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Semeiotica dei reni: esame obiettivo renale

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MEDICINA ONLINE APPARATO URINARIO RENI URETRA URETERI URETERE DIFFERENZA URINA AZOTEMIA PENE VAGINA ORIFIZIO SCORIE VESCICA TUMORI TUMORE CANCRO DIAGNOSI CISTOSCOPIA ECOGRAFIA UOMO DONNAI reni sono organi retroperitoneali situati nelle fosse retrolombari a lato della colonna vertebrale; sono alti circa 12 cm, larghi circa 6 cm, con uno spessore di 3 cm, lievemente obliqui verso il basso e verso l’esterno, da TH12 a L3; anatomicamente il rene sinistro si situa è in posizione poco più alta del destro. La clinica e l’esame obiettivo nefrologico sono relativamente scarni e poco utili in Medicina Intensiva, e generalmente vanno associati al contesto clinico, agli esami di laboratorio (soprattutto a livello urinario/plasmatico) ed agli esami di imaging; qui andremo ad elencare le diverse situazioni cliniche e manovre collegate.

ISPEZIONE DEI RENI

Le regioni lombo-renali si presentano lievemente concave dall’alto verso il basso e convesse dall’esterno verso l’interno; a seguito di patologie si hanno tumefazioni la cui grandezza ed estensione correla direttamente con il processo morboso in causa; tali tumefazioni occupano prima la regione lombare e laterale della cavità addominale, successivamente si sviluppano nelle regioni iliache ed anteriori verso l’ombelico, tipicamente da ascessi renali/pararenali, idronefrosi/pionefrosi, cisti renali e neoplasie. Se la patologia renale evolve in senso infiammatorio è frequente un arresto dei movimenti respiratori omolateralmente al lato della lesione (interessamento diaframmatico). Sono presente anche delle depressioni la cui grandezza/estensione correla direttamente con la situazione clinico-patologica in causa; solitamente da ectopia renale e spostamento renale (tipicamente ptosi renale).

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PALPAZIONE DEI RENI

Mediante la palpazione è possibile valutare la dolorabilità renale, i caratteri delle tumefazioni e le ectopie renali. Esistono diverse tecniche di palpazione del rene, che si effettuano con due mani, di cui ne esistono quattro principali:

  • Tecnica di Guyon: il paziente è supino, il medico si posiziona omolateralmente al rene da esaminare, applicando la mano omolaterale (destra per il rene destro) anteriormente, affondandola parallelamente all’asse maggiore del corpo; l’altra mano è posta posteriormente, in regione dorso-lombare. Il paziente respira profondamente; è possibile attuare la manovra del ballottamento, per valutare le dimensioni renali.
  • Tecnica di Glenard: le mani sono poste come nel metodo di Guyon, ma la mano si trova controlateralmente al rene (mano sinistra per il rene destro) con il pollice che limita lo spostamento renale, che viene palpato fra una mano ed il pollice; preferibile su bambini e/o adulti longilinei.
  • Tecnica di Israel: il paziente giace sul fianco opposto al rene da valutare, mentre il medico si posiziona alle spalle con le dita parallele le approfondì nell’addome per palpare il polo renale inferiore.
  • Tecnica di Petit (o della palpazione crociata): il medico si trova dal lato opposto a quello del rene da esaminare, con l’avambraccio che viene introdotto sotto il dorso del paziente, fino a quando la mano non poggia sulla loggia lombare, l’altra mano è posta sull’addome, sotto l’arcata costale.

Per quello che concerne la dolorabilità renale bisogna ricordarsi che il rene normalmente è insensibile alla pressione e/o altre manovre direttamente esercitate su di lui, mentre in condizioni patologiche esistono punti che diventano dolenti alla pressione, come il punto vertebrale, il punto angolo-scapolare, il punto costo-vertebrale (che si localizza fra l’ultima costa ed il margine esterno della colonna), il punto costale e la famosa manovra di Giordano dove il medico con il margine ulnare della mano tira dei leggeri colpi sulla regione renale mentre il paziente giace seduto; si parte con colpi lievi aumentando di intensità (per abituare il paziente senza spaventarlo). E’ abitudine  stendere la mano controlaterale a piatto sulla regione renale, così da distribuire ed attutire in parte il colpo. Viene definito positivo se si ha un dolore profondo quando il paziente viene toccato.

Per quello che concerne invece la dolorabilità ureterale, esso può essere evocato o accentuato mediante la compressione di alcuni punti che corrispondono in superficie al decorso profondo di queste strutture. Tali punti sono il punto ureterale superiore all’incrocio fra la linea transpilorica con la linea verticale paracentrale, il punto ureterale medio lungo la linea bisiliaca, 2 cm all’interno dell’incrocio con la linea paracentrale, il punto ureterale sovrapubico che si localizza sopra al tubercolo pubico ed il punto ureterale inferiore che si può individuare durante l’esplorazione rettale/vaginale.

Sempre durante la palpazione è è possibile valutare differenti caratteristiche renali per quello che concerne la presenza di una eventuale tumefazione renale; in particolare l’estensione e la forma che solitamente è a ovoide allungato e che può alterarsi con neoplasie o cisti, la consistenza che normalmente è duro-elastica, ma può divenire fluttuante (in caso di ascessi, cisti, idronefrosi), dura (soprattutto con la tubercolosi renale), lapidea (per carcinoma), ecc… La superficie renale solitamente é liscia, ma può essere bernoccoluta nel rene policistico, in caso di tubercolosi renale e/o per carcinomi; la mobilità espiratoria renale di solito è scarsa, soprattutto col rene sinistro perché il destro aderisce al fegato e presenta una maggiore mobilità col respiro; la spostabilità compare nel caso di ectopia (vedi oltre) mentre per quello che il ballottamento si riscontra in caso di tumefazioni renali: si percepisce meglio con la manovra di Guyon, con leggere scosse ritmiche, anche se esistono falsi positivi da masse spleniche, pancreatiche o coliche.

Le ectopie renali sono relativamente frequenti e si possono valutare tre distinte situazioni; la presenza di un rene ectopico viene definito come un rene situato in altri siti differenti dalla loggia renale, soprattutto nella cavità pelvica e/o nella fossa iliaca; spesso il rene è anche ipoplasico; la diagnosi differenziale con la ptosi renale si pone tramite angiografia, angioTC, angioRMN perché permette di vedere il differente peduncolo vascolare renale che in caso di ectopia si localizza in sede diversa rispetto alla classica emergenza dall’aorta. Il rene ptosico di contro è una ectopia acquisita e parziale, col rene che nelle forme gravi può essere completamente palpato; generalmente é secondario a fenomeni di dimagrimento importanti, con perdita del grasso della loggia renale e conseguente discesa dell’organo. Il rene mobile-migrante é definito come un rene liberamente spostabile nella cavità addominale, facilmente riportabile in sede normotopica.

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PERCUSSIONE DEI RENI

La percussione renale viene eseguita a croce sulle regioni lombo-renali, mediante percussione piuttosto forte del dito flessore sul dito plessimetro; il suono ricercato è ottuso, distinguibile dal suono timpanico intestinale. Non differisce dal suono epatico/splenico. La percussione in sede ipogastrica può essere d’aiuto in caso di ritenzione urinaria, determinando la presenza/dimensioni di un globo vescicale di ampiezza variabile, tipicamente ottuso, a forma variabile, nel contesto di un suono timpanico variabile. Va in diagnosi differenziale con il disassamento vescicale (compressione estrinseca/chirurgica), un diverticolo vescicale severo e/o la presenza di malformazioni o fratture piccolo bacino.

AUSCULTAZIONE DEI RENI

A livello clinico esistono pochi segni utili nell’auscultazione renale; può essere utile in caso di stenosi dell’arteria renale(alla ricerca dell’eziologia dell’ipertensione nefro-vascolare), tramite auscultazione in regione paraombelicale di un soffio a genesi vascolare. Tipicamente generato da aterosclerosi, iperplasia fibromuscolare, aneurismi, ecc…

CLINICA NEFROLOGICA:

La scarsità di elementi clinici nella valutazione del rene viene compensato dalla presenza di una pletora di segni riguardanti le caratteristiche delle urine, dal volume urinario, alla qualità dell’urina, alla frequenza della minzione, ecc… come aiuto per poter avere degli elementi clinici di partenza su cui impostare una corretta diagnosi differenziale.

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ALTERAZIONI QUANTITATIVE:

  • Anuria: viene definita come un volume urinario giornaliero inferiore a 100 ml die oppure come l’arresto totale dell’escrezione urinaria.
  • Oliguria: viene definita come un volume urinario giornaliero inferiore ai 400 ml die, generalmente dovuta a cause differenti classificabili in base alla sede anatomica del problema; si può parlare di forme prerenali (da ipotensione arteriosa severa, shock ipovolemico, shock cardiogeno primario/secondario, shock batteriemico, deplezione idrosalina, ipercalcemia grave, farmaci da vasocostrizione severa), forme renali (necrosi corticale acuta, necrosi tubulare acuta ischemica / tossica / da ipersensibilità, glomerulonefrite acuta, necrosi papillare o insufficienza renale cronica terminale) e forme postrenali (da uropatia ostruttiva/nefrolitiasi, neoplasie degli organi pelvici, irradiazioni, edema e fibrosi).
  • Poliuria: viene definita come un volume urinario giornaliero superiore ai 2000 ml die, che si presenta in una serie di situazioni estremamente eterogenee; si va dall’incapacità del rene di conservare l’acqua ad un esagerato apporto idrico, ecc… oppure in base alla sede anatomica del danno. Si sono farmaci a carico del tubulo contorto prossimale che possono dare diuresi osmotica (mannitolo, glucosio, urea), esistono diuretici ad azione prossimale (acqua, soluzioni ipotoniche, acetazolamide), la presenza di diabete insipido nefrogenico e/o l’ipercalcemia (alterazione sistemi trasporto prossimale). Ci possono essere alterazioni nel sistema di concentrazione controcorrente come alterazione nella struttura (pielonefrite, uropatia ostruttiva, m. cistica), alterazione del Na-trasporter (diuretici dell’ansa), perdita dell’iperosmolarità (dieta ipoproteica) e/o alterazioni a carico del dotto collettore come nel caso di assenza di ADH (diabete insipido, eccesso acqua, eccesso alcol), refrattarietà dell’ADH (forme idiopatiche, ipokaliemiche, ipercalcemiche).
  • Nicturia: in condizioni normali durante il giorno vengono eliminate quantità di urina nettamente maggiori rispetto alla notte; in diverse condizioni patologiche questo ritmo del flusso urinario può essere alterato, così che il volume delle urine notturno eguagli/superi quello diurno. Da edemi diffusi/anasarca (dovuto a scompenso cardiaco, cirrosi epatica, problematiche renali), insufficienza renale cronica dovuto ad una diuresi osmotica costante, diabete mellito scompensato, diabete insipido oppure ostruzione meccanica che si associa spesso a pollachiuria (come nel caso di un adenoma prostatico, neoplasie vescicali, ecc…).
  • Pollacchiuria: viene definita come un aumento della frequenza minzionale (al di sopra dei 5-6 episodi giornalieri), secondario a diversi fattori fisiopatologici/psicologici come la pollacchiuria nervosa, che insorge spesso in pazienti ansiosi sottoposti a stimoli emozionali. Tipicamente è dovuta a endocrinopatie quali il diabete insipido (centrale/nefrogenico), il diabete mellito, la glomerulonefrite cronica, la pielonefrite cronica, l’ipertiroidismo, l’iperparatiroidismo, e diuretici, oppure da patologie irritative come in caso di cistite, prostatite, calcolosi urinaria, neoplasie vescicali/ureterali, pielite, gravidanza, vaginite, salpingite, diverticolite, appendicite, emorroidi, ecc…, oppure da patologie ostruttive sia di tipo meccanico per ostruzione al collo vescicale da ipertrofia prostatica benigna, prostatiti, stenosi uretrali, calcoli che di tipo neurogeno da poliomielite, tabe dorsale, sclerosi multipla, neuropatia diabetica, farmaci parasimpaticolitici.

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ALTRE ALTERAZIONI CLINICHE:

  • Stranguria: viene definito come tale il dolore che accompagna o segue la minzione (da uretriti, stenosi uretrali, calcolosi vescicale, cistite, malattia prostatica, ecc…); la sensazione dolorosa può essere avvertita al glande (nelle donne in corrispondenza del meato) o all’ipogastrio, a volte anche irradiato in regione perineale/anale. In caso di reflusso vescico-ureterale il dolore può irradiarsi verso le logge renali. Se si correla alla temporalità del flusso urinario, il dolore può essere iniziale (più tipicamente da adenoma prostatico o uretrite posteriore), finale (tipicamente da cistiti, neoplasie vescicali) oppure continuo (piuttosto aspecifico, da approfondire con le opportune diagnosi).
  • Disuria: è definita come difficoltà della minzione con svuotamento vescicale; il paziente può lamentare una disuria iniziale (con difficoltà ad iniziare la minzione) o una disuria terminale (emissione di qualche goccia d’urina dopo l’apparente svuotamento completo). Spesso la condizione clinica si instaura così lentamente da essere per lungo tempo sottovalutata dal paziente. Il meccanismo fisiopatologico spesso è dovuto ad un difetto di canalizzazione dell’uretra, e/o da un difetto della contrattilità della muscolatura vescicale (detrusore) e/o dalla mancata apertura del collo vescicale. Tipicamente da traumi (sia uretrali che vescicali), malformazioni congenite/acquisite (come nel caso di fimosi, stenosi del meato e dell’uretra, diverticolite vescicale, prolasso uterino/vescicale), infiammazioni (uretrite, trigonite, prostatite, cistite, ileite regionale, colite ulcerosa), calcolosi (sia ureterale che vescicale), neoplasie (dall’ipertrofia prostatica al carcinoma prostatico, neoplasie vescicali, polipi del meato, fibroma uterino/vescicale, cisti ovariche, neoplasie intestinali, ecc…), patologie neurologiche (per poliomielite, neuropatia diabetica, neoplasie del midollo spinale, il tabe dorsale, la sclerosi multipla o aterosclerosi).

ALTERAZIONI NEL CONTROLLO URINARIO:

  • Incontinenza urinaria: si definisce come perdita della normale capacità di posporre l’atto minzionale a proprio piacimento, espletandolo in condizioni igienico-sanitarie più opportune; tipicamente é legato ad uno squilibrio fra il tono del muscolo detrusore ed il tono dello sfintere uretrale esterno. Si parla di incontinenza vera quando si ha un’insufficienza dello sfintere (che può essere leso o paralizzato) e l’urina defluisce continuamente dopo il suo ingresso in vescica, oppure di incontinenza falsa quando si ha un’insufficienza del muscolo detrusore (che può essere sovradisteso o paralizzato) e l’urina trabocca nella vescica per poi traboccare dall’uretra. Tipicamente da patologie congenite (dell’uretra o della vescica), patologie vescicali (come nel caso di cistocele, cistiti, calcolosi vescicale, sclerosi cervicale), fistole (sia vescico-vaginali che uretro-vaginali), patologie neurologiche come da traumi midollari, arteriosclerosi cerebrale/demenza senile, sclerosi multipla, neuropatia diabetica, neurolue, siringomielia, encefaliti, neoplasie midollari o del lobo frontale, ecc…, farmaci quali atropina, tranquillanti, anestetici o la chirurgia (dopo prostatectomia o chirurgia sul collo vescicale).
  • Enuresi: è definita come la mancanza di controllo della minzione (soprattutto notturno) nei bambini inferiori a 3 anni; solitamente il controllo della minzione avviene entro i primi due anni d’età e viene pertanto distinta dall’incontinenza urinaria. L’enuresi essenziale non ha un reale significato patologico, dato che entro 5-10 anni d’età cessa; più raramente la guarigione avviene durante la pubertà. Diventa patologico e particolarmente accentuato in caso di fimosi, balaniti, stenosi uretrali, vulviti, parassitosi intestinali, spina bifida occulta o insufficiente controllo corticale sulla minzione, condizioni che vanno controllate qualora il bambino non mostri un sufficiente controllo notturno della minzione.
  • Ritenzione urinaria (iscuria): è definita come un graduale accumulo di urina nella vescica, con incapacità ad eliminarla; spesso da stenosi uretrale, ipetrofia prostatica benigna, sclerosi del collo vescicole o altre cause (tipicamente infezioni). Appare estremamente frequente nella popolazione anziana e può essere causa di disordini neurologici con agitazione fino al delirium.
  • Iscuria paradossa: viene definita tale l’emissione spontanea dell’urina a gocce (con impossibilità di minzione volontaria), proveniente da una vescica iperdistesa che supera la tonicità degli sfinteri, senza però uno svuotamento vescicale.

ALTERAZIONI QUALITATIVE MACROSCOPICHE:

Viene definita ematuria la perdita di sangue visibile con le urine; si classifica in forme macroscopiche (se sono visibile ad occhio nudo, generalmente oltre 1 ml per litro di urina) e forme microscopiche (se tale segno è accertabile solo all’esame del sedimento urinario). In corso di ematuria macroscopica il colore delle urine varia a seconda della quantità di sangue presente (da rosa a rosso vivo), dalla permanenza nelle vie urinarie (generalmente assumono un colore brunastro se è di lunga permanenza, mentre sono più rosso vive se vengono eliminate rapidamente) e del pH urinario (per un pH acido il colore è marrone scuro, mentre per un pH alcalino il colore è piuttosto rosso vivo).

Un’eventuale ematuria dipende anche dall’associazione di farmaci (come la fenitoina, la rifampicina, la fenacetina, ecc…) e/o alimenti (soprattutto le barbabietole); tale condizione si pone in diagnostica differenziale con le urine iperpigmentate da sali biliari, porfirie o urati, ma anche per emoglobinuria (dal punto di vista clinico si ha una maggior limpidezza ed una tonalità piuttosto laccata), anche se la diagnosi di certezza si ottiene sono con l’analisi del sedimento urinario. Prima dello sviluppo delle moderne tecniche diagnostiche, per un primo studio sulla sede di sanguinamenti si utilizzava la prova dei tre bicchieri: si invita il paziente ad urinare senza interrompere il getto, in tre calici e si valuta l’aspetto dell’urina nei tre diversi contenitori. In caso di ematuria totale si ha un’ematuria riconoscibile con eguale intensità nei tre calici, probabilmente con un danno di tipo renale, mentre in caso di ematuria terminale l’ematuria appare più intensa nell’ultimo calice, probabilmente da danno vescicale e/o dall’uretra posteriore; in caso di ematuria iniziale, dove l’ematuria è più intensa nel primo calice, l’origine spesso è uretrale.

ALTERAZIONI QUALITATIVE MICROSCOPICHE:

  • Proteinuria: è definita come eliminazione di proteine attraverso il rene, per un processo fisiologico o patologico; può essere sia una proteinuria glomerulare (selettiva/non selettiva) che tubulare. Nella forma glomerulare si ha una maggiore permeabilità alle proteine; in questi casi la permeabilità alle piccole molecole non si modifica, mentre aumenta la permeabilità alle molecole più grosse (come l’albumina) aumentando pertanto il carico riassorbito, ma molte proteine a maggior peso molecolare compaiono nelle urine. Si parla di forme selettive se il peso molecolare di filtrazione è fra 60-100 kDa (come l’albumina e la transferrina), tipicamente da sindromi nefrosiche minime, oppure si parla di forme non selettive quando il peso molecolare di filtrazione è di qualsiasi dimensione (tipicamente dalle glomerulopatie in fase avanzata) con poca risposta alla terapia farmacologica. Nella forma tubulare si ha una filtrazione proteica normale, mentre il danno é situato a livello del tubulo contorto prossimale, con molecole di basso peso molecolare (generalmente filtrate dal glomerulo) che non vengono più riassorbite dal tubulo. Può essere dovuto a situazioni non patologiche (albuminuria ortostatica, stress emotivo, da sforzo, termogenica, infezioni febbrili, ecc…) o da condizioni patologiche (mieloma, sindrome nefrosica, pielonefrite, ecc…).
  • Piuria: viene definita come la presenza di pus visibile ad occhio nudo nelle urine (la leucocituria è la presenza di leucociti nelle urine visibile solo col microscopio). L’escrezione urinaria di leucociti è normale sotto ai 200.000 globuli bianchi/ora. Valori elevati sono indice di infezioni delle vie urinarie e quindi indicano la presenza di uretrite, prostatite, cistite o cistopielite, pielonefrite, o tubercolosi renale o delle vie urinarie (con “piuria acida” e non alcalina).
  • Emoglobinuria: é definita come la presenza di emoglobina libera nelle urine; è espressione del consumo dell’aptoglobina a livello plasmatico (che solitamente capta l’eventuale Hb libera nel sangue). Può essere manifestata in maniera occasionale come per alcune anemie emolitiche durante una crisi emolitica rapida ed intensa (come per le talassemie, emoglobinopatie, sferocitosi, la PTT, fauvismo, forme autoimmuni, da ustioni/parassiti, ecc…), incidenti emolitici trasfusionali oppure nel caso di malaria (black-water fever). Può anche manifestarsi costantemente nelle sindromi emoglobinuriche come nel caso di emoglobinuria parossistica notturna (soprattutto la notte, a giorni variabili), emoglobinuria parossistica a frigore che può essere acuta (non luetica) o cronica (da lue acquisita terziaria o congenita), con emolisine difasica di Donald-Landsteiner oppure l’emoglobinuria da marcia dopo sforzi protratti in stazione eretta (da degradazione enzimatica di lipidi stremali con accelerazione dell’emolisi spontanea).
  • Mioglobinuria: è definita come la presenza di mioglobina nelle urine (sopra ai 15-20 mg/100 ml) e tipicamente è secondaria ad una rapida distruzione delle cellule muscolari. Può essere dovuta a forme di mioglobinuria parossistica idiopatica con crisi mioglobinuriche scatenate da esercizi fisici intensi, con dolori muscolari (raramente a paralisi); urine scure ma limpide. Sono positive con la tolidina (colore blu-verde a seconda della quantità di pigmento), falsi positivi con l’Hb (cmq color rosa); dal morbo di Haff: tipico nella regione baltica, post ingestione di pesci contenenti tossine miolitiche immesse dai fiumi; diffusione mini-epidemica; da crush-syndrome: sindrome da schiacciamento che provoca un danno renale da ipossia acuta (shock, ischemia renale) o da ostruzione tubulare prodotta da cilindri di mioglobina precipitati nel lume del nefrone o forme di glicogenosi tipo V: da deficit di fosforilasi muscolare; si ha mioglobinuria transitoria, astenia spiccata, crampi, mialgie post-sforzo.
  • Rabdomiolisi: sono una condizione patologica conseguente al rapido passaggio in circolo dei costituenti enzimatici, metabolici ed elettrolitici del muscolo striato, liberato dalla necrosi di tale tessuto (vedi il capitolo specifico, Capitolo 5.3). Gli enzimi CK possono aumentare molto (fino a 50.000-100.000 unità), anche se le MB-CK sono contenute all’1-2% (si pongono in diagnosi differenziale con l’infarto miocardico acuto). La rabdomiolisi comporta la presenza di mioglobinuria (condizionante urine color Coca-Cola), un danno tubulare ed una conseguente insufficienza renale acuta, associate a mialgie. Sulle cause specifiche si veda il capitolo appositamente dedicato (Capitolo 5.3); da esercizio fisico intenso (con crisi convulsive, e/o tetania), crush-syndrome o ustioni, ipertermia maligna/da neurolettici, ischemia  intestinale (per vasocostrizione o embolie), dismetabolismi (ipokaliemia, chetoacidosi, diabete mellito), tossicosi (da eroina, cocaina, amfetamine, alcolismo), infezioni batteriche, farmaci (statine associate a ciclosporina, eritromicina, fibrati, niacina, ecc…).
  • Porfirinuria: è definita come la presenza di profirine nelle urine, con un colorito bruno-scuro nelle urine; dovuto a forme di  porfiria congenita (eritropoietica): eccessiva deposizione di porfirine nei tessuti, con fotosensibilizzazione, eritrodonzia (fluorescenza rossa dei denti alla luce di Wood), con uroporfirina I e coproporfirina I nelle urine (color “rosso lavatura di carne”), oppure da forme di porfiria epatica da eccessiva produzione di porfirina nel fegato; forma acuta intermittente (crisi periodiche di coliche addominali, peggiorate con barbiturici, crisi nevrotiche/psicotiche, ecc…), forma cutanea tarda (lesioni cutanee con molta fotosensibilità, fegato cirrotico, steatonecrosi) e forme miste.

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Dott. Emilio Alessio Loiacono
Medico Chirurgo
Direttore dello Staff di Medicina OnLine

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Manovra e segno di Giordano positivo o negativo: cos’è e cosa indica

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MEDICINA ONLINE MANOVRA SEGNO GIORDANO ITTERO BILIRUBINA EMOLITICO COLESTATICO OSTRUTTIVO NEONATALE SIGNIFICATO CISTIFELLEA SCLERA COLECISTI BILE CISTICO COLEDOCO COMUNE FEGATO PANCREAS DUODENO DIGESTIONE DIGERENTE.jpgLa manovra di Giordano è una manovra utilizzata in semeiotica medica per indagare la presenza di un dolore renale; viene così chiamata in onore del medico Davide Giordano, attivo nella prima metà del ‘900.

Come si esegue la manovra di Giordano

  1. il paziente è in posizione seduta, con il tronco leggermente flesso in avanti;
  2. il medico è in piedi dietro del paziente e, con il bordo ulnare della mano a taglio, percuote con un colpo secco la loggia renale del paziente, ossia il punto dove si trova il rene, situata nella regione lombare;
  3. se questa manovra suscita un dolore violento nel paziente, il segno di Giordano è detto positivo, altrimenti è detto negativo.

Cosa indica il segno di Giordano positivo?

Il segno di Giordano positivo è indice della probabile presenza di una calcolosi  del bacinetto renale.

Il segno di Giordano è sufficiente per fare diagnosi?

No. Come sovente accade in semeiotica, il segno di Giordano positivo rappresenta una indicazione di diagnosi e NON è sufficiente da solo per fare alcuna diagnosi precisa: quest’ultima va infatti indagata proseguendo con esami diagnostici di laboratorio (esami ematochimici) e di diagnostica per immagini (ecografia, RX…) che possono evitare falsi positivi e negativi.

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Dott. Emilio Alessio Loiacono
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Urodinamica: cos’è, a che serve e come funziona

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MEDICINA ONLINE APPARATO URINARIO RENI URETRA URETERI URETERE DIFFERENZA URINA AZOTEMIA PENE VAGINA ORIFIZIO SCORIE VESCICA TUMORI TUMORE CANCRO DIAGNOSI CISTOSCOPIA ECOGRAFIA UOMO DONNAL’urodinamica è un esame medico che consiste nello studio e nella verifica dello stato operativo del sistema urinario, in particolare della vescica e dell’uretra. È un esame prescritto sia agli uomini che alle donne per cercare ed offrire la cura più adatta per l’incontinenza urinaria, la disuria ed altri disturbi della minzione in genere. L’urodinamica fornirà al medico le informazioni necessarie per diagnosticare la causa e la natura, ad esempio, dell’incontinenza del paziente, dando così le migliori opzioni di trattamento disponibili.

L’urodinamica è in genere condotta da un urologo, un uroginecologo, o da infermieri specialisti di urologia. L’urodinamica viene eseguita per mezzo di due cateteri (uno inserito in vescica, l’altro nel retto) in grado di rilevare le variazioni di pressione endovescicale ed endoaddominale: si introduce quindi in vescica una soluzione fisiologica e si valutano sensibilità, capacità, stabilità e distensibilità della muscolatura vescicale, mediante la registrazione delle pressioni intravescicali. Si può anche valutare in che modo il paziente avverte lo stimolo minzionale, fornendo quindi informazioni utili sul funzionamento della vescica. Tali variazioni vengono trasmesse e documentate da una centralina collegata ad un comune computer.

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Uretere: dove si trova, anatomia, funzioni e patologie in sintesi

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MEDICINA ONLINE DIFFERENZA URETRA URETERE VESCICA RENI URINA SPERMA USCITAL’uretere è un condotto che collega la pelvi renale con la vescica urinaria, ove vi termina con il meato, od orifizio, ureterale. Nell’uomo esistono due ureteri, l’uretere destro ed il sinistro, simmetrici tra loro, uno per ogni rene. La funzione dell’uretere è quella di convogliare l’urina, prodotta continuamente dal rene, all’interno della vescica, attraverso contrazioni peristaltiche.

Anatomia 

Mediamente un uretere ha una lunghezza variabile tra i 28–29 cm, per quello di destra, ed i 29–30 cm per quello di sinistra. Durante tutto il suo tragitto, che va dalla zona lombare alla piccola pelvi, l’uretere può essere distinto in una porzione addominale, pelvi e vescicale.
La sezione addominale corrisponde alle regioni lombare ed iliaca, quella pelvica si trova nella piccola pelvi mentre quella vescicale (detta anche intramurale) è situata all’interno dello spessore vescicale in cui l’uretere passa.
L’uretere non ha un andamento rettilineo ma si dirige verso il basso e medialmente ed inoltre presenta due leggere curve. Nella sua prima parte, infatti, presenta una convessità anteriore che successivamente diventa posteriore. Ciò fa sì che l’uretere, passando dalla porzione addominale a quella pelvica, cambi direzione in maniera piuttosto brusca formando una flessura, detta marginale, situata a livello dell’incrocio con i vasi iliaci. A causa della pressione dei visceri addominali, l’uretere ha un lume appiattito anteroposteriormente con un diametro compreso tra i 4 ed i 7 mm. Durante tutto il suo tragitto, tuttavia, si possono individuare tre restringimenti fisiologici. Il primo di essi si trova ad una distanza di 7–8 cm dall’ilo renale ed è detto istmo superiore o colletto. Il secondo è a livello della flessura marginale (istmo inferiore o restringimento iliaco). L’ultimo si trova poco prima dello sbocco nella vescica ed è detto restringimento vescicale od intramurale.

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Nella porzione addominale, l’uretere è avvolto dal tessuto connettivo sottoperitoneale e posteriormente si rapporta al muscolo psoasseguendone il decorso. Inoltre, si incrocia con i nervi genitofemorale e femorocutaneo. Nella parte anteriore destra è coperto dalla porzione discendente del duodeno e l’uretere si incrocia con i vasi genitali (ovarici per la donna e testicolari nel maschio) che prima sono in posizione mediale rispetto l’uretere e poi laterale. L’uretere destro, poi, si incrocia con l’arteria colica destra, l’arteria ileocolica e l’arteria mesenterica superiore. Quello sinistro, invece, s’incrocia con i vasi colici. Tramite l’interposizione del peritoneo parietale, gli ureteri anteriormente sono in rapporto con le anse dell’intestino tenue.
Medialmente gli ureteri si rapportano con la vena cava inferiore (quello di destra) e con l’aorta addominale (quello di sinistra). Lateralmente, sono in rapporto con il polo inferiore del rene e con il colon discendente (per quello di sinistra) ed ascendente (per quello di destra). A livello dello stretto superiore del bacino, lateralmente all’articolazione sacro iliaca, gli ureteri s’incrociano con i vasi iliaci, anteriormente rispetto a questi ultimi. L’uretere destro, in particolare, s’incrocia con i vasi iliaci esterni mentre quello sinistro con i vasi iliaci comuni. Nella zona d’incrocio è situata la flessura marginale la quale topograficamente corrisponde all’incrocio della linea bisiliaca (che unisce le due spine iliache) con quella verticale passante per il tubercolo pubico. Questa zona, sulla parete addominale, corrisponde a quella ove è situato il punto ureterale medio. A livello della porzione pelvica l’uretere incrocia alcune formazioni: l’arteria ombelicale, l’arteria otturatoria, nervo otturatore e le arterie vescicali superiori. Medialmente è in rapporto con il retto, nel maschio, e con l’ovaio, nella femmina. Delimita inoltre posteriormente la fossa ovarica. Poco prima di arrivare alla parete vescicale, l’uretere incontra posteriormente il canale deferente e poi passa tra la faccia anteriore delle vescichette seminali e la vescica, nel maschio, Nella femmina, l’uretere passa alla base del legamento largo, che collega l’utero alla parete pelvica. A poco distanza da quest’ultimo incrocia l’arteria uterina la quale passa anteriormente e poi medialmente per risalire verso l’utero. La sezione intramurale dell’uretere, lunga 1-1,5 cm, si trova all’interno della parete vescicale ove decorre verso il basso obliquamente e medialmente ed in tal modo, internamente alla vescica, determina la formazione d’un rilievo (piega ureterica) su cui si trova il meato ureterale. Questo sbocco ha la forma d’una fessura lunga tra i 3 ed i 5 mm e lateralmente ad esso si trova una ripiegatura della mucosa vescicale nota coma valvola dell’uretere. Le pieghe formate dai due ureteri si congiungono tra loro medialmente formando la piega interureterica che costituisce la base del trigono vescicale (lo spazio tra le aperture dei due ureteri e l’apertura interna dell’uretra). L’uretere ha 3 restringimenti fisiologici: giunzione pieloureterale (3mm) flessura marginale (4mm) sbocco della vescica (3mm).

Vascolarizzazione ed innervazione

Le arterie destinate all’irrorazione dell’uretere oltre a formare tra loro numerose anastomosi a livello della tonaca avventizia, tendono ad avere una elevata variabilità individuale. Le principali, comunque, derivano:

  • dall’arteria renale (arteria ureterale superiore);
  • dall’arteria iliaca interna o da un suo ramo (arteria ureterale inferiore).

Alcuni piccoli rami, noti come arterie ureterali brevi, possono derivare dall’arteria genitale, dall’aorta addominale, dall’arteria iliaca comune, dall’arteria vescicale inferiore e, nella donna, dall’arteria uterina.
Le vene affluiscono alla vena renale ed al plesso venoso perirenale e, più in basso, alla vena genitale e della vena iliaca interna od eventualmente d’un suo ramo.
I vasi linfatici si portano verso i linfonodi lomboaortici (per la porzione addominale) ed ipogastrici (per la sezione pelvica).

I nervi formano un elaborato plesso, situato presso la tonaca avventizia, costituito da fibre sia effettitrici che sensitive ortosimpatiche e parasimpatiche. Essi derivano dal plesso renale, genitale ed ipogastrico a seconda del livello.

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Anatomia microscopica

La parete dell’uretere, dal lume interno verso l’esterno, è formata da tre strati: la tonaca mucosa, quella muscolare ed avventizia.

  • La tonaca mucosa è formata da epitelio di transizione poggiante su una lamina propria formata da tessuto connettivo denso, ricco di fibre elastiche e molto vascolarizzato. Nella sua parte più esterna, confinante con la tonaca muscolare, il connettivo diventa più lasso permettendo, così, la distensione. Talvolta sono rilevabili dei noduli linfatici
  • La tonaca muscolare è composta da fibrocellule muscolari inserite in abbondante tessuto connettivo. I fascetti muscolari sono orientati in modo tale da formare due strati: uno longitudinale interno ed uno esterno circolare. Nell’ultimo terzo dell’uretere si aggiungono anche fascetti muscolari orientati longitudinalmente. La tonaca muscolare, contraendosi, dà origine a movimenti peristaltici che permettono di sospingere l’urina verso la vescica.
  • La tonaca avventizia è costituita da tessuto connettivo lasso ricco di fibre elastiche. Nella sezione intramurale dell’uretere questo connettivo, che in questo caso prende il nome di guaina dell’uretere, si arricchisce di fascetti muscolari longitudinali.

Malformazioni dell’uretere

Durante lo sviluppo embrionali si possono generare delle malformazioni ureterali a causa d’una anomalia dell’abbozzo ureterale o d’origine o di divisione.
In caso d’una assenza di formazione dell’abbozzo o per un mancato raggiungimento del blastema metanefrico da parte delluretere si determina un’atresia ureterale.
Nel 2% dei casi si può assistere a sdoppiamenti dell’uretere (duplicazione dell’uretere) di cui nei due terzi dei casi esso è parziale e nel terzo restante può essere totale (uretere duplice). In caso d’una precoce ramificazione dell’abbozzo ureterale si osserva uno sdoppiamento parziale dell’uretere. Più precocemente è avvenuta la ramificaziome, maggiore sarà la lunghezza del ramo secondario. In caso di formazione di due abbozzi ureterali, invece, si avrà come risultato un uretere duplice.
La presenza d’un restringimento non fisiologico dell’uretere si è di fronte ad una stenosi.
Qualora l’abbozzo ureterale sia più craniale rispetto alla norma l’uretere può terminare non in vescica ma in qualche altra parte (ectopia ureterale). Nei casi più lievi esso può terminare nell’uretra o in qualche altro organo che origina dal dotto mesonefrico. Nei casi più seri, invece, si può avere un’ectopia a livello delle vescichette seminali, dei dotti eiaculatori, dei dotti deferenti o dell’utricolo prostatico. Nella donna può esserci presso il vestibolo vaginale, nell utero o nel dotto di Gartner.
La canalizzazione incompleta o ritardata dell’abbozzo ureterale può dare origine ad una dilatazione sacciforme della parte terminale dell’uretere nota come ureterocele.
In caso di persistenza della vene sottocardinale destra l’uretere è obbligato a modificare il suo percorso che va dietro la vene cava (retrocavale) dando origine all’uretere retrocavale. In caso di presenza d’un uretere eccessivamente dilatato si parla di megauretere.

Infiammazioni

Generalmente le infiammazioni dell’uretere (ureteriti) fanno parte d’un processo infettivo più esteso che coinvolge l’apparato urinario. In caso d’un processo infammatorio continuativo o recidivante, l’infiammazione può diventare cronica.

Neoplasie

Le neoplasie primitive dell’uretere sono rare mentre più diffuse sono quelle dovute a metastatizzazione. Le neoplasie benigne sono di derivazione mesenchimale e per lo più sono costituite da polipi fibroepiteliali. Le neoplasie maligne nel 90% dei casi presentano una tipologia istologica a cellule di transizione.

Lesioni ostruttive

L’ostruzione dell’uretere può essere dovuta a molte cause che vengono divise in intrinseche ed estrinseche. Le cause intrinseche possono essere: calcoli, stenosi congenite od acquisite (infiammazioni o fibrosi retroperitoneale sclerosante), neoplasie, coaguli ematici, vescica neurologica. Le cause estrinseche sono: gravidanza (per rilasciamento della muscolatura ureterale o per compressione da parte del fundo dell’utero), infiammazioni adiacenti all’uretere (salpingiti, diverticoliti, ecc.), endometriosi, neoplasie. Talvolta l’ostruzione può essere iatrogena a seguito d’una legatura accidentale dell’uretere.

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Uretra maschile e femminile: anatomia, funzioni e patologie in sintesi

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vescica ed uretra maschile e femminileL’uretra è l’ultimo tratto delle vie urinarie. È un piccolo condotto che unisce il collo della vescica urinaria con l’esterno. Mentre nella femmina e in tutti i non mammiferi ha la sola funzione di permettere il passaggio dell’urina, nel maschio dei mammiferi serve anche per il passaggio del liquido seminale poiché in essa si immettono i condotti eiaculatori.

Uretra femminile

L’uretra femminile è un canale lungo circa 4 cm e dal diametro di mezzo centimetro. Ha origine a livello dell’orifizio uretrale interno posto nel collo della vescica e decorre anteriormente e inferiormente attraversando la membrana perineale e sbucando, tramite l’orifizio uretrale, nel vestibolo, subito davanti all’apertura della vagina e circa due centimetri posteriormente alla clitoride. Lungo il suo decorso è in stretto rapporto posteriormente con la parete anteriore della vagina, in particolare nel suo tratto più distale e anteriormente con il tessuto adiposo e le vene contenute all’interno dello spazio retropubico. L’uretra femminile è stabilizzata dai legamenti pubouretrali posteriori che si portano dalla faccia posteriore dell’osso pubico all’uretra e dal legamento sospensore della clitoride. In condizioni normali l’uretra a riposo presenta un lume centrale quasi virtuale, poco più che una fessura tra le pliche mucose longitudinali della mucosa interna delle quali, la più notevole, è la cresta uretrale sulla parete posteriore. Lungo tutta l’uretra si possono riscontrare orifizi in cui sboccano piccole ghiandole mucose, spesso posti all’interno di lacune della mucosa. Due ghiandole mucose maggiori, le ghiandole di Skene, che svolgono una funzione simile a quella della prostata nel maschio, secernono il proprio fluido lubrificante attraverso i condotti parauretrali che sboccano lateralmente all’orifizio uretrale.

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Uretra maschile

L’uretra maschile è un canale considerevolmente più lungo di quello femminile (circa 18–20 cm) che origina a livello del collo vescicale (orifizio uretrale interno) e termina a livello dell’orifizio uretrale esterno che sbocca esternamente nel glande del pene. Nell’uretra maschile si distingue una porzione posteriore, prostatica, lunga circa 4 cm e collocata prossimalmente al corpo spongioso e in buona parte all’interno della prostata e una porzione anteriore, lunga 15–16 cm e collocata internamente a esso. L’uretra posteriore è ulteriormente divisibile in uretra preprostatica, uretra prostatica e uretra membranosa. L’uretra anteriore è chiamata anche cavernosa, ed è divisibile in uretra bulbare e uretra peniena.

  • L’uretra preprostatica è la porzione più prossimale dell’uretra posteriore, è lunga circa 1 cm e si estende dall’orifizio uretrale interno all’ingresso dell’uretra nella prostata. Nella sua parete sboccano i condotti di piccole ghiandole periuretrali. Il lume dell’uretra in sezione trasversale è stellato in questo tratto.
  • L’uretra prostatica è la porzione dell’uretra, lunga 3–4 cm, che decorre all’interno della prostata, vicina alla faccia anteriore e termina presso l’apice della prostata. La caratteristica più importante di questo tratto dell’uretra è la cresta uretrale, un rilievo ricoperto da mucosa che sporge nel lume a partire dalla sua parete posteriore, facendolo divenire arcuato in sezione. Il solco che si viene a formare ai lati della cresta uretrale è il solco laterale, sulla sua superficie sbocca un numero variabile (15-20) di condotti prostatici che secernono il liquido prostatico. A circa metà lunghezza della cresta uretrale è presente una prominenza, detta verumontanum o collicolo seminale che è perforato da un orifizio detto utricolo prostatico. Ai lati dell’utricolo o al suo interno sboccano i due condotti eiaculatori che vi convogliano lo sperma. L’utricolo è un piccolo canale a fondo cieco profondo circa mezzo centimetro in cui sboccano i dotti di piccole ghiandole mucose ed eventualmente, come detto, i condotti eiaculatori. Si pensa che sia il corrispettivo maschile della vagina o dell’utero (da qui “utricolo”, cioè “piccolo utero”). I legamenti puboprostatici si inseriscono sulla faccia posteriore dell’osso pubico e sull’uretra, immobilizzandola.
  • L’uretra membranosa è la porzione distale dell’uretra posteriore, lunga circa 1–2 cm, presenta un lume stellato in sezione trasversale. È la porzione che attraversa il diaframma urogenitale, affiancata dalle due ghiandole bulbouretrali del Cowper, non ne riceve il secreto che invece si dirige in basso sboccando nella porzione successiva.
  • L’uretra bulbare, lunga circa 4 cm, è accolta dal bulbo, cioè la prima porzione dell’uretra spongiosa caratterizzata da un notevole slargamento. Esternamente, questo è ricoperto dal muscolo bulbocavernoso del contingente superficiale dei muscoli del perineo.
  • L’uretra pendula, o peniena, è la porzione che scorre all’interno del pene. Circondata dal corpo spongioso (mediale rispetto ai corpi cavernosi), presenta uno slargamento a livello del glande in cui l’epitelio cambia: passa da epitelio di transizione, tipico delle vie urinarie, a epitelio pavimentoso stratificato molle, andando quindi ad assomigliare alla mucosa peniena che trova all’uscita dell’orifizio ureterale.

Arterie

L’uretra maschile è irrorata da vasi arteriosi diversi a seconda della porzione di cui si tratta. L’uretra prostatica riceve rami arteriosi dall’arteria rettale media e dall’arteria prostatica; l’uretra membranosa riceve rami dall’arteria pudenda interna; dall’arteria rettale media e dall’arteria trasversa profonda del perineo; l’uretra spongiosa riceve rami dall’arteria pudenda interna, dall’arteria uretrale e da rami dell’arteria dorsale del pene. L’uretra femminile è irrorata dall’arteria vaginale, dall’arteria vescicale inferiore e dall’arteria pudenda interna.

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Vene

Nel maschio il sangue viene drenato da un plesso sottomucoso che si scarica nel plesso venoso pudendo e nel plesso vescicoprostatico in alto, e nelle vene profonde del pene.
Nella femmina il plesso venoso uretrale drena nel plesso venoso vescicale del collo della vescica e nella vena pudenda interna.

Linfa

I vasi linfatici dell’uretra drenano nei linfonodi iliaci interni ed esterni.

Innervazione

Le fibre simpatiche pregangliari dell’uretra originano dalla colonna intermedio laterale del midollo spinale, si portano al tronco del simpatico tramite i nervi comunicanti bianchi, quindi al plesso ipogastrico inferiore dove sinaptano. Le fibre simpatiche postgangliari dal plesso ipogastrico inferiore e in particolare dai nervi attorno alle arterie vescicali si distribuiscono all’organo. Le fibre pregangliari parasimpatiche originano da neuroni dei neuromeri sacrali del midollo spinale (S2-S4), si dirigono al plesso vescicale dove sinaptano. Le fibre parasimpatiche postgangliari si distribuiscono alla muscolatura della parete dell’uretra a partire dal plesso vescicale. Le fibre sensitive decorrono nei nervi splancnici pelvici, sinaptano nei gangli delle radici dorsali dei neuromeri S2-S4.

Anatomia microscopica

La parete dell’uretra è delimitata da due tonache (mucosa e muscolare) nell’uretra femminile e nel tratto prostatico e in quello membranoso nel maschio, mentre nel tratto penieno ve ne è una sola (tonaca mucosa). L’epitelio di rivestimento nel primo tratto è di transizione, come quello della vescica, nella parte prostatica è batiprismatico e infine pavimentoso, composto non corneificato, fino all’orifizio uretrale esterno dove si continua con l’epidermide del glande o della vulva. Sono presenti due strati muscolari: uno strato interno di tessuto muscolare liscio (andamento longitudinale e circolare), uno esterno striato che prende il nome di muscolo sfintere striato dell’uretra. Lungo la porzione cavernosa dell’uretra, è possibile notare numerosi avallamenti, chiamati lacune del Morgagni. Rappresentano lo sbocco delle ghiandole del Littré, che lubrificano e proteggono la porzione membranosa e peniena tramite una secrezione mucosa. Lo studio dell’uretra si effettua con l’uretrografia.

Patologie dell’uretra

Problemi nell’organogenesi dell’uretra possono determinare nel maschio ipospadia qualora l’orifizio esterno dell’uretra sia posto inferiormente rispetto alla normale posizione all’apice del glande ed epispadia qualora sia posto sulla superficie superiore del pene. Le infezioni dell’uretra prendono il nome di uretriti. La più importante è l’uretrite gonococcica. La minor lunghezza del condotto nella femmina favorisce un più facile accesso dei germi alla vescica spiegando la maggior incidenza della cistite nel sesso femminile.

Per approfondire: Apparato urinario: anatomia e fisiologia [SCHEMA]

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Dott. Emilio Alessio Loiacono
Medico Chirurgo
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Vescica: dove si trova, anatomia, funzioni e patologie frequenti in sintesi

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MEDICINA ONLINE APPARATO URINARIO RENI URETRA URETERI URETERE DIFFERENZA URINA AZOTEMIA PENE VAGINA ORIFIZIO SCORIE VESCICA TUMORI TUMORE CANCRO DIAGNOSI CISTOSCOPIA ECOGRAFIA UOMO DONNALa “vescica urinaria” o, più semplicemente “vescica”, è un organo muscolare cavo posto nel bacino, deputato alla raccolta dell’urina prodotta dai reni che vi giunge attraverso gli ureteri. Dalla vescica l’urina viene periodicamente espulsa all’esterno attraverso l’uretra. L’uretra decorre attraverso un diaframma urogenitale costituito da muscolatura striata sottoposta a controllo volontario, o sfintere esterno. Il processo di emissione dell’urina, detto minzione, porta allo svuotamento periodico della vescica urinaria per mezzo di un riflesso automatico del midollo spinale che stimola la contrazione del muscolo detrusore, fascia muscolare liscia che forma uno strato della vescica.

Dov’è posizionata la vescica

La vescica si trova nella cavità pelvica. Sopra di essa, anteriormente poggia l’intestino. L’intestino è avvolto dal peritoneo, una doppia membrana che lo separa dagli organi uro-genitali. Posteriormente alla vescica femminile vi è l’utero (che fa piegare leggermente in avanti la vescica) e più in basso la vagina, che scende parallela all’uretra. In caso di utero retroverso l’utero non seguirà la normale direzione verso avanti, ma sarà ribaltato indietro.

Anatomia macroscopica

L’ampolla vescicale è formata da due parti: il fondo e il collo. Il fondo costituisce il deposito dell’urina, il volume vescicale è estremamente variabile: la capacità normale in cui si giunge è normalmente compresa tra i 250 e i 300 ml, ma essendo molto elastica in condizioni eccezionali può arrivare a 2 litri; il collo, lungo 2–3 cm, si connette con l’uretra fino al meato uretrale esterno. Nelle femmine il collo coincide col punto di uscita delle urine (uretra posteriore), mentre nei maschi l’uretra posteriore si estende attraverso il pene e prende il nome di uretra anteriore. La forma della vescica è diversa tra i due sessi. Nel maschio si presenta sottile ed allungata, nella femmina, invece, più sferica. Nel maschio inoltre le ghiandole sessuali accessorie, ovvero prostata e vescicole seminali, si situano alla base della vescica. La forma della vescica è, tuttavia, legata strettamente allo stato di riempimento degli organi adiacenti. Nella femmina il corpo dell’utero fa sì che la vescica vuota si pieghi in avanti. Di lato la vescica è circondata da connettivo lasso mentre il suo vertice è fissato alla fascia trasversale tramite i legamenti ombelicali laterali, o vescicali laterali (arterie ombelicali obliterate) e dal legamento ombelicale mediano, o vescicale mediano (che, come detto precedentemente, è il residuo dell’allantoide obliterato e dell’uraco). Grazie al connettivo lasso la vescica può spostarsi verso l’alto quando si riempie. Il muscolo che forma le pareti della vescica è detto muscolo detrusore, un muscolo liscio la cui attività è regolata da fibre nervose simpatiche e parasimpatiche in relazione alle variazioni volumetriche e pressorie percepite dai suoi recettori neuro-muscolari.

Leggi anche: Mi alzo spesso di notte per urinare: quali sono le cause e le cure?

Anatomia microscopica

La parete della vescica è costituita da tre strati di differenti tessuti. La tunica mucosa è costituita da un epitelio di rivestimento di transizione (ovvero un tessuto in cui il numero di strati e la forma delle cellule varia a seconda che la vescica sia piena o vuota) e da una tonaca propria di connettivo. Più esternamente abbiamo la tunica muscularis, costituita da fasci di muscolo liscio. Infine abbiamo un rivestimento connettivale chiamato tunica sierosa.

Patologie più frequenti della vescica

Una malformazione congenita grave è l’estrofia vescicale, in cui essa sporge fuori dall’addome, è dovuta ad uno sviluppo anomalo del mesoderma addominale, ovvero in una insufficienza di muscoli atti a contrastare la pressione dei visceri. Altre malformazioni congenite meno gravi dipendono dalla mancata o errata obliterazione del uraco che unisce la vescica all’ombelico. Si ha così la formazione di cisti, seni o fistole. Quest’ultima si individua precocemente dacché l’urina fuoriesce dall’ombelico. I diverticoli vescicali possono essere congeniti ma più spesso provocati da una ostruzione persistente dell’uretra (acquisiti). Un’importante patologia della vescica è la cistite, un’infiammazione generalmente provocata da un’infezione (Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter). La ritenzione urinaria acuta è senz’altro una delle patologie di maggior riscontro a livello vescicale, soprattutto nel sesso maschile. Nel maschio la causa più frequente è l’ipertrofia prostatica che strozza il primo tratto dell’uretra. Altre possibili eziologie sono: la stenosi infiammatoria dell’uretra (soprattutto gonococcica), l’incuneamento di un calcolo nell’uretra (raro).

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Tumore e cancro della vescica

Le più temibili patologie non congenite sono ovviamente le neoplasie, che si dividono per derivazione in:

  • tumori uroteliali (90%), che derivano dall’epitelio di transizione, tra cui:
    • benigni
      • Papilloma invertito
      • Papilloma (esofitico)
    • maligni
      • Carcinoma papillare uroteliale
      • Carcinoma in situ
  • tumori mesenchimali (5%), che derivano dalla muscolatura o dal connettivo della parete vescicale, benché rari, tra i più comuni il leiomioma benigno e il leiomiosarcoma maligno negli adulti, il rabdomiosarcoma embrionale maligno nei bambini
  • tumori di derivazione epiteliale ma non uroteliale, tra cui il carcinoma a cellule squamose e l’adenocarcinoma, e tumori di derivazione neuronale, tra cui il carcinoma a piccole cellule (5%).

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Minzione: come funziona l’emissione di urina e come si controlla

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MEDICINA ONLINE APPARATO URINARIO RENI URETRA URETERI URETERE DIFFERENZA URINA AZOTEMIA PENE VAGINA ORIFIZIO SCORIE VESCICA TUMORI TUMORE CANCRO DIAGNOSI CISTOSCOPIA ECOGRAFIA UOMO DONNALa minzione è l’insieme degli atti fisiologici, volontari e involontari, che determinano l’espulsione dell’urina raccolta nella vescica, attraverso l’uretra.

Lo svuotamento vescicale è dovuto alla contrazione del muscolo detrusore, coordinato con il rilasciamento di due strutture sfinteriali: lo sfintere del trigono o sfintere interno e lo sfintere uro-genitale o sfintere esterno.

La minzione è essenzialmente un atto riflesso, in cui lo stimolo scatenante è rappresentato dalla distensione dell’organo vescicale oltre certi limiti in seguito all’aumento del contenuto urinario. In condizioni normali la muscolatura della parete vescicale si contrae quando la pressione intracavitaria abbia raggiunto 16–18 cm di H2O, corrispondente a un volume urinario di circa 400 mL: in tali circostanze la minzione può essere volontariamente impedita dall’intervento cosciente della corteccia cerebrale che tramite il nervo pudendo esterno, invia impulsi eccitatori (anti-minzione) allo sfintere uro-genitale. Grazie a questo meccanismo è possibile trattenere volontariamente l’urina in vescica fino a volumi urinari dell’ordine di 700-800 mL. Al di sopra di questi valori il riflesso della minzione diventa incoercibile e lo svuotamento della vescica avviene automaticamente, senza possibilità di controllo volontario.

Il controllo corticale della minzione richiede un’adeguata maturazione del sistema nervoso: nei lattanti, infatti, la minzione è un atto involontario e incosciente, che si verifica con meccanismo puramente riflesso; il controllo volontario dello sfintere vescicale ha inizio in media all’età di due anni e mezzo. Nello specifico l’atto della minzione è regolato dal sistema nervoso autonomo. Il sistema nervoso simpatico agisce da inibitore del detrusore e da eccitatore dello sfintere interno, inducendo quindi un blocco della minzione. Viceversa, il processo di attivazione è regolato dal sistema nervoso parasimpatico che ha un’azione antagonista sui due muscoli. Vi è poi un contributo volontario che per il tramite dei motoneuroni somatici del nucleo di Onuf (corna anteriori del midollo) vanno a gestire l’eccitazione dello sfintere esterno. Anche la muscolatura addominale dovrà contrarsi affinché il processo avvenga.

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Rene: anatomia, funzioni e patologie in sintesi

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MEDICINA ONLINE RENE RENI ANATOMIA FUNZIONI PATOLOGIE SINTESI SANGUE FILTRO.jpgI reni sono due organi di colore rosso scuro che, insieme alle vie urinarie, costituiscono l’apparato urinario, che filtra dal sangue i prodotti di scarto del metabolismo e li espelle tramite l’urina. I reni inoltre gestiscono l’equilibrio idro-salino nel corpo umano. I reni si trovano ai lati della colonna vertebrale e sono tenuti in sede dalla pressione addominale e da uno spesso tessuto connettivo detto fascia renale. Seppur mantengano la loro posizione, si abbassano e si alzano a seconda delle fasi del respiro. Organi escretori per antonomasia, filtrano ogni minuto 1200 ml di sangue ovvero 1700 litri in un giorno. Entrambi i reni hanno una superficie liscia, una faccia anteriore convessa e una posteriore piana e un po’ incurvata, un polo superiore arrotondato e uno inferiore più appuntito, un margine laterale convesso e uno mediale incavato.

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Funzioni dei reni

I reni non hanno solo il compito, tramite i nefroni, di eliminare i prodotti di scarto del catabolismo azotato e i prodotti tossici che vi giungono, ma anche quello di regolare il volume del liquido extracellulare e quindi il contenuto idrico dell’organismo e poi di regolare il pH ematico tramite riassorbimento ed eliminazione di bicarbonato HCO3-; hanno anche importanti funzioni endocrine, secernendo diversi ormoni ad azione sistemica (quali renina ed eritropoietina) ed attivando il calcitriolo. Il rene è principalmente un organo escretore, ma svolge anche altre funzioni:

  • regola l’equilibrio idrico ed elettrolitico nei liquidi corporei regolando la concentrazione di Na+, K+, Cl-, HCO3-, PO43-, Ca2+, glucosio, aminoacidi, acido urico, urea, mediante integrazione tra processi di filtrazione, riassorbimento, secrezione ed escrezione a livello del nefrone;
  • partecipa al mantenimento dell’equilibrio acido base (controllo del pH ematico) agendo sul riassorbimento di HCO3- e sulla secrezione di H+;
  • partecipa alla regolazione del volume dei liquidi corporei – e quindi della pressione sanguigna – mediante meccanismi che permettono il recupero e l’eliminazione di acqua (clearance dell’acqua libera) con conseguente escrezione di un’urina che, a seconda delle esigenze dell’equilibrio idrico ed elettrolitico, può essere ipertonica, isotonica o ipotonica (cioè avente una concentrazione di soluti maggiore, uguale o minore rispetto a quella del sangue);
  • svolge importanti funzioni endocrine mediante la secrezione di renina, eritropoietina, prostaglandine e la sintesi, a partire dalla vitamina D, di 1,25-diidrossicolecalciferolo, necessario per la regolazione ed il trasporto del calcio. La renina svolge un importante ruolo nel controllo della pressione sanguigna agendo nel Sistema renina-angiotensina-aldosterone, l’eritropoietina è un ormone indispensabile per la formazione e la maturazione dei globuli rossi nel processo detto eritropoiesi, mentre gli effetti fisiologici delle prostaglandine sono molti e svariati e si esercitano a diversi livelli;
  • partecipa al metabolismo dei carboidrati poiché è una sede della gluconeogenesi.

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Anatomia

I reni sono due organi retroperitoneali simili a due grossi fagioli di colore bruno-rossastro, posti subito a lato della colonna vertebrale tra T12 e L3. Ogni rene da un polo all’altro misura circa 13 cm di lunghezza, 8 cm di larghezza e 3 cm antero-posteriormente, con il rene sinistro tendenzialmente più lungo del destro di 1-1,5 cm, anche se i due reni possono risultare di dimensioni molto simili. Il loro peso è variabile, mediamente circa 150 g negli uomini e 135 g nelle donne. Normalmente non sono palpabili. Il rene destro è posto leggermente più in basso del sinistro a causa dell’ingombro del fegato nell’ipocondrio destro, ed è leggermente più corto e tozzo, il sinistro più allungato e leggermente più piatto. L’asse longitudinale di un rene è infero-laterale, mentre quello trasversale è postero-laterale, così che si distinguono due facce, una antero-laterale e una postero-mediale. Ciascun rene presenta due poli, uno superiore, arrotondato e in rapporto con la ghiandola surrenale, da cui è separato da un sottile strato capsulare fibroso, ed uno inferiore arrotondato immerso nel tessuto adiposo perirenale. In ogni rene si distinguono due margini.

Il margine laterale è uniformemente convesso mentre quello mediale è convesso in prossimità dei poli superiore e inferiore ma concavo al centro, presso l’ilo. Nell’ilo dei reni, localizzato presso il suo margine mediale, penetrano i vasi di maggior calibro diretti a quest’organo, l’arteria renale e la vena renale, rispettivamente, ramo dell’aorta e affluente della vena cava inferiore, vasi linfatici e nervi. Nell’ilo, lungo 3–4 cm, entrano, dalla più superficiale (anteriore) alla più profonda (posteriore) le seguenti strutture: la vena renale e i tronchi linfatici che la affiancano, l’arteria renale e la pelvi renale. Il rene è ricoperto da una sottile capsula fibrosa costituita da collagene in cui sono immerse anche fibre elastiche e cellule muscolari lisce. Una volta sezionato è possibile distinguere due parti, una esterna di colore più cupo, la corticale e una interna, chiara, la midollare.

  • La corticale, che si trova alla periferia dell’organo, sotto la capsula, forma le colonne renali (del Bertin), che si interpongono tra una piramide e l’altra dirigendosi verso il seno renale e gli archi che sovrastano la base di ciascuna piramide, dette piramidi di Malpighi. Gli archi corticali sono attraversati dai raggi midollari, delle striature di colore più chiaro che si assottigliano procedendo dalle piramidi da cui hanno origine verso la capsula renale. La stessa sostanza corticale è divisibile in una zona esterna ed in una interna. La zona esterna è quella sottocapsulare, mentre quella interna dove si dispongono i vasi tangenziali alla base delle piramidi ed è appena soprastante la base delle piramidi; tale zona è detta anche sostanza corticale iuxtamidollare. Nella corticale troviamo due porzioni, una è la parte radiata, a contatto con la base delle piramidi e l’altra è la parte convoluta, più superficiale, sede dei corpuscoli renali di Malpighi e dei tubuli contorti.
  • La midollare, posta in profondità nell’organo e presso il suo ilo, è costituita dalle piramidi renali, delle formazioni triangolari striate e pallide con la base rivolta verso la corticale e la capsula e l’apice disposto verso il seno renale. All’apice delle papille renali sboccano i dotti collettori che riversano l’urina in uno o più calici minori, delle cavità a forma di imbuto. La capsula renale penetra nell’ilo e va a fondersi con la tonaca avventizia dei calici minori. Un calice minore si unisce agli adiacenti per formare cavità più ampie, i calici maggiori, che drenano negli infundiboli renali, generalmente due per rene, nel superiore drenano tre paia di calici maggiori, nell’inferiore quattro paia. I due infundiboli costituiscono presso l’ilo la pelvi renale, un grosso imbuto biancastro che medialmente si restringe formando un unico dotto che prosegue inferiormente, l’uretere.

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Vasi e nervi

I reni necessitano di un grande apporto ematico e pertanto presentano una ricca vascolarizzazione che si sviluppa nel suo complesso per circa 160 chilometri di lunghezza. Per ogni gettata cardiaca, circa il 20% del sangue fluisce attraverso questi organi; da ciò risulta che nei reni circolano in media 1.100 ml di sangue al minuto. I principali vasi arteriosi del rene sono le due arterie renali, sinistra e destra, due vasi di grosso calibro (5–7 mm) che si distaccano quasi ad angolo retto dall’aorta addominale, poco sotto l’arteria mesenterica superiore e decorrono dietro le vene renali. L’arteria renale destra è più lunga della sinistra, dato che l’aorta è spostata a sinistra rispetto alla linea mediana e si trova leggermente più in alto.

I capillari venosi che si formano da quelli arteriosi a livello della papilla renale si uniscono a formare le venule rette ascendenti, che risalgono lungo i raggi midollari seguendo le arteriole a cui sono accoppiate fino a drenare a livello della base delle piramidi renali nelle vene arcuate o nelle vene interlobulari. Le arteriole discendenti e le venule ascendenti sono perciò molto vicine tra loro e questo facilita fenomeni di scambio. Le venule ascendenti drenano direttamente nelle vene arcuate ma più spesso nel plesso venoso peritubulare che a sua volta drena nella vena interlobulare, così come fanno le vene stellate della capsula renale. Le vene interlobulari decorrono verso la corticale interna dove drenano nelle vene arcuate, le vene arcuate procedono trasversalmente e drenano nelle vene interlobari, che discendono lungo le colonne renali per formare infine le due vene renali che escono dall’ilo del rene. Le vene renali sono anteriori alle arterie renali, si portano medialmente verso la vena cava inferiore che drena il loro sangue. La vena renale sinistra è più lunga della destra (il triplo, circa 7,5 cm) che invece è molto corta data la stretta vicinanza con la vena cava inferiore. La vena renale sinistra è appena posteriore all’arteria mesenterica superiore che la scavalca e drena il sangue della vena gonadica sinistra che vi affluisce inferiormente, così come quello della vena surrenale sinistra che vi affluisce superiormente. La vena renale sinistra drena nella vena cava inferiore poco al di sopra della destra. Le vene renali possono essere doppie.

L’innervazione simpatica del rene è fornita da rami del plesso celiaco, aorticorenale, dal nervo splancnico minimo e dal I nervo splancnico lombare che seguono il decorso dell’arteria renale costituendo poi il plesso renale. Presso l’origine dell’arteria renale è presente almeno un ganglio nervoso. I nervi successivamente proseguono seguendo il decorso delle arterie e distribuendosi a tutto il rene.

Le principali patologie renali sono:

  • sindrome nefrosica;
  • glomerulonefrite;
  • stenosi, trombosi ed embolia dell’arteria renale;
  • insufficienza renale acuta;
  • insufficienza renale cronica.

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