Con “tracheotomia” in campo medico si intende un intervento chirurgico caratterizzato dall’incisione chirurgica della trachea, con l’obiettivo di creare nel collo del paziente una via respiratoria alternativa a quella naturale bocca/naso.
Tracheotomia: come si effettua?
Dopo aver creato un foro nella cute del collo e nella trachea, si inserisce una cannula nel lume tracheale attraverso il foro: in tal modo si assicura il passaggio di aria tra polmoni ed esterno. Per le procedure mediche, leggi in fondo all’articolo.
Tracheotomia: quando si effettua?
Questo intervento viene praticato in varie situazioni, ad esempio:
- di routine nei pazienti che necessitano di intubazione endotracheale per periodi, in genere, superiori ad una settimana (es. stato di coma prolungato);
- all’inizio di interventi chirurgici alla testa e al collo che rendono impossibile l’intubazione attraverso la bocca;
- nelle urgenze, in caso di ostruzione delle vie aeree superiori che impediscano la normale respirazione.
Rischi, complicazioni e conseguenze
Grazie al miglioramento delle tecniche operative e alla qualità delle cannule utilizzate, i rischi legati ad un intervento di tracheotomia sono pressoché paragonabili a quelli di una semplice intubazione endotracheale. Ciò non significa, comunque, che la tracheotomia sia un atto chirurgico scevro da rischi e pericoli: quando eseguita da personale non particolarmente esperto, magari in situazioni di emergenza, con condizioni poco favorevoli (mancanza di luce, di strumentazione adeguata, di igiene) la tracheotomia può comunque procurare serie lesioni e complicazioni al paziente.
I rischi di una tracheotomia si dividono in:
- immediati;
- precoci;
- tardivi.
Complicanze immediate
- lesioni ai grandi vasi sanguigni del collo;
- lesioni ai nervi laringei;
- disfonia (paralisi delle corde vocali e difficoltà a parlare);
- pneumotorace;
- pneumomediastino;
- ostruzione della cannula a causa di coaguli di sangue o muco;
- fistola tracheo-esofagea.
Complicanze precoci
- secrezione di muco;
- spostamento della trachea;
- arresto respiratorio;
- polmoniti;
- edema polmonare post-ostruttivo.
Complicanze tardive
- disfagia a solidi o liquidi (difficoltà nel deglutire alimenti);
- infezioni della zona operata;
- sanguinamento dalla fistola;
- stenosi tracheale per l’ischemia indotta dalla cuffia del tubo endotracheale;
- fistola tracheoesofagea o tracheocutanea;
- deformità cosmetiche che possono presentarsi dopo la decannulazione.
Complicanza frequente del metodo PercuTwist è la frattura degli anelli tracheali; mentre la desaturazione (riduzione dell’ossigeno nel sangue) si può verificare in corso della metodica di Fantoni, a causa della sua complessità operativa.
Il rischio di morte del paziente sottoposto alla tracheotomia è inferiore al 5%.
Per minimizzare gli eventi sfavorevoli legati alla tracheotomia, il medico chirurgo deve possedere una completa conoscenza delle problematiche di tipo anatomo-fisiologico connesse all’operazione, nonché una certa abilità nella decannulazione del paziente e nel ripristino delle vie aeree naturali.
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Tracheotomia: rischi maggiori per bambini e fumatori
Le complicanze post intervento aumentano in modo esponenziale in alcuni soggetti: ad esempio i bambini, soprattutto se neonati o comunque molto piccoli, richiedono particolari accorgimenti da parte del chirurgo, dato che il rischio di lesionare strutture anatomiche limitrofe alla trachea è concreto. Anche i fumatori, le persone obese e gli alcolisti costituiscono altre categorie esposte al rischio di complicanze post intervento.
È bene ricordare, inoltre, che la presenza di malattie croniche ed infezioni respiratorie, così come la concomitante assunzione di farmaci – quali cortisonici, tranquillanti o sostanze per favorire l’addormentamento – possono prolungare i tempi di convalescenza o, in alcuni casi, aumentare il rischio di complicanze post intervento. Per questa ragione, prima della tracheotomia, è dovere del paziente far presente al medico eventuali patologie, disturbi cronici o l’assunzione di determinate specialità medicinali.
Tracheotomia e difficoltà nel parlare
Come già prima accennato, uno dei rischi più diffusi legati alla tracheotomia è l’alterazione della voce nel paziente tracheotomizzato e la difficoltà a parlare. In simili circostanze, per ottenere un linguaggio soddisfacente è possibile creare una piccola fuga d’aria intorno alla cannula tracheale utilizzando una sorta di palloncino (detto cuffia o valvola) posizionato sullo stesso tubicino, utile per favorire l’aderenza alle pareti tracheali. In questo modo, l’aria che risale dal tubicino alle corde vocali (ed alla bocca) permette al paziente di esprimersi e parlare. È importante ricordare che nella tracheotomia standard, la disfonia è generalmente reversibile. Il disturbo si accentua invece nella tracheotomia permanente (tracheostomia), tanto da procurare, in taluni pazienti, la totale perdita della voce.
Tracheotomia: durata
Una tracheotomia può avere una durata estremamente variabile, da poche ore a settimane od oltre, in virtù delle condizioni del paziente. Generalmente se la tracheotomia è di lunga durata, si effettua una tracheoStomia.
Tracheotomia chirurgica
Il paziente viene preparato facendolo posizionare sul lettino chirurgico in modo da iperestendere il collo, anche grazie a un cuscino gonfiabile sotto le spalle, viene depilata e disinfettata la superficie in cui verrà posizionata la cannula, approssimativamente ad 1 cm al di sotto della Cricoide; una volta recisa la cute viene eseguita una sezione e sutura dell’Istmo tiroideo, segue l’incisione del secondo e terzo anello tracheale, che può essere: Orizzontale, Verticale, A cerniera inferiore (Bjork), a H ed a H rovesciata, creando di fatto lo stoma per la cannula.
Tracheotomia percutanea
È una moderna variante della tecnica chirurgica classica praticata in rianimazione direttamente al letto del paziente, che ha gradualmente sostituito, in terapia intensiva, la tecnica chirurgica. Utilizza un approccio dilatativo e poco invasivo per creare lo stoma (apertura). È una procedura reversibile ed è impiegata nei pazienti che necessitano di una prolungata assistenza respiratoria artificiale. Diverse tecniche di tracheotomia percutanea sono state proposte negli anni e molte di queste si rifanno a quella originale di Ciaglia. I differenti sistemi impiegati variano per il tipo di strumento usato per dilatare la trachea e creare lo stoma. I principali metodi sono:
- Ciaglia Blue Dolphin (usa un palloncino dilatatore)
- Blue Rhino (usa un cono ricurvo)
- PercuTwist (usa un vitone)
- Fantoni
- Griggs.
La nuova via respiratoria creata con la tracheotomia è destinata ad essere provvisoria. L’indicazione per una tracheotomia percutanea è essenzialmente la necessità di prolungare la respirazione artificiale nel paziente ricoverato in rianimazione.
Tracheotomia translaringea TLT secondo Fantoni
La tracheostomia translaringea è una tecnica percutanea caratterizzata da una modalità esclusiva di creazione dello stoma. Un cono di plastica flessibile saldato alla cannula tracheostomica, viene fatto passare in trachea attraverso le corde vocali e successivamente estratto all’esterno del collo attraverso i tessuti pretracheali. Il cono viene poi separato dalla cannula che si trova ad essere posizionata in trachea senza ulteriori forzature. La manovra di dilatazione si compie quindi con una direzione In/Out, completamente opposta a quella Out/In di tutti gli altri metodi percutanei.
Il metodo offre alcuni importanti vantaggi, in particolare l’abolizione del rischio di lesione della parete posteriore, il punto debole delle tecniche Out/In, ed il più basso trauma locale ottenuto sia dalla mancanza di lacerazioni tessutali sia dal fatto che viene evitato un’addizionale trauma da inserzione della cannula.
L’utilizzo di un catetere di ventilazione durante tutto il tempo della procedura consente il pieno controllo delle vie aeree e di estendere le indicazioni della tecnica anche a pazienti grave insufficienza respiratoria.()
Tracheotomia mediante dilatatore a palloncino
È la metodica percutanea più recente: si tratta di un dispositivo concettualmente rivoluzionario, ideato per eseguire in sicurezza e facilmente la tracheotomia percutanea dilatativa al letto del paziente. Essa combina l’azione espansiva di un palloncino oblungo e l’inserimento della cannula tracheotomica in un solo passaggio (è chiamata Blue Dolphin per la somiglianza del palloncino ad un delfino). I tradizionali metodi hanno evidenziato qualche complicanza intraoperatoria, consistente principalmente in fratture di anelli tracheali o lesioni della parete posteriore della trachea, dovute essenzialmente alla pressione di tipo angolare esercitata dallo strumento dilatatore. L’azione dilatativa del palloncino viene prodotta da forze che si muovono su di un piano parallelo all’asse del cilindro tracheale e che si estrinsecano radialmente a 360°. Il pallone dilatatore elimina quindi la pressione angolare sulla parete anteriore necessaria a forare la trachea, azione tipica dalle altre tecniche (Percutwist, Griggs, ecc.) e fornisce una dilatazione radiale controllata. Il palloncino è lungo 5,4 cm quando è gonfio ed ha un diametro esterno di 16 mm; la sua massima pressione di gonfiaggio è di 11 atmosfere. È sufficientemente solido e resistente per dilatare anche i tessuti tracheali meno cedevoli.
Procedura
La preparazione è identica a tutte le procedure di tracheotomia percutanea. L’intervento deve essere sempre eseguita sotto visione videobroncoscopica. È assolutamente preferibile l’impiego della maschera laringea rispetto al tubo endotracheale, per la gestione delle vie aeree. Si pratica un’incisione cutanea longitudinale di 2 cm a livello tra 1° e 2° oppure tra 2° e 3° anello cartilagineo tracheale. Il punto attraverso cui introdurre il dilatatore viene ricercato mediante la manovra di Sucre: si fa pressione con il pollice sul punto prescelto (interspazio tra 2° e 3° anello tracheale) e contemporaneamente si osserva dall’interno della trachea, mediante visione videoscopica, la pressione esercitata dal dito e quindi l’esattezza del repere. Attraverso l’incisione si accede alla trachea con la tecnica di Seldinger usando un ago ed il filo-guida flessibile; intorno alla guida si cala quindi un piccolo dilatatore preliminare. Si rimuove il dilatatore mantenendo in posizione la guida flessibile. Si precarica una cannula tracheostomica sul catetere a palloncino Blue Dolphin lubrificato. Con il palloncino completamente sgonfio si avanza, intorno al filo-guida, il gruppo composto dal catetere a palloncino e dalla cannula tracheostomica. Si collega l’apposito gonfietto carico di 20 ml di soluzione fisiologica al raccordo del catetere a palloncino. Si porta il palloncino per metà all’interno della trachea e si procede al gonfiaggio fino a 11 atmosfere e per 20 secondi. Operata la dilatazione si sgonfia rapidamente il palloncino e si avanzano i componenti (catetere a palloncino + cannula tracheostomica + guida-Seldinger) come una singola unità nella trachea, fino a portare la cannula tracheostomica entro il lume tracheale. Si rimuove il catetere a palloncino e la guida-Seldinger. Infine si gonfia la cuffia della cannula tracheostomica e si collega la cannula al ventilatore automatico.
Dopo una tracheotomia
Il paziente dev’essere sempre assistito durante il periodo post-intervento. La cannula tracheale richiede chiaramente una certa manutenzione ed un’accurata pulizia per minimizzare il rischio di sovrainfezioni batteriche; per la medesima ragione, anche lo stoma tracheale (il foro praticato per inserire la cannula) dev’essere mantenuto rigorosamente pulito.
L’assistenza al paziente tracheotomizzato prevede due importantissime regole di base:
- Il mantenimento della pervietà delle alte vie respiratorie ed il costante monitoraggio della meccanica respiratoria;
- La prevenzione delle complicanze a breve e lungo termine (prime fra tutte le infezioni e l’inalazione di alimenti o bevande)
Come comportarsi quando il paziente tracheotomizzato torna a casa?
Una volta a casa, il paziente tracheotomizzato necessita di assistenza da parte di familiari o personale competente. È anzitutto importante gestire e mantenere pulita la cannula tracheale, e rispettare piccoli ma importanti accorgimenti:
- Eseguire impacchi caldi in prossimità del sito d’incisione per attenuare il dolore od il fastidio percepito
- Mantenere sempre la zona d’incisione asciutta e pulita
- Se necessario (e previo consiglio medico) assumere farmaci antidolorifici per mascherare il dolore
- Evitare ogni possibile contatto con particelle di sporco, cibo, acqua e bevande: una volta aspirati, frammenti solidi e/o goccioline potrebbero causare gravi disturbi respiratori
- Indossare sciarpe morbide (non troppo strette) prima di uscire di casa, per evitare che particelle di sporco entrino nel canale respiratorio
- Rispettare l’eventuale terapia antibiotica profilattica prescritta dal medico dopo l’intervento di tracheotomia.
Tracheotomia: quando chiamare il medico?
Il paziente sottoposto a tracheotomia dovrebbe rivolgersi immediatamente al medico per ulteriori accertamenti in presenza di sintomi anomali, difficoltà a respirare, dolore insopportabile che insorge improvvisamente.
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Orientarsi nella efficiente ma complessa rete della sanità milanese ed in quella della regione Lombardia non è sempre facile: per ottenere tutte le informazioni utili si può comporre il numero 02 85781 del centralino dell’ASL di Milano. L’azienda sanitaria milanese ha la sede centrale in Corso Italia, 19.
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