Atelettasia postoperatoria: terapia, insufflazione polmonare, ventilazione meccanica

MEDICINA ONLINE POLMONI LUNGS APPARATO RESPIRATORIO SISTEMA DIFFERENZA DRENAGGIO TORACE GABBIA TRACHEA VIE AEREE SUPERIORI INFERIORI TRACHEA BRONCHI BRONCHILI TERMINALI ALVEOLI POLMONARI RAMIFICAZIO LOBI ANATOMIA VERSAMENTOL’atelettasia è una condizione clinica caratterizzata dalla presenza di regioni polmonari prive d’aria o collassate. È di frequente riscontro dopo interventi chirurgici maggiori e può essere responsabile di una grave disfunzione respiratoria: una atelettasia postoperatoria può infatti determinare l’insorgenza di polmoniti e di una insufficienza respiratoria e rappresenta una frequente causa di prolungamento della degenza del paziente in ospedale. L’obesità, l’età avanzata, una anamnesi positiva per fumo, cardiopatie o malattie dell’apparato respiratorio, l’effettuazione di un’anestesia generale sono tutti fattori in grado di aumentare il rischio di atelettasia postoperatoria. Nessuno di questi fattori di rischio è più significativo di un’anamnesi patologica positiva per pneumopatia cronica (come bronchite cronica ed enfisema).

Trattamento

La valutazione preoperatoria, effettuata dal consulente pneumologo, dovrebbe identificare la presenza di fattori in grado di contribuire all’insorgenza di complicanze postoperatorie. I pazienti con una lunga storia di fumo o disturbi polmonari dovrebbero effettuare una spirometria, per valutare l’esistenza di una patologia ostruttiva o restrittivia a carico delle vie aeree.
I soggetti con broncopneumopatia ostruttiva moderata o severa sono esposti ad un rischio maggiore di insufficienza respiratoria postoperatoria e si giovano di una igiene bronchiale preoperatoria e della sospensione del fumo.
Una volta posta la diagnosi di atelettasia postoperatoria, la terapia è condizionata dalla gravità della compromissione della funzione respiratoria. In assenza di particolari difficoltà respiratorie, e se il paziente può essere mobilizzato, non è necessario alcun trattamento. Al contrario, i pazienti con atelettasie e distress respiratorio o allettati richiedono un’assistenza respiratoria postoperatoria.

Tecniche di insufflazione polmonare

L’effettuazione di profondi atti respiratori e la tosse sono, nel paziente cooperante, altrettanto efficaci quanto ciascuna delle altre costose tecniche per la prevenzione ed il trattamento delle atelettasie. La spirometria di incentivazione può risultare utile nei pazienti che richiedano un ulteriore esercizio respiratorio e può rappresentare un indicatore del miglioramento della funzione polmonare. L’applicazione intermittente di una pressione positiva continua (CPAP) o di una pressione espiratoria positiva (PEP) di 10-15 cm H,O risulta spesso efficace nel trattamento delle atelettasie (16-18). Anche l’applicazione periodica della CPAP (ogni 1-3-ore) fornisce frequentemente buoni risultati e può dimostrarsi utile nei pazienti che non rispondono alle tecniche di insufflazione polmonare più semplici. È, inoltre, maggiormente efficace nei pazienti che non sono in grado di collaborare o che presentino atelettasie persistenti o ricorrenti. La PEP è risultata efficace nell’indurre un miglioramento della funzionalità polmonare postoperatoria, anche quando applicata con frequenza oraria.
La respirazione a pressione postiva intermittente (IPPB) può essere indicata nei pazienti che non siano in grado di effettuare manovre di insufflazione polmonare più semplici e la cui capacità vitale (VC) sia inferiore a 10-15 ml/kg, La IPPB volume dipendente può migliorare i volumi polmonari e promuovere la comparsa di una tosse più efficace. Anche se l’incidenza di complicanze è bassa, i pazienti trattati con applicazione di pressione positiva (CPAP, IPPB) vanno attentamente monitorizzati, per la possibile comparsa degli effetti collaterali da aumento della pressione intratoracica (iperinflazione, ipoperfusione, barotrauma, insufflazione gastrica). Quando la causa dell’atelettasia sia rappresentata dalla ritenzione di secrezioni, l’applicazione della pressione positiva va associata al rispetto di misure di igiene bronchiale.

Rimozione delle secrezioni

Se l’atelettasia lobare è dovuta alla ritenzione di muchi, il trattamento va diretto alla rimozione delle secrezioni dalle vie aeree, oltre che all’insufflazione del polmone. Spesso, tutto ciò che è necessario consiste soltanto nell’incoraggiare il paziente a tossire in modo più efficace. Se questo accorgimento non si dimostra sufficiente, ed il quadro radiologico è quello caratteristico dell’atelettasia lobare (area di opacità, assenza di broncogrammi aerei, dislocazione scissurale, attrazione mediastinica, sollevamento diaframmatico, iperinflazione compensatoria), può essere indicata una fisioterapia respiratoria (CPT). Una atelettasia lobare risponde spesso ad una breve ed intensa CPT (frequentemente entro 6 ore), che risulta molte volte altrettanto efficace quanto la broncoscopia per la rimozione dell’accumulo di secrezioni. Qualora queste misure non siano risolutive, è indicata la rimozione dei secreti centrali mediante aspirazione endotracheale o broncoscopia. Il trattamento postoperatorio dei pazienti con broncopneumopatia cronica ostruttiva dovrebbe prevedere anche la somministrazioni di broncodilatatori, per migliorare l’efficacia della tosse e, quindi, l’espettorazione delle secrezioni.

Ventilazione meccanica

In alcuni pazienti, dopo importanti interventi chirurgici, si rende necessaria una ventilazione meccanica, specie in presenza di una broncopneumopatia cronica di base. Dopo un intervento cardiochirurgico, la ventilazione meccanica risulta utile fino a quando tutti i parametri emodinamici si stabilizzano. In alcuni di questi pazienti l’estubazione può avvenire poche ore dopo l’intervento ma, se sono presenti aritmie, emorragie mediastiniche e bassa gittata cardiaca, la ventilazione meccanica va continuata per un periodo più lungo.

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Dott. Emilio Alessio Loiacono
Medico Chirurgo
Direttore dello Staff di Medicina OnLine

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