Riduzione della vigilanza, sonnolenza diurna e calo delle performance

MEDICINA ONLINE STANCHEZZA COSA FARE ASTENIA SONNOLENZA LAVORO DORMIRE MALE REGOLE AIUTO CAUSE CURE MANCANZA DI FORZA DEPRESSIONE MUSCOLI SENZA FORZE MANCANZA DI ENERGIE SPORT MOVIMENTOPer quanto sia esperienza comune per ogni essere umano da migliaia di anni che la perdita o la netta riduzione di sonno comporti il giorno dopo un più o meno grave decremento della vigilanza, scarso interesse era stato dedicato in passato allo studio e valutazione di questo fenomeno. Fino a pochi anni fa l’interesse medico era infatti polarizzato solo su quadri patologici di abnorme sonnolenza diurna (ad esempio ipersonnia e narcolessia), ma la messa a punto di metodiche atte a quantificare le variazioni della vigilanza e lo stimolo a valutare l’interferenza dei farmaci ipnoinducenti su questo fenomeno hanno progressivamente
stimolato gli studi verso questo argomento, anche perché ci si è resi progressivamente sempre più conto di quanto un calo della vigilanza anche minimo della popolazione impatti non solo sulla qualità della vita, ma anche sulla produttività di un’intera nazione. L’espressione «sonnolenza diurna» viene comunemente utilizzata come sinonimo di riduzione della vigilanza; in realtà non conosciamo se questi due parametri siano influenzati da un’unica struttura o dipendano da due meccanismi fra loro strettamente collegati ma distinti.

Riduzione della vigilanza

La riduzione della vigilanza si manifesta, oltre che con la tendenza all’addormentamento, con un quadro piuttosto aspecifico caratterizzato da:

  • astenia,
  • sensazione di ridotta efficienza,
  • cefalea gravativa,
  • minore rapidità e coordinazione nell’esecuzione dei movimenti,
  • difficoltà a concentrarsi,
  • colpi di sonno,
  • disturbi della memoria,
  • irritabilità,
  • riduzione d’interesse.

La riduzione della vigilanza inoltre comporta vari problemi di ordine sociale dato che è stata osservata una correlazione fra ridotta vigilanza e numero di incidenti stradali e sul lavoro. Alcune indagini mostrano che i soggetti con frequenti variazioni dei turni di lavoro talora presentano, come rilevato con registrazioni EEG continue per 24 ore, una tendenza ad addormentarsi nelle ore di lavoro notturno, spesso lamentano una sonnolenza diurna e hanno una maggiore percentuale di incidenti sul lavoro e di giorni di malattia. Ugualmente è stato calcolato negli Stati Uniti che circa il 15% degli incidenti stradali mortali sia da ricollegare ad alterazioni della vigilanza e che un numero elevato di incidenti automobilistici avviene nelle prime ore del mattino pur essendovi uno scarso traffico rispetto ad altri momenti della giornata.

Non va infatti dimenticato che il ciclo sonno-veglia rientra fra i ritmi biologici più importanti e non può essere manipolato provocando una variazione di fase di 180 gradi, o anche un parziale ritardo o avanzamento di fase, senza che vengano alterate la vigilanza, le performance e il tono dell’umore. Ciò è peraltro ben dimostrato dal fatto che questo ritmo si mantiene, con parziali variazioni (il ciclo sonno-veglia passa da 24 a 25 ore), allorché il soggetto è posto in una condizione di assenza di stimoli ambientali, quale ad esempio vivere per un lungo periodo in una caverna senza contatti con l’esterno. Per quanto alcune di queste osservazioni appaiano ben comprensibili, esse vengono facilmente dimenticate da chi è preposto ad organizzare lavori ad elevato rischio (piloti d’aereo, operatori di centrali nucleari, controllori di volo ecc.) o a prevedere particolari situazioni estreme come catastrofi naturali o eventi bellici. A tale proposito è stato costituito negli Stati Uniti un gruppo di esperti per fornire una serie di indicazioni a chi deve prendere decisioni in tal senso.

Il ritmo circadiano della vigilanza

Il livello di vigilanza, anche se è indubbiamente correlato alle quantità delle ore di sonno nella notte precedente, ha un ritmo circadiano proprio. Vi sono infatti alcune ore della giornata in cui la vigilanza tende particolarmente a ridursi e altre in cui è difficile osservare questa tendenza. Nel primo caso, si parla di «porte» del sonno, indicando così che l’organismo si trova in una particolare condizione che ne facilita il passaggio al sonno (sera, notte e primo pomeriggio); nella seconda situazione si parla di «zona proibita del sonno» per indicare una maggiore difficoltà ad addormentarsi (mattino, tardo pomeriggio).
Vi è quindi un ritmo circadiano che vede una maggiore pressione del sonno nelle ore notturne e in modo particolare tra le ore 4-6; un altro picco è localizzato verso le ore 14-16, tradizionalmente collegato alla «sonnolenza post-prandiale» ma che non dipende direttamente dall’assunzione di cibo. I periodi di maggior vigilanza sono invece, come già anticipato, al mattino e nel tardo pomeriggio.
Non si conosce il substrato biologico che provoca questo andamento nelle 24 ore e l’unica variabile parzialmente connessa, almeno in senso temporale, risulta essere la modificazione della temperatura corporea.
Questo ritmo è poi influenzato dalle situazioni ambientali. E’ esperienza comune che riducono la vigilanza:

  • una condizione monotona;
  • un aumento della temperatura ambientale;
  • una riduzione della luminosità.

Al contrario aumentano la vigilanza:

  • una situazione interessante;
  • una temperatura ambientale più fredda;
  • maggior luce.

Il livello di vigilanza è legato ad alcune variabili, spesso interagenti fra loro, e cioè la perdita di sonno, la frammentazione del sonno, l’uso di farmaci che agiscono sul SNC. Una riduzione di almeno due ore del normale tempo di sonno è sufficiente ad alterare la vigilanza diurna. Essa può essere già evidenziata facendo eseguire compiti prolungati e monotoni tali da alterare le performance. Tuttavia il soggetto può essere capace di compensare questo deficit mentre è difficile che egli riesca a rimanere sveglio stando a letto, in una stanza buia e silenziosa, come avviene con il MSLT.
Anche un sonno di durata adeguata, ma frammentato, può interferire con la vigilanza, riducendola, ma ancora scarse sono le conoscenze su quali variabili dovrebbe essere polarizzata l’attenzione e cioè sul numero e durata di risvegli, se il risveglio debba essere comportamentale o se è sufficiente una breve comparsa del ritmo alfa oppure se hanno un ruolo i frequenti cambiamenti di stadi ecc.

Farmaci che modificano la vigilanza

Numerosi farmaci sono capaci di interferire sui meccanismi del ritmo sonno-veglia e quindi di modificare la vigilanza. Questa può essere accentuata da un limitato numero di sostanze ad azione stimolante sul sistema nervoso centrale (SNC), mentre è più frequente che essa venga ridotta. Questa possibilità è ben conosciuta allorché vengono assunti farmaci ad azione depressiva sul SNC, quali i tranquillanti maggiori e minori e alcuni antidepressivi con effetto sedativo. In linea generale, vi è un rapporto fra riduzione della vigilanza e dose utilizzata e inoltre essa è maggiormente alterata dagli ipnotici a lunga emivita rispetto a quelli ad emivita breve o intermedia; da notare tuttavia che queste modificazioni sono più nette allorché il farmaco venga studiato nel soggetto normale che non nei pazienti con insonnia.
Minor attenzione viene invece posta di fronte a un soggetto che lamenta una tendenza alla sonnolenza diurna, o una riduzione delle performance e assume vari altri farmaci, utilizzati in medicina generale, che possono indurre sedazione quali alcuni antistaminici, antipertensivi, calcio-antagonisti, immunosoppressori ecc.

Aumento della vigilanza da estensione del sonno

Le fluttuazioni di vigilanza dipendono non solo da una riduzione del sonno ma, all’opposto, risentono favorevolmente del tempo trascorso a letto (cosiddetto «periodo di estensione del sonno»). Se al soggetto si permette di stare coricato per un periodo di oltre due ore, rispetto al suo tempo abituale, si osserva oltre ad un incremento del tempo totale di sonno anche una minor tendenza ad addormentarsi il giorno dopo.
Da ciò consegue che un aumento del tempo passato a letto, anche in un soggetto normale, comporta un miglioramento della vigilanza diurna.
Per i problemi sopraesposti risulta difficile quantificare l’incidenza della sonnolenza diurna nei soggetti normali. Vi sono infatti differenti variabili che interagiscono sulla sensazione di sonnolenza e inoltre non sempre l’individuo percepisce alcuni disturbi come espressione di una ridotta vigilanza. Comunque, pur con questi limiti, alcuni studi su ampia popolazione, utilizzando un questionario in cui era genericamente posto il problema della sonnolenza diurna, indicavano una percentuale del 7-8%, con prevalenza nell’età senile e in grado minore nell’epoca puberale.

Valutare il livello di vigilanza

La necessità di quantificare la vigilanza ha portato a proporre vari test, non essendovi un’unica misura valida per lo studio di questo fenomeno.
La valutazione soggettiva si basa su scale analogiche o sulla SSS (Stanford Sleepness Scale), scala semplice e rapida.
Lo studio obiettivo viene effettuato con batterie di test neuropsicologici per la valutazione dell’attenzione, memoria ecc. oppure con i tempi di reazione: quelli semplici sono poco efficaci per stabilire lievi oscillazioni della vigilanza; più consigliabili i tempi di reazione complessi e quelli a scelte multiple. Inoltre viene effettuata la frequenza critica di fusione luminosa e, limitatamente ad alcuni centri, la simulazione di guida di un’ autovettura per tempi prolungati.
I test elettrofisiologici si basano su:

  • il test ripetuto della latenza di sonno (MSLT: multiple sleep latency test) che messo a punto presso la Stanford University e poi verificato in vari laboratori, è ritenuto essere l’esame più valido per quantificare la sonnolenza diurna;
  • il test di mantenimento ripetuto della vigilanza (RTSW: repeated test of sustained wakefulness) utilizza le stesse strutture del MSLT ma si prefigge un’osservazione opposta e cioè di valutare quanto a lungo il soggetto riesce a mantenersi sveglio;
  • il monitoraggio continuo dell’EEG per 24 ore ha il vantaggio di esaminare il comportamento del soggetto mentre svolge la sua vita quotidiana;
  • l’analisi automatica dell’EEG, associata ad una rappresentazione topografica in mappe, è certo molto fine per rilevare lievi modificazioni elettrofisiologiche, ma il tipo di elaborazione la rende limitata a particolari studi;
  • i movimenti oculari saccadici o la frequenza dell’ ammiccamento hanno la particolarità di non essere influenzabili dalla volontà del soggetto;
  • la pupillometria si basa sulle variazioni di diametro pupillare ma più che la miosi, che tipicamente s’accompagna all’addormentamento, il parametro più utile sembrano essere le fluttuazioni del diametro nel tempo;
  • i potenziali evocati evento-correlati, quali P300, risultano finora scarsamente utilizzati sebbene la tecnica non si discosti da quanto applicato nella routine clinica.

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