisce più frequentemente le donne, soprattutto fra i 40 e i 50 anni. La prevalenza è stimata intorno all’1% della popolazione generale adulta e possono verificarsi casi di familiarità, ma più spesso è una malattia sporadica.
Leggi anche: Differenze tra artrite ed artrosi: sintomi comuni e diversi
Quali sono le cause dell’artrite reumatoide?
L’Artrite Reumatoide non ha una causa unica e ben determinata: si ritiene che un fattore ambientale possa ingannare il sistema immunitario (mimetismo molecolare) o modificare alcuni antigeni che dovrebbero essere visti come propri dal sistema immunitario (self), ciò interrompe la tolleranza immunologica nei confronti di alcune proteine umane, come il collagene articolare, provocando una disregolazione dei linfociti T e dei linfociti B e conseguente produzione di citochine infiammatorie, come il TNF alpha e l’IL17. In un’alta percentuale di soggetti affetti da Artrite Reumatoide, specie in quelli portatori dell’HLA DR4 o DR1, sono presenti il fattore reumatoide e gli anticorpi anti-proteine citrullinate (anti-CCP), questi ultimi sono altamente specifici di malattia.
Leggi anche:
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Quali sono i sintomi e segni dell’artrite reumatoide?
Le articolazioni vengono generalmente interessate in maniera simmetrica e aggiuntiva; a essere colpite sono in genere le piccole articolazioni delle mani e dei piedi, ma qualsiasi articolazione diartrodiale (cioè dotata di membrana sinoviale) può essere coincolta. Più frequentemente l’infiammazione è poliarticolare, ossia interessa più di quattro articolazioni, e, se non trattata o non responsiva ai trattamenti, può provocare erosioni ossee e deformità. Una delle caratteristiche cliniche della malattia è la rigidità articolare prevalentemente al mattino, che può durare anche per molte ore. L’interessamento della colonna vertebrale non è tipico dell’artrite reumatoide sebbene tardivamente ci possa essere un coinvolgimento del rachide cervicale con impegno del dente dell’epistrofeo e possibile interessamento del midollo spinale. Per quanto concerne l’interessamento sistemico la malattia può causare fibrosi polmonare, sierositi, vasculiti, nodulosi cutanea e degli organi interni, episcleriti e scleriti, amiloidosi.
Diagnosi
Le indagini per la diagnosi di malattia e per la ricerca e stadiazione dell’impegno d’organo comprendono, oltre all’esecuzione di esami ematici per la ricerca del Fattore Reumatoide e degli anticorpi anti-CCP, anche il dosaggio degli indici di infiammazione come la velocità di eritrosedimentazione (VES) e della proteina C reattiva (PCR). Inoltre:
- per evidenziare versamento articolare, ipertrofia sinoviale, borsiti/tenosinoviti, erosioni ossee:
- ecografia articolare;
- radiografia articolare;
- risonanza magnetica articolare;
- per lo studio della densità minerale ossea:
- mineralometria ossea computerizzata (MOC).
Per approfondire:
- Osteoporosi: cos’è la Mineralometria Ossea Computerizzata (MOC), a cosa serve, come si interpretano i risultati?
- Radiografia della mano di una paziente con artrite reumatoide
In caso di interessamento extra-articolare:
- spirometria, DLCO, TC torace ad alta risoluzione per lo studio dei polmoni;
- ecocardiogramma per lo studio del cuore.
Relativamente al fattore reumatoide ed ai test che si usano per valutarlo, ti consiglio di leggere anche:
- Fattore reumatoide alto o basso? Valori normali e Reuma test
- Reuma test positivo o negativo? Cos’è e come si interpreta il valore?
Criteri classificativi
I criteri classificativi sono stati recentemente rivisti da un gruppo internazionale di esperti e richiedono un punteggio maggiore o uguale a 6 per fare diagnosi considerando:
- coinvolgimento articolare:
- coinvolgimento di una grossa articolazione (0 punti),
- coinvolgimento da 2 a 10 grandi articolazioni (1 pt),
- coinvolgimento da 1 a 3 piccole articolazioni (2 pt),
- coinvolgimento da 4 a 10 piccole articolazioni (3 pt),
- coinvolgimento di più di 10 articolazioni (5 pt),
- fattore reumatoide e anti-CCP:
- negatività del fattore reumatoide e degli anti-CCP (0 pt),
- bassa positività del fattore reumatoide o degli anti-CCP (2 pt),
- alta positività del fattore reumatoide o degli anti-CCP (3 pt,
- indici infiammatori:
- indici di flogosi normali (0 pt),
- indici di flogosi alterati (1 pt),
- durata dei sintomi:
- durata dei sintomi inferiore a sei settimane (0 pt),
- durata dei sintomi maggiore di sei settimane (1 pt).
Stadiazione, decorso e trattamenti
Lo stato della malattia può essere identificato analizzando il tipo di lesioni sul paziente; il decorso è assai vario; sono possibili vari trattamenti farmacologici: a tale proposito leggi: Artrite reumatoide: stadiazione, decorso e trattamenti
Prognosi e mortalità
La compromissione delle articolazioni comporta una limitazione della mobilità che può sfociare in invalidità e successiva morte prematura. Un caso tristemente famoso è quello della popolare attrice e scrittrice Anna Marchesini, affetta da artrite reumatoide, morta ad appena 62 anni. Il decorso della malattia varia notevolmente da caso a caso. Alcuni pazienti presentano sintomi lievi a breve termine, ma nella maggior parte di essi la malattia progredisce per tutta la vita. Circa il 20%-30% dei casi svilupperà noduli sottocutanei (noti come noduli reumatoidi).
I fattori prognostici negativi includono:
- Sinovite persistente.
- Malattia erosiva precoce.
- Reperti extra-articolari (compresi noduli reumatoidi sottocutanei).
- Risultati sierologici positivi per artrite reumatoide.
- Positività sierologica agli anticorpi anti-CCP.
- Storia familiare di artrite reumatoide.
- Stato funzionale scadente.
- Basso status socio-economico.
- Elevata risposta della fase acuta (velocità di sedimentazione eritrocitaria, la proteina C-reattiva).
- Aumento rapido della gravità clinica.
- Scarsa risposta ai farmaci ed alla fisioterapia.
- Vita sedentaria.
- Uso di droghe, alcolismo, tabagismo.
- Alimentazione scorretta.
- Età avanzata.
- Presenza di altre patologie (cardiopatie, diabete, coagulopatie, obesità…).
Uno studio del 2006, sostiene che l’artrite reumatoide riduca la durata della vita delle persone da circa 3 a 12 anni. Uno studio del 2005 della Mayo Clinic ha osservato che gli affetti da tale condizione hanno un rischio raddoppiato di incorrere in malattie cardiache indipendente da altri fattori di rischio come il diabete, l’abuso di alcol, colesterolo elevato, pressione arteriosa e un indice di massa corporea elevati. Il meccanismo attraverso il quale l’artrite reumatoide causa questo aumento del rischio rimane sconosciuto; la presenza di una infiammazione cronica è stata proposta come un fattore, almeno in parte, responsabile. Risposte positive alla terapia possono certamente indicare una prognosi migliore.
Leggi anche: Lupus eritematoso sistemico (LES): cause, sintomi e terapie
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- Immunità specifica (acquisita): linfociti, T killer, T helper, T γδ, B ed anticorpi
- Immunità specifica (acquisita): memoria passiva, attiva ed immunizzazione
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Dott. Emilio Alessio Loiacono
Medico Chirurgo
Direttore dello Staff di Medicina OnLine
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Dita ippocratiche congenite e secondarie: cause, sintomi e terapie
Le dita ippocratiche, anche denominate “a bacchetta di tamburo” (in inglese “nail clubbing” 0 “digital clubbing”) o “ippocratismo digitale”, sono dita caratterizzate dalla presenza di un ingrossamento dell’ultima falange. Ricordiamo che la mano è costituita da 5 dita composte dalle falangi, 2 per il pollice e tre per le altre dita. La patologia tende a manifestarsi, oltre che con l’ingrossamento delle falangi distali, con alterazioni dell’unghia (unghie a “vetrino d’orologio”) e dolore.
L’ippocratismo digitale può essere
- congenito: è presente fin dalla nascita;
- secondario: è causato da svariate patologie come il tumore polmonare, talassemia e ipertiroidismo (vedi capitoli successivi).
Alla base di tale deformazione ossea vi è una periostite (infiammazione a carico della membrana connettivale che avvolge le ossa), seguita da una neoformazione ossea con proliferazione del tessuto connettivo. Il nome deriva dal padre della medicina Ippocrate che per primo descrisse la patologia.
Descrizione
Si tratta di una deformazione ossea progressiva che si presenta in numerose malattie croniche. Si può anche osservare nei forti fumatori senza che sia necessariamente presente una malattia sottostante, anche se ovviamente questa nota anamnestica impone una indagine in questo senso. Può essere presente dolorabilità e versamento sinoviale a livello delle anche, dei polsi e delle ginocchia. Attualmente si pensa che possano essere coinvolte le piastrine che interagiscono con l’endotelio a livello delle estremità distali rilasciando una serie di sostanze capaci di determinare proliferazione del tessuto connettivo e del periostio.
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Sintomi
Le dita a bacchetta solitamente si presentano con la seguente sintomatologia:
- dolore alle falangi;
- deformazione delle dita a livello delle falangi distali;
- gonfiore delle dita;
- unghie dal colorito biancastro;
- perdita del letto dell’unghia;
- dolore a livello dell’unghia.
Eziologia
Raramente congenito, è più spesso secondaria a infezioni polmonari, cardiopatie congestizie, e soprattutto a neoplasie polmonari, nelle quali è presente nel 10% dei soggetti. Le anomalie ossee sono la periostite seguita da neoformazione ossea, e l’ispessimento della corticale ossea con proliferazione del tessuto connettivo vicino, che determina l’aspetto classico ungueale ed è responsabile dell’aspetto spugnoso delle unghie stesse. Le dita ippocratiche sono un segno che può essere associato a:
- malattie polmonari (carcinoma a grandi cellule, interstiziopatia polmonare, tubercolosi, malattie polmonari suppurative – ascesso polmonare, empiema, bronchiectasia, fibrosi cistica, mesotelioma, ecc.);
- malattia cardiache (shunt con ipossia cronica, cardiopatia congenita cianogena, endocardite batterica subacuta, mixoma atriale, ecc.);
- gastrointestinali ed epatobiliari (sindrome da malassorbimento, malattia di Crohn, rettocolite ulcerosa, cirrosi biliare primitiva, sindrome epatopolmonare, abuso di lassativi, poliposi, carcinoma esofageo, ecc.);
- ipertiroidismo;
forme familiari di clubbing e pseudoclubbing (spesso in soggetti di origine - africana);
- anomalie vascolari del braccio colpito (ad es. aneurisma dell’arteria ascellare);
timoma; - talassemia.
Terapia
Quando si soffre della patologia delle dita ippocratiche è necessario indagare sulla causa scatenante, infatti, individuandola è possibile intervenire con una cura mirata che può apportare dei miglioramenti anche a livello delle falangi. È importante anche il ricorso alla terapia del dolore, quando non sia possibile curare la patologia a monte e quando la sintomatologia dolorosa si severa.
Ecco una serie di immagini di dita ippocratiche:
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Frederick Treves, il medico che salvò la vita a Joseph Merrick
Questa storia comincia il 5 agosto 1869, quando a Leicester nasce Joseph Merrick. Per una malattia che oggi è stata identificata come sindrome di Proteo, il corpo di Joseph era quasi interamente deformato, tale che il suo aspetto risultava grottesco al punto che veniva da tutti chiamato “uomo elefante” (la sua storia è narrata nel meraviglioso film “The Elephant Man” di David Lynch, che vi consiglio di vedere, oltre ad apparire nel film “From hell – La vera storia di Jack lo squartatore“). Quando era piccolo subì anche una brutta caduta e si ruppe la gamba sinistra: la famiglia, essendo povera, non poté pagare le cure mediche, così Joseph dovette rassegnarsi a vivere con la gamba storpia non solo per effetto della malattia, ma anche per la frattura che non si era mai del tutto risanata.
Sua madre morì quando lui era ancora piccolo e la matrigna che prese il suo posto lo cacciò di casa: era solo un bambino e finì letteralmente per strada, solo, malato, di aspetto ripugnante e senza un soldo. Riusciva a racimolare di che vivere mostrandosi al circo come fenomeno da baraccone e la sua vita era un continuo venir guardato male e deriso da chiunque lo incontrasse. Joseph aveva un carattere mite, dolce e socievole, tuttavia veniva allontanato da tutti e guardato con paura e disgusto a causa del suo aspetto deforme. Il giovane passò lunghi anni da solo, triste, senza cure mediche, a convivere con una malattia che gli impediva anche solo di guardarsi allo specchio.
Un giorno si trovava a girare senza meta alla stazione ferroviaria di Londra, solo e malato di una brutta infezione ai polmoni, quando per puro caso incontrò un chirurgo chiamato Frederick Treves. Frederick fece un gesto semplice ma straordinario: al contrario di chiunque altro, si avvicinò a lui e iniziò a parlargli chiedendogli se avesse bisogno di un aiuto. Presosi a cuore la tristissima situazione del giovane, il medico riuscì a fargli ottenere gratuitamente un posto fisso in una stanza dell’ospedale di Whitechapel di Londra, divenuto in seguito Royal London Hospital ed ancora esistente oggi. Joseph, grazie a quella sistemazione, visse gli anni più sereni della sua vita, venendo curato all’ospedale dove viveva lontano da sguardi indiscreti e maligni ed avendo la possibilità di coltivare la sua passione: scrivere componimenti in prosa ed in poesia. Tutto grazie a Frederick Treves.
Ti ringrazio Frederick per ricordarmi che l’umanità, per un medico, è la prima ed insostituibile qualità. Sento tanti miei amici dire che il loro mito è un calciatore, o una star del cinema. Il mio mito è invece Frederick Treves, l’uomo che superò l’aspetto fisico e arrivò al cuore, salvando la vita dello sfortunato Joseph Merrick.
“Mai. Oh, mai. Niente morirà mai. L’acqua scorre. Il vento soffia. La nuvola fugge. Il cuore batte… Niente muore.”
Nothing Will Die di Alfred Tennyson, frase citata nel film The Elephant Man.
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Dott. Emilio Alessio Loiacono
Medico Chirurgo
Direttore dello Staff di Medicina OnLine
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