Maledizione di Ondine (ipoventilazione alveolare primitiva)

MEDICINA ONLINE DORMIRE DORME SONNO LETTO BAMBINO BIMBO PEDIATRIA NEONATO SCUOLA BABY NEW BORN REM RECUPERO PICCOLO BIMBA BAMBINAL’ipoventilazione alveolare primitiva, o sindrome da ipoventilazione centrale congenita (acronimo “CCHS” dall’inglese “Congenital Central Hypoventilation Syndrome”), o sindrome congenita da ipoventilazione alveolare centrale, o maledizione di Ondina, o maledizione di Ondine, o sindrome di Ondine è una rarissima affezione caratterizzata da un disturbo del controllo autonomico della respirazione che si verifica durante il sonno e determina un’ipoventilazione alveolare, in presenza di normale funzionalità del sistema respiratorio e cardiovascolare. La malattia è nella maggioranza dei casi congenita e trasmessa geneticamente (CCHS primitiva o congenita), tuttavia in alcuni casi è dovuta a danni acquisiti del sistema nervoso (CCHS secondaria). In meno del 20% dei casi questa sindrome si associa alla malattia di Hirschsprung. L’ipoventilazione alveolare primitiva è stata diagnosticata per la prima volta negli anni settanta del secolo scorso.

Origine del nome

Il curioso nome di questa patologia deriva dalla leggenda di Ondine, una ninfa che volle vendicarsi dell’amante infedele privandolo della capacità di respirare durante il sonno e quindi costringendolo a non addormentarsi, pena la morte.

Epidemiologia

Nella maggior parte dei casi questa sindrome si verifica negli adulti ed è secondaria a lesioni del midollo allungato; esiste tuttavia una rara forma primaria, congenita, in cui l’ipoventilazione è presente già alla nascita. La malattia è molto rara: la prevalenza è stimata in 1/200.000 nati vivi.

Cause e fattori di rischio

La sindrome di Ondine è dovuta a un grave difetto del controllo centrale della respirazione e a una disfunzione del sistema nervoso autonomo. La sua causa non è del tutto chiara, nella maggioranza dei casi (90%) si tratta di una malattia genetica trasmessa con modalità autosomica dominante: in questi pazienti è presente una mutazione eterozigote del gene PHOX-2B. L’ipoventilazione alveolare primitiva, tipicamente un disturbo congenito, appare tuttavia (in meno del 10% dei casi) in circostanze rare, in seguito ad un trauma fisico spinale, dopo un incidente di auto od un errore fatto durante un operazione di neurochirurgia.

Fisiopatogenesi

Nei pochi casi di forma congenita giunti all’osservazione autoptica è stata riscontrata l’assenza dei nuclei arcuati esterni, reperto molto significativo, dal momento che questi nuclei sono collocati nella regione ventrale del midollo allungato ove si trovano i chemiocettori.

Sintomi e segni

La sindrome comporta la cessazione della ventilazione durante il sonno della persona affetta, come il cavaliere maledetto della leggenda di Ondina. I sintomi e i segni clinici possono manifestarsi fin dai primi giorni di vita della persona e sono costituiti da

  • ipoventilazione;
  • apnee notturne e diurne;
  • convulsioni;
  • cianosi (colore bluastro della cute);
  • disturbi della personalità.

La mutazione del gene malato colpisce il sistema nervoso simpatico, responsabile di meccanismi normalmente automatici nel nostro corpo: da ciò deriva che la sindrome sia caratterizzata anche da:

  • difficoltà nella digestione;
  • battito cardiaco irregolare;
  • strabismo.

Nei bambini affetti da tale patologia è possibile evidenziare cianosi durante il sonno, cefalea e sonnolenza al mattino e corni respiratori ricorrenti, precipitati da vari fattori, come ad esempio infezioni delle vie respiratorie, sedativi ecc., e scatenati dal sonno.

Quadro poIisonnografico

La struttura ipnica appare normale. Tipiche le apnee centrali che si inseriscono su un quadro di ipoventilazione continua.

Diagnosi

Il segno più importante è costituito da una marcata depressione respiratoria durante il sonno, con notevole ipoventilazione alveolare qualunque sia il livello di anidride carbonica ematica. Infatti in questa patologia è carente il controllo autonomo esercitato durante il sonno dai chemiocettori midollari sulla ventilazione. Una delle principali caratteristiche dei pazienti affetti da questa patologia è che si verifica un normale decremento della ventilazione durante l’inalazione di ossigeno puro, a dimostrazione del fatto che la via periferica a partenza dai chemiorecettori è intatta. Tuttavia tali soggetti non vanno incontro ad iperventilazio ne in risposta a livelli elevati di anidride carbonica e ciò depone per un’ alterazione dei chemiocettori midollari.
Alcuni reperti istopatologici, rilevati in corso di sindrome di Ondine secondaria, hanno evidenziato una perdita neuronale associata a proliferazione astrocitaria nelle regioni midollari coinvolte nel controllo respiratorio: il nucleo del tratto solitario, il nucleo ambiguo e retroambiguo. Nei pochi casi di sindrome di Ondine primitiva sono state notate: un’estesa gliosi, particolarmente evidente nel nucleo del tratto solitario e nel nucleo motore dorsale del vago; una perdita neuronale non associata a gliosi nei nuclei reticolari, nel nucleo dell’ipoglosso e nel nucleo motore dorsale del vago; una perdita neuronale associata a gliosi nel nucleo di Edinger-Westphaal, nel locus coeruleus e nella
formazione reticolare; l’assenza del nucleo arcuato esterno.

Terapia

Attualmente non esistono cure per questa malattia ed malati sono costretti a fare uso per tutta la vita di dispositivi meccanici per la respirazione indotta:

  • pacemaker interni: ad intervalli regolari emettono impulsi elettrici che muovono il diaframma e fanno respirare il soggetto. Funzionano assieme ad un elemento esterno, indossato come una cintura, che contiene gli interruttori. Il problema di questo sistema è che comporta un’operazione chirurgica per l’installazione, e diverse altre per la riparazione delle componenti interne avariate;
  • maschere, dette bi-pap, simili a quelle da sub: si applicano sul viso permettendo la respirazione. Esistono anche maschere nasali che oronasali, che permettono un’ottima ventilazione limitando le possibili malformazioni ai connotati del viso dei neonati e bambini piccoli (0 / 3 anni): questi ultimi infatti, a causa di maschere facciali troppo grandi, potrebbero veder deformati i propri tratti somatici visto che le ossa sono ancora deformabili;
  • ventilatore: è il sistema più rapido da installare, che quindi viene adottato nei primi anni di vita dei bambini malati. Richiede una tracheotomia, un buco sul collo in cui viene inserito il tubo del ventilatore che pompa l’aria nel corpo. Il problema principale è rappresentato dal rischio che i bambini si tolgano l’appendice esterna. Inoltre questa si intasa spesso di muco, ed è necessario un apposito aspiratore per ripulirlo. Anche se in seguito si passa ad un altro sistema, rimane una cicatrice permanente sulla gola del soggetto.

Terapia chirurgica

Nei casi di apnea centrale le sostanze maggiormente utilizzate sono il medrossiprogesterone e la protriptilina. Quest’ultima è efficace anche nel ridurre l’eccessiva sonnolenza diurna.

Prognosi

Nonostante l’elevata mortalità e l’abbassamento della qualità della vita causato dalla dipendenza dalla ventilazione meccanica per tutta la vita, la prognosi a lungo termine dei pazienti è comunque fausta, specie in presenza di un presa in carico multidisciplinare ben coordinata.

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