Al contrario di quello che molti credono ancora oggi, il fumo non è né un vizio né una abitudine, bensì è una tossicodipendenza. Non mi stancherò mai di Continua a leggere
L’ustione è una lesione dei tessuti tegumentari (pelle ed annessi cutanei) provocata dall’azione di calore, sostanze chimiche, corrente elettrica o radiazioni. Possono essere di varia entità secondo l’intensità della temperatura, la durata del contatto e lo stato fisico della sostanza ustionante (solida, liquida o gassosa); in relazione alla gravità vengono distinte in gruppi (1°, 2°, 3° e 4° grado).
Il decorso clinico di una ustione può essere diviso in 6 fasi:
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Dura poche ore, è caratterizzato da: eccitazione psichica, dolore vivissimo, seteintensa, sudorazione, polipnea (frequenza respiro superiore alla norma), insonnia(talvolta delirio e convulsioni), diuresi scarsa o assente, atonia gastrointestinale, sbalzi di pressione.
E’ caratterizzato da: polso piccolo e frequente, pressione bassa(specie la sistolica), cianosi periferica, sudore freddo, temperatura bassa (36-35 °C) respiro superficiale e frequente, iperecitabilità nervosa alternata a periodi di depressione con sonnolenza, apatia, adinamia; necessità continua di mingere con emissione di poche gocce o anuria, alvo chiuso a feci e gas, crisi emodinamica che dura da poche ore a 3-4 giorni. Il paziente può morire per scompenso cardiocircolatorio Le modificazioni emodinamiche comprendono:
La gittata cardiaca può scendere al 30-50% dei valori normali a causa dell’ipovolemia e del Myocardial Depressant Factor. Spesso la gittata cardiaca tende ai livelli normali solo dopo parecchi giorni, anche se la terapia infusionale è corretta.
Le modificazioni della funzionalità renale sono dovute a:
Le cellule juxtaglomerulari del rene riversano renina in circolo in risposta ad: una deprivazione di sodio, ad una ridotta pressione sanguigna (ipovolemia) e ad uno stimolo nervoso simpatico (determinato dall’ipovolemia). La renina provoca, tramite l’angiotensina, il rilascio di ormoni dalla corticale del surrene (cortisolo, mineralcorticoidi es. aldosterone, glucorticoidi, ecc.)che agiscono sul riassorbimento renale. In seguito a questi si verifica:
Se la terapia è adeguata queste manifestazioni possono non comparire, in case contrario si può avere insufficienza renale simile allo schok emorragico. Dopo 2-3 settimane si può avere schok settico da gram-negativi che aggrava ancora la funzionalità renale , con possibile comparsa di una insufficienza renale acuta irreversibile spesso letale. Diverse teorie spiegano l’oliguria, che potrebbe essere dovuta a:
La terza fase è caratterizzata da:
Se in questa fase sopraggiunge lo shock settico si instaura una insufficienza renale che porta alla morte. Il dato più attendibile per monitorizzare la funzionalità renale è la osmolarita plasmatica ed urinaria. Se questa continua ad aumentare (iperosmolarità progressiva) la prognosi diviene infausta. I sintomi della iperosmolarità progressiva sono: sete intensa, alterazioni della coscienza, disturbi dell’orientamento, allucinazioni, coma, convulsioni, morte. Il bilancio d’azoto negativo e il deficit energetico sono in parte legati al mancato aumento dell’evaporative water. La durata e l’intensità della fase catabolica sono in rapporto a:
Durante questa fase il fabbisogno energetico di calorie è superiore a 4000cal/die. Nonostante l’instaurazione delle terapie opportune la positivizzazione del bilancio d’azoto viene raggiunta solo nella fase della convalescenza.
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Compare dopo 3-4 giorni. Il riassorbimento del trasudato e degli essudati dalle aree ustionate mette in circolo sostanze tossiche. Esse determinano, dopo un periodo di apparente benessere (caratterizzato da normalizzazione di polso, pressione e temperatura), nuovi sintomi quali: febbre elevata(39-40 °C), cefalea, nausea e ulcere emorragiche. Questa fase può durare dai 15 ai 20 giorni.
E’ dovuta ad infezione delle aree ustionate facilitata dalla immunosopressione. La temperatura riprende a salire con febbre continua e remittente preceduta o accompagnata da brividi, cefalea, nausea. Il polso è frequente e la pressione si abbassa. Si ha virulenza dei germi saprofiti cutanei che nel periodo della sepsi inquinano la superficie del tessuto di granulazione (sono gram-negativi: Pseudomonas, Serratia, Klebisiella, Candida, ecc.)
Si ha il graduale recupero del tono circolatorio, scompare la febbre, la diuresi e l’alvo ritornano alla normalità. L’ustionato è ancora pallido (anemia), magro (perdita di proteine) con ipotrofia muscolare. Se le aree di necrosi sono giunte in profondità, si potranno mantenere per settimane o mesi delle aree non riepitelizzate con tessuto di granulazione esuberante.
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Lo shock da ustione è uno shock ipovolemico non emorragico (shock da diminuito volume di sangue circolante NON determinato da emorragia) che si verifica quando il paziente è sottoposto ad ustione di ampie zone del corpo.
Non tutte le ustioni determinano shock da ustione. Per verificarsi le ustioni devono essere molto estese, sia in superficie che in profondità: essa avviene quando un’ustione di terzo grado si estende a circa 1/8 della superficie del corpo, oppure un’ustione di primo o di secondo grado raggiunge i 2/3 della superficie.
Lo shock da ustione è legato a un’alterazione del tono e della permeabilità dei capillari prodotta da tossine che si formano nei tessuti ustionati per la scomposizione e il riassorbimento delle sostanze proteiche necrotiche. Inizialmente il sistema linfatico drena il liquido in eccesso ma ben presto la sua capacità di assorbimento si satura e compare l’edema. La permeabilità alterata dei capillari determina il passaggio di plasma dai vasi all’interstizio e ciò provoca edema, disidratazione e ipoprotidemia, che determinano diminuzione del volume di sangue circolante ed all’aumento della sua viscosità. La quantità di liquido persa dipende dall’estensione dell’ustione. I liquidi vengono persi anche direttamente con le flittene e con le secrezioni della superficie ustionata. L’alterata permeabilità capillare inoltre è più marcata nella zona dell’ustione però in realtà il fenomeno appare generalizzato cioè i liquidi vengono persi anche in zone molto distanti da quella ustionata. Il liquido che attraverso i vasi si raccoglie nell’interstizio può rappresentare una quota notevole del liquido extracellulare.
La perdita dei fluidi è massima nelle prime 24 ore dopo il trauma termico, successivamente la permeabilità capillare torna normale dopo 48 ore e inizia il riassorbimento dell’edema. In realtà non tutto il liquido del terzo compartimento (edema) può essere riassorbita. Infatti circa la metà rimane legato alle proteine interstiziali e questa quota può aumentare in relazione alle alterazioni dell’equilibrio acido-base. Il liquido dell’edema è formato da acqua, sali e proteine. I sali sono gli stessi del liquido plasmatico e interstiziale (NaCl).
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Nello shock da ustione compaiono generalmente gravi disturbi dello stato generale, con alcuni sintomi e segni caratteristici, quali:
Nella prima settimana dopo l’ustione la perdita proteica è di 25-50 gr/die di cui 12-30 gr persi con l’ipercatabolismo che sopraggiunge dopo le prime 5-10 ore (durante le quali c’è una attività catabolica nulla ), 10-20 gr persi con l’essudato e nel liquido dell’edema. E’ stato dimostrato che la plasmaferesi cioè la perdita di proteine dal plasma non accompagnata da perdite di sali minerali e di acqua non causa shock. Inoltre parte delle proteine plasmatiche tornano in circolo tramite il drenaggio linfatico. Al contrario la perdita repentina di sodio può provocare shock e collasso cardiocircolatorio.
Il numero dei globuli rossi si riduce proporzionalmente alla estensione e al grado dell’ustione per 4 motivi:
Il fenomeno dello sludging è aggravato della emoconcentrazione dovuta alla perdita dei liquidi. La carenza di eritrociti riduce il flusso ematico nel microcircolo peggiorando il deficit perfusionale e ossigenativo. Tale stato è mantenuto poi dal deficit eritropoietico (dovuto ad una ridotta utilizzazione del ferro ad alterazioni del metabolismo delle porfirine e alla diminuzione della eritropoietina in seguito al danno renale ) e dalla perdita nel tessuto di granulazione. La perdita totale durante l’intero corso della malattia può arrivare all’85% dei valori normali. Nonostante questo le trasfusioni sono sconsigliate nelle prime 72 ore. Infatti visto che la deplezione plasmatica è maggiore di quella eritrocitaria la trasfusione di sangue intero aumenterebbe solo la viscosità ematica e quindi lo sludging.
Il pH normale del sangue arterioso e mantenuto a 7,4 dai sistemi tampone. Tra i più importanti tamponi ricordiamo :
Nell’ustionato c’è un aumento di acidi organici e inorganici per 3 motivi:
Si ha aumento della potassiemia perché:
Si ha iniziale ipocalcemia dovuta a:
Il cortisolo riduce l’assorbimento intestinale di calcio sia riducendo la formazione di vitamina D che esercitando una azione antagonista ad essa, aumentando la secrezione urinaria di calcio. Tardivamente si ha ipercalcemia dovuta a:
Tali fattori condizionano il riassorbimento di calcio dalle ossa.
Talvolta i valori di magnesio stanno nella norma, altre volte invece si osserva una ipomagnesiemia associata ad alterazioni psichiche, deliri e allucinazioni. Le cause sono:
Nel giro di pochi giorni potrebbe verificarsi una infezione da gram-negativi (che trovano del tessuto ustionato un terreno favorevole per il loro sviluppo) che possono condurre ad uno shock endotossico. Lo shock può determinare morte del paziente, se non trattato, anche senza che siano rilevabili lesioni gravi di organi vitali o complicazioni da infezioni delle piaghe. Fra le complicazioni più temibili delle ustioni è la setticemia, che può intervenire fra il 4° e il 10° giorno ed aggrava notevolmente la prognosi.
Per una corretta terapia è necessaria per prima cosa una corretta valutazione della gravità del quadro clinico e delle alterazioni dei principali parametri emato-clinici. Sono da prendere in considerazione vari parametri, tra cui:
Lo shock da ustione è uno shock ipovolemico non emorragico caratterizzato da una bassa PVC ed elevato Ht (ematocrito), il primo provvedimento terapeutico è quindi volto a ristabilire una adeguata perfusione tissutale adeguando il volume ematico alla mutata capacita del letto vascolare. E’ necessaria una terapia infusionale corretta qualitativamente e quantitativamente e che sia adattata via via in base ai seguenti esami di laboratorio: Ht, elettroliti(Na+, K+, Cl-, Mg–, Ca++), pH, pO2, pCO2, HCO3-, PVC, diuresi, osmolarita. Essi vanno verificati 6 volte al giorno.
I farmaci e presidi usati sono generalmente:
Anche una piccola ustione (di 1° o 2° grado) può essere molto dolorosa in quanto lascia intatte le terminazioni nervose mentre una ustione grave (3° grado) le distrugge e quindi risulta meno dolorosa. La dose di sedativo deve essere ben valutata perché ha l’obiettivo di essere:
La via di somministrazione deve essere endovenosa perché le modificazioni fisiopatologiche a carico della circolazione cutanea e del tessuto muscolare ne alterano la dinamica di assorbimento. I farmaci più affidabili sono: morfina e pyseptone. Nei bambini che mal sopportano il dolore viene dato il Pedimix (mistura pediatrica)
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Le bevande alcoliche si distinguono in due categorie:
Le bevande fermentate sono prodotte dalla trasformazione in alcol degli zuccheri contenuti nell’uva, in altri frutti o nei cereali. Di solito le bevande fermentate non possono avere un grado alcolico superiore a 16°, poiché oltre tale gradazione l’alcol blocca l’azione dei lieviti responsabili del processo di fermentazione.
Le principali bevande fermentate sono:
Le bevande distillate sono ottenute attraverso il processo della distillazione che consiste nel portare ad ebollizione una bevanda alcolica facendone successivamente raffreddare e condensare i vapori (l’alcol evapora ad una temperatura più bassa dell’acqua), in modo da aumentare la concentrazione dell’alcol.
Le bevande distillate si distinguono in:
| BEVANDA | BIRRA | VINO | APERITIVO | SUPER ALCOLICO |
| QUANTITA’ MEDIA | 330 ml | 125 ml | 80 ml | 40 ml |
| GRADAZIONE | 4,5° | 12° | 18° | 36° |
| CONTENUTO ALCOLICO | 12 GRAMMI di ALCOL = UNITA’ ALCOLICA | |||
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Con “radioterapia” in medicina oncologica si intende un particolare tipo di terapia antitumorale, usata da sola o associata ad altri trattamenti quali la chirurgia e la chemioterapia. Per raggiungere il suo scopo ultimo – che è quello di contrastare il tumore – la radioterapia utilizza radiazioni, in genere i raggi X, dette radiazioni ionizzanti (la stessa tipologia di radiazione usata anche a scopo diagnostico, nelle radiografie e nelle TAC), emesse da sostanze radioattive (per esempio iodio o cobalto) oppure prodotte da specifiche apparecchiature chiamate acceleratori lineari. Tali radiazioni sono dirette contro la massa tumorale con lo scopo di danneggiare in particolare le cellule cancerose che in questo modo non riescono più a proliferare: il tumore così trattato non è più in grado di crescere e nel migliore dei casi si riduce progressivamente.
Si. Sebbene la radioterapia sia effettuata con strumenti sempre più moderni e con sempre maggiore precisione, può accadere che alcune cellule sane, posizionate nelle zone limitrofe alla zona malata, siano colpite dalle radiazioni, fatto che porta ad alcuni effetti collaterali piuttosto comuni. Fortunatamente le cellule sane sanno riparare meglio i danni da radiazioni, rispetto alle cellule tumorali, e tale fatto – insieme alla grande precisione con cui le radiazioni colpiscono il tumore – permettono di effettuare trattamenti con un rapporto vantaggi/svantaggi a favore dei vantaggi, spesso decisamente efficaci nella lotta al tumore e con effetti collaterali in genere contenuti.
La “radioterapia stereotassica” (anche chiamata “radiochirurgia“) usa apparecchi estremamente precisi (Gamma Knife, cioè “coltello ai raggi gamma”) che hanno l’obiettivo di inviare una elevata dose di radiazioni direttamente sul volume tumorale con estrema accuratezza e precisione, evitando il tessuto sano. La metodica radiochirurgica stereotassica, rispetto alla radioterapia “standard”, ha quindi lo scopo principale di limitare il danno ai tessuti limitrofi e quindi di ridurre al minimo gli effetti collaterali. In alcuni casi si attua dopo la radioterapia esterna oppure per il trattamento di tumori poco voluminosi che non possono essere rimossi chirurgicamente (sostitutiva alla chirurgia).
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La radioterapia stereotassica (anche chiamata radiochirurgia) è una tecnica radioterapica non invasiva che permette di inviare una elevata dose di radiazioni direttamente sul volume tumorale con estrema accuratezza e precisione, provocandone la morte cellulare (necrosi). E’ in pratica un intervento chirurgico che però, al posto del bisturi, utilizza radiazioni per ottenere la distruzione di aree selezionate di tessuto.
L’indicazione al trattamento viene data dagli specialisti in oncologia e radioterapia dopo un consulto con il paziente durante il quale vengono effettuate: la raccolta della storia clinica del paziente, la valutazione del quadro clinico e degli esami strumentali (TAC, RMN, PET) e la valutazione di rischi e benefici dell’eventuale trattamento.
Viene usata anche nella cura di patologie cerebrali (radioterapia stereotattica o SRS). La parola “stereotattica” si riferisce ad un sistema di coordinate tridimensionale che consente una correlazione accurata di un obiettivo virtuale con la posizione effettiva del paziente. Questo avviene prendendo a riferimento precedenti immagini diagnostiche del paziente. Quando usata al di fuori del SNC può essere chiamata terapia radioterapia stereotassica (SBRT) o radioterapia ablativa stereotattica (SABR).
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La radioterapia stereotassica viene eseguita in regime ambulatoriale e non richiede alcun tipo di anestesia, il paziente non è in nessun momento radioattivo e può proseguire la sua normale vita familiare. Viene effettuata una seduta quotidiana, indolore. Generalmente un ciclo è composto da 1 a 6 sedute.
1. La fase pre-trattamento prevede:
2. La fase di trattamento prevede una seduta quotidiana di radiochirurgia per un massimo di 6 sedute, indolori e della durata effettiva di pochi minuti. Potrà essere valutata dal medico una medicazione quotidiana con farmaci per ridurre gli effetti infiammatori sul tessuto irradiato durante e dopo il trattamento.
Come altre forme di radioterapia, la radiochirurgia viene usata solitamente per il trattamento dei tumori, ma non esclusivamente: un approccio simile lo si ha anche per lesioni non tumorali come nel caso delle Malformazioni Vascolari Cerebrali (MAV), utilizzando l’effetto sclerotizzante e occludente delle radiazioni ionizzanti sui vasi sanguigni. La radiochirurgia stereotassica si usa frequentemente per la cura di:
L’apparecchio utilizzato è in grado di produrre una radiazione talmente precisa e concentrata, che la metodica viene anche chiamata Gamma Knife, cioè “coltello ai raggi gamma”. Oltre alla Gamma Knife si utilizza anche un sistema che su un acceleratore lineare impiega un apparecchio di collimazione multilamellare dinamico, mentre le più recenti evoluzioni hanno portato alla radioterapia robotica. La radiochirurgia stereotassica viene talvolta confusa con la radioterapia intraoperatoria. La scelta del tipo appropriato di radiazioni e dispositivo (Gamma Knife, Linac o Cyber Knife) dipende da molti fattori tra cui il tipo di lesione, la dimensione e la posizione in relazione alle strutture critiche. I dati suggeriscono che risultati clinici simili sono possibili con tutte le diverse tecniche. Più importante del dispositivo utilizzato sono le questioni relative a indicazioni per il trattamento, la dose totale consegnata, la frazionamento e la conformità del piano di trattamento.
La metodica radiochirurgica stereotassica, rispetto alla radioterapia “standard” ha lo scopo di limitare il danno ai tessuti limitrofi e di ridurre al minimo gli effetti collaterali. In alcuni casi si attua dopo la radioterapia esterna oppure per il trattamento di tumori poco voluminosi che non possono essere rimossi chirurgicamente (sostitutiva alla chirurgia).
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Sia radioterapia che chemioterapia sono terapie utili in caso di tumore, sia da sole che in associazione tra loro e la chirurgia; la differenza sostanziale consiste nel modo in cui le due terapie “uccidono” le cellule tumorali: la radioterapia usa raggi X, mentre la chemioterapia usa particolari farmaci, chiamati chemioterapici.
E’ difficile rispondere alla domanda del titolo, dal momento che esistono vari tipi di chemioterapia e radioterapia più o meno invasivi (interna, esterna, sistemica, locale, adiuvante, neoadiuvante…) e che la sensibilità ad un trattamento è soggettiva in base al paziente ed alla zona del corpo interessata. Entrambi i trattamenti provocano una serie di effetti collaterali, che però generalmente tendono a sparire presto al termine del trattamento. Al netto di tutte le valutazioni, c’è da dire che generalmente dai pazienti è considerata più “pesante” la chemioterapia rispetto alla radioterapia, tuttavia questa affermazione può non essere valida per tutti.
La chemioterapia porta con sé una serie di effetti collaterali molto comuni, legati al fatto che farmaci chemioterapici agiscono non solo sulle cellule tumorali, ma anche quelle sane. Gli effetti collaterali più diffusi sono:
La chemioterapia porta con sé anche una serie di effetti collaterali meno comuni, come ad esempio:
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Gli effetti collaterali che il trattamento può provocare sono legati alla possibilità che le radiazioni colpiscano, sebbene in misura minore, i tessuti sani vicini al tumore. Gli effetti collaterali sono molto variabili da un paziente all’altro: alcuni manifestano solo effetti lievi, altri più fastidiosi, e ciò dipende sia dalle condizioni di salute generali del paziente (sia fisiche che psicologiche), sia dalla sede del tumore e dal tipo di trattamento cui si è sottoposti. In alcuni casi compaiono durante il trattamento, in genere verso la fine del periodo previsto (effetti a breve termine), in altri dopo qualche tempo (effetti a lungo termine). Vediamo ora una lista degli effetti collaterali più frequenti della radioterapia, ed i loro possibili rimedi:
In caso di irradiazione al cavo orale può manifestarsi secchezza alla bocca, e così via, a seconda della sede corporea interessata.
Quanto durano gli effetti collaterali della radioterapia e della chemioterapia? E’ difficile rispondere a questa domanda, dal momento che la risposta deve tenere conto di molteplici fattori, come la durata del trattamento e le condizioni psico-fisiche del paziente. Ad ogni modo, nella maggior parte dei casi, gli effetti collaterali di entrambi i trattamenti – sebbene fastidiosi – sono di lieve o modesta entità, e scompaiono da soli in genere dopo qualche settimana, una volta terminato il trattamento. Solo in alcuni pazienti durano più a lungo, o richiedono terapie specifiche.
In genere il paziente non avverte alcun fastidio durante la seduta di radioterapia; solo alcuni riferiscono un modesto disagio dovuto alla posizione che viene assunta ed alla particolare pressione psicologica a cui è sottoposto il paziente oncologico. In caso di chemioterapia il paziente può effettivamente provare un certo grado di dolore e malessere generale.
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Dott. Emilio Alessio Loiacono
Medico Chirurgo
Direttore dello Staff di Medicina OnLine
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I termini “impermeabile” ed “idrorepellente” non sono sinonimi, bensì hanno un significato diverso. La differenza può essere banale per la vita di tutti i giorni, ma diventa vitale in alcune condizioni, come per esempio in una gita in montagna con brutto tempo in arrivo o – ancor di più – in alcuni sport estremi dove il corpo viene sottoposto a condizioni atmosferiche estremamente avverse.
Il materiale impermeabile (anche detto waterproof) è un materiale fortemente resistente all’acqua, alla sua penetrazione ed al suo assorbimento, anche nelle condizioni più estreme, come una pioggia battente. L’impermeabilità all’acqua può essere ottenuta mediante:
Un materiale impermeabile può essere traspirante o non traspirante: un tipico esempio di tessuto impermeabile all’acqua ma traspirante è il Gore-tex; un esempio invece di tessuto impermeabile in senso stretto e quindi non traspirante è la tela cerata. Ottimi prodotti impermeabili, sono:
Il materiale idrorepellente (water repellent) è un materiale trattato per facilitare lo scorrimento dell’acqua sulla sua superficie che è idrofobica: quando una goccia d’acqua si posa sulla sua superficie forma un angolo di contatto Θc superiore ai 90°. Un materiale idrorepellente NON è però altrettanto efficace come un materiale impermeabile: l’idrorepellente garantisce protezione e comfort dalla pioggia leggera, dalla nebbia e dalla neve ma non dalla pioggia battente. È tipica dei capi in membrana traspirante e softshell. In caso di condizioni meteo fortemente avverse, è quindi preferibile usare indumenti impermeabili e non idrorepellenti.
Un ottimo zaino ultraleggero idrorepellente è questo: https://amzn.to/3F8Z43S
“Resistente all’acqua” è invece una dicitura generalmente usata per indicare la resistenza del rivestimento di un dispositivo elettronico, come smartphone, tablet, o altro device, nei confronti di un possibile ingresso di liquidi al suo interno.
Esempi di prodotti resistenti all’acqua, sono: http://amzn.to/2BkqWVM
Generalmente i livelli di protezione sono indicati dal secondo numero contenuto in una sigla del device, come ad esempio IP67 e IP68 (il primo numero indica invece la resistenza alla polvere). Più il numero è alto e maggiore è la protezione dall’acqua:
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Dott. Emilio Alessio Loiacono
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