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Piede diabetico: gradi di rischio, sintomi, diagnosi e terapia

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MEDICINA ONLINE EMILIO ALESSIO LOIACONO MEDICO OSPEDALE ANAMNESI ESAME OBIETTIVO SEMEIOTICA FONENDOSCOPIO ESAME (3)Un piede diabetico è un piede che presenta i sintomi del diabete mellito o di una sua qualsiasi complicazione a lungo termine (o “cronica”). Le patologie che più spesso compromettono la funzione o la struttura del piede sono la neuropatia diabetica (in tal caso si parla di piede neuropatico) e l’arteriopatia (si parla di piede ischemico).

L’interesse ad avere una classificazione clinica delle fasi del piede diabetico risponde alla necessità di avere dei protocolli di trattamento comuni per stabilire un valore predittivo in termini di guarigione dell’ulcera. La classificazione di Wagner (Meggitt/Wagner) è basata su tre parametri: la profondità dell’ulcera, il grado di infezione e l’estensione della necrosi.

  • Grado 0: Nessuna lesione, piede senza rischio
  • Grado 1: Ulcera superficiale
  • Grado 2: Ulcera complicata
  • Grado 3: Ulcera profondamente complicata
  • Grado 4: Cancrena localizzata
  • Grado 5: Cancrena dell’intero piede

Sintomi

  • dolore;
  • formicolio;
  • alterazione della sensibilità (in particolar modo nella zona esterna del piede).

Vedi anche: foto di piede diabetico

Diagnosi

La diagnosi non si basa solo sull’evidenza sintomatologica, e può essere effettuata con strumenti non invasivi. La sensibilità tattile può essere valutata premendo sul piede con un filo di nylon di un diametro predeterminato (monofilamento di Semmes-Weinstein). La sensibilità vibratoria viene testata facendo riconoscere al paziente le vibrazioni di un diapason.

Terapia

Nel caso dell’ulcera neuropatica plantare, il paziente deve indossare degli appositi scarponi o particolari tipi di gesso (come il total contact cast). La maggior parte di tali pazienti riesce a guarire, in questo modo, in circa 6-8 settimane. Il trattamento per il piede ischemico è invece più complicato, poiché il paziente necessita di interventi di rivascolarizzazione, mediante by-pass o angioplastiche, a seconda della gravità dell’arteriopatia.

Ci sono alcuni consigli utili per mantenere la pelle intorno al piede sana: Bisogna controllare i piedi tutti i giorni in maniera accurata, verificando che non ci siano bolle, zone irritate e arrossate o ferite. É importante procedere con un’igiene quotidiana dei piedi, lavandoli con acqua tiepida e asciugandoli con cura evitando che non rimangano zone umide. È molto importante idratare i piedi ogni giorno con una crema emolliente per idratare la pelle, affinché sia sana ed elastica.

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Dott. Emilio Alessio Loiacono
Medico Chirurgo
Direttore dello Staff di Medicina OnLine

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Calore sul duodeno: una possibile cura per sconfiggere il diabete

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MEDICINA ONLINE DUODENO PANCREAS DIGESTIONE GLICEMIA DIABETE ANALISI INSULINA ZUCCHERO CARBOIDRATI CIBO MANGIARE DIETA MELLITO TIPO 1 2 CURA TERAPIA FARMACI STUDIO NUOVE TENOLOGIE TERAPIE.jpgUsare il calore per trattare il diabete: al via tra Roma e Milano una sperimentazione su una nuova promettente cura che ‘ringiovanisce’ il duodeno, organo considerato nevralgico nello sviluppo di questa grave malattia metabolica. Sta per partire infatti presso la Fondazione Policlinico Universitario Gemelli di Roma e presso l’Humanitas Research Hospital di Rozzanouna sperimentazione clinica di fase II su una nuova cura – definitiva e non farmacologica – per il diabete: si tratta di usare il calore per rigenerare una mucosa intestinale ‘sana’ agendo su una parte dell’intestino, il duodeno appunto. Lo studio convolgerà in tutto oltre 100 pazienti in vari centri europei.

La tecnica, in chirurgia mininvasiva endoscopica con una apparecchiatura e un catetere che permettono di applicare con la massima precisione il calore alla mucosa del duodeno per brevissimo tempo, è stata finora testata su alcuni pazienti “dimostrandosi sicura e potenzialmente efficace”, spiega una nota. I nuovi test clinici serviranno a convalidarne l’efficacia anti-diabete.

Agendo sulla mucosa intestinale, il calore ripristina la normale composizione degli ormoni prodotti dall’intestino e migliora il controllo della glicemia e quindi il diabete. La tecnica si chiama ringiovanimento della mucosa duodenale (Dmr) ed è stata sviluppata dall’azienda statunitense Fractyl Laboratories Inc. La nuova fase di sperimentazione consiste in un trial multicentrico (Revita-2) che vede protagonista per l’Italia la Cattolica e la Fondazione Policlinico Gemelli di Roma e l’Humanitas Research Hospital di Rozzano, insieme a più di 15 altri centri ospedalieri europei di eccellenza in Belgio, Inghilterra e Germania.

I primi pazienti arruolati nel precedente studio, Revita-1, sono stati trattati a Gemelli da Guido Costamagna, direttore dell’Unità operativa complessa di di Endoscopia digestiva chirurgica e direttore dell’Istituto di Clinica chirurgica generale e Terapia chirurgica all’Università Cattolica. I risultati finora ottenuti in più di 100 pazienti trattati, sia nello studio di fattibilità (eseguito in Cile) sia nello studio Revita-1, hanno dimostrato che il trattamento ha un impatto sulla malattia di notevole entità e duraturo nel tempo.

“L’endoscopia sta vivendo una continua evoluzione: salla diagnostica fino al trattamento mini-invasivo di malattie benigne e maligne per le quali prima era previsto solo l’intervento chirurgico”, commenta Alessandro Repici, responsabile di Endoscopia digestiva e docente di Humanitas University. “E’ possibile ampliare sempre più l’ambito di applicazione – aggiunge – fino ad uscire da quello strettamente gastroenterologico e rappresentare una valida alternativa terapeutica per patologie come il diabete, il fegato grasso e l’obesità. Per questo siamo particolarmente contenti di prendere parte a questo studio, che rappresenta il primo caso di applicazione al di fuori delle patologie classiche”. Revita-2 sarà seguito nella seconda parte dell’anno dall’inizio di un’analoga sperimentazione negli Usa, per ottenere l’approvazione della Fda, l’organo regolatorio sui farmaci e le terapie negli Stati Uniti.

Il trattamento sarà messo a confronto con una terapia placebo per verificarne l’efficacia. Si cercano pazienti volontari tra 28 e 74 anni, affetti da diabete di tipo 2, in terapia con farmaci antidiabetici orali, ma non ancora sottoposti a insulina, con valori di emoglobina glicata (HbA1c) tra 7,5 e 10%. “Ci auguriamo risultati definitivi degli studi attualmente in corso entro un paio d’anni”, afferma Geltrude Mingrone, direttore dell’Unità operativa complessa Patologie dell’obesità del Gemelli e docente di Medicina interna e geriatria all’Università Cattolica. L’arruolamento è iniziato il 19 maggio ed è prevista la conclusione a fine giugno. “La fase sperimentale si concluderà – dice Costamagna – nell’arco di circa 2 anni; se i risultati si confermeranno positivi, questo innovativo trattamento potrà essere esteso a tutti quei pazienti affetti da diabete che non riescono a tenere sotto controllo la terapia con i farmaci e che costituiscono circa la metà del totale”. Il dispositivo ha già il marchio Ce, quindi è commercializzabile nell’Unione europea. Un’attività che inizierà dopo la conclusione dello studio.

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Differenza tra glucosio e glicemia

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MEDICINA ONLINE SISTEMA IMMUNITARIO IMMUNITA INNATA ASPECIFICA SPECIFICA ADATTATIVA PRIMARIA SECONDARIA DIFFERENZA LABORATORIO ANTICORPO AUTO ANTIGENE EPITOPO CARRIER APTENE LINFOCITI BChe differenza c’è tra glucosio e glicemia? Nonostante la loro radice ‘gluco-‘ (dolce) sia la medesima, i due sostantivi indicano due cose completamente differenti ma comunque correlate tra di loro. Andremo ad analizzare entrambi nello specifico per carpire, e capire, ogni singola informazione ad essi legata.

Quale differenza c’è tra glucosio e glicemia, l’andremo a delucidare partendo dall’etimo dei due termini. Il termine glucosio è un derivato di ‘gluco-‘ addizionato col suffisso ‘-osio’, esso è chiamato anche glicosio o glucoso, e risale all’anno 1869. Il vocabolo glicemia è un composto derivante da ‘glico-‘ e il suffisso ‘-emia’ che risale al 1918.

Il glucosio è lo zucchero più diffuso in natura sia allo stato libero (come nella frutta), sia combinato nei polisaccaridi (come nell’amido) e nei glicosidi. Chimicamente è un aldosio a sei atomi di carbonio con formula CH2OH(CHOH)4CHO; è una molecola chirale di vitale importanza come fonte di energia per il metabolismo cellulare.

Il glucosio, chiamato anche destrosio, quando non è metabolizzato si accumula nel fegato sotto forma di glicogeno, un polisaccaride con molecola a struttura ramificata formata da una serie numerosa di unità di glucosio. È largamente usato nell’industria alimentare, farmaceutica ma anche in terapia e in tintoria. Come possiamo notare, il glucosio ha molteplici usi.

La glicemia, invece, indica il contenuto in glucosio nel sangue e la sua concentrazione è espressa in mg/dl o mmol/l. La regolarità del suo valore è correlata all’assunzione dei pasti, ragion per cui, una sua anormalità viene valutata attraverso l’utilizzo di tre metodiche che prelevano il sangue venoso.

È controllata quasi direttamente dai seguenti tessuti: fegato, pancreas, sistema nervoso, ipofisi, tiroide e reni, ciascuno dei quali svolge una propria funzione per cercare di mantenere un determinato equilibrio glicolico, all’interno dell’organismo ospite. La glicemia deve corrispondere a 5 grammi, superata tale soglia, il corpo va in overdose di zuccheri.

Questa è la reale differenza che c’è tra glucosio e glicemia. Il primo rappresenta la principale fonte di energia per tutti gli organismi viventi. Il secondo indica la concentrazione di glucosio nel sangue e se si presenta alta, con valori uguali o superiori a 126 mg/dl, sono da considerarsi probabili sintomi di diabete, quella patologia causata da un aumento di glucosio nel sangue e legata a una scarsa produzione di insulina da parte del pancreas.

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Diabete: impiantato in Italia nuovo sensore che monitora glicemia

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MEDICINA ONLINE DIABETE GLICEMIA SANGUE CARBOIDRATI INSULINA SENSORE MONITOR.jpgUn nuovo sistema hi-tech in aiuto dei diabetici, per evitare crisi ipoglicemiche. Roche Diabetes Care annuncia l’arrivo in Italia di Eversense, il primo sensore per il monitoraggio continuo della glicemia impiantabile, progettato per la misurazione dei valori di glucosio fino a 90 giorni senza necessità di sostituzione del sensore ogni settimana. Il sistema misura h24 i livelli di glucosio, e i dati vengono automaticamente inviati al dispositivo mobile. Il dispositivo invia allarmi, avvisi e notifiche relativi ai valori del glucosio visibili in qualsiasi momento su una app. “Gli algoritmi predittivi avvertono il paziente di probabili episodi di ipo o iperglicemia. Il paziente – spiega l’azienda in una nota – può condividere questi dati con il proprio diabetologo in ogni momento attraverso il portale dedicato”.

Ma come funziona? Il sistema viene inserito durante una seduta ambulatoriale di pochi minuti. Il sensore viene impiantato a livello sottocutaneo sulla parte superiore del braccio, con un’incisione millimetrica. Consente di monitorare costantemente i livelli glicemici per un periodo di 90 giorni, rispetto ai 7 o 14 giorni dei sistemi non impiantabili disponibili sul mercato fino a questo momento. I pazienti impiantati nella prima settimana di marzo sono in tutto 5. Tre sono stati seguiti a Padova dal team dell’Unità operativa complessa di Malattie del metabolismo e 2 sono stati impiantati a Olbia presso il Centro di Diabetologia dell’Ospedale San Giovanni di Dio, diretto da Giancarlo Tonolo.

“L’impianto di per sé è molto semplice, fatto in anestesia locale con un taglio microscopico, la procedura occupa solo qualche minuto – afferma Tonolo – Si tratta di un’evoluzione molto interessante. Lo strumento è molto preciso, rispetto ai sistemi tradizionali ha il vantaggio che il sensore non rischia di staccarsi in quanto è impiantato sotto cute. A mio avviso l’evoluzione del sistema permetterà in un prossimo futuro di condurre una vita ancora migliore”.

“Stiamo assistendo ad una vera e propria trasformazione nella gestione del diabete. Essere i primi in Italia a poter contribuire a questo cambiamento ci riempie di orgoglio e di soddisfazione – dichiara Massimo Balestri, General Manager di Roche Diabetes Care Italy – Credo di esprimere il pensiero di tutte le persone che in Roche Diabetes Care Italy hanno lavorato con impegno e dedizione per la riuscita di questa ‘rivoluzione’ nella gestione del monitoraggio della glicemia, dicendo che siamo certi di aver portato in Italia un enorme beneficio per le persone con diabete. Questa tecnologia garantisce un livello elevato di accuratezza delle rilevazioni. I primi riscontri da parte dei pazienti, recentemente impiantati, ci dicono che abbiamo imboccato la strada giusta”.

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Farmaci al posto di corsa e palestra, arriva lo sport in pillole contro il diabete

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MEDICINA ONLINE PALESTRA PESI MUSCOLI PROTEINE AMINOACIDI INTEGRATORI CORSA DIMAGRIRE DUODENO PANCREAS DIGESTIONE GLICEMIA BAMBINO GRASSO DIABETE ANALISI INSULINA ZUCCHERO CARBOIDRATI CIBO MANGIARE DIETA.jpgLo sport, si sa, fa bene e agisce come un ‘farmaco’ che protegge dalle malattie metaboliche come il diabete. Ora la ricerca italiana scopre perché, aprendo a nuove terapie in grado di riprodurre l’effetto-scudo dell’esercizio fisico. Sport in pillole. Il lavoro, ‘made in Milano’, è pubblicato sul ‘Journal of Diabetes Research‘ e svela il ruolo dell’irisina, una molecola scoperta di recente e prodotta dal muscolo scheletrico durante l’attività sportiva. Secondo gli scienziati, questa sostanza può spiegare l’azione positiva di una vita attiva su metabolismo.

Il lavoro è condotto da Stefano Benedini, afferente al Dipartimento di Scienze biomediche per la salute dell’università degli Studi meneghina, in collaborazione con gli Irccs Policlinico San Donato, ospedale San Raffaele e Istituto ortopedico Galeazzi.

I ricercatori hanno seguito 70 persone sane, uomini e donne tra i 18 e i 75 anni, non sovrappeso e senza significative patologie metaboliche (dislipidemie, intolleranza glucidica e diabete, sindrome metabolica): 10 volontari sani sedentari, 20 volontari sani che svolgono attività fisica amatoriale (2-3 volte a settimana), 20 volontari che eseguono attività fisica semi-agonistica (4-5 volte a settimana) e 20 volontari che fanno attività fisica agonistica a livello nazionale o internazionale (5-7 volte a settimana).

La possibilità di studiare per la prima volta le virtù dell’irisina su atleti di élite, spiegano gli scienziati, ha permesso di misurare questa miochina in persone ‘ipersportive’. Rilevando che un suo aumento si accompagna a un grado di benessere dell’organismo nel complesso, riducendo la probabilità di malattie metaboliche quali diabete mellito, obesità e sindrome metabolica. Uno stato di benessere che risulta strettamente correlato alla quantità di attività fisica svolta dai volontari dei diversi gruppi esaminati.

L’incidenza di obesità e diabete – ricordano dalla Statale di Milano – è in continuo aumento in Italia e in tutto il mondo, a causa di una dieta scorretta e per mancanza di attività fisica adeguata.

Alla luce del continuo incremento di queste malattie metaboliche, per gli autori dello studio “la possibilità di capire gli effetti positivi mediati dall’irisina sul metabolismo potrebbe aprire la strada alla formulazione di farmaci in grado di ‘mimare’ l’azione della molecola, producendo gli stessi effetti positivi dell’attività fisica“.

Il lavoro ha coinvolto, oltre al Dipartimento di Scienze biomediche per la salute e la Scuola di Scienze motorie dell’ateneo di via Festa del Perdono, anche 2 Unità operative del Policlinico San Donato: l’Area di Endocrinologia e Malattie metaboliche e l’Unità complessa a direzione universitaria Smel-1 Patologia clinica.

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SSRI in pazienti con diabete, iponatriemia, osteoporosi e prolungamento QT

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MEDICINA ONLINE DUODENO PANCREAS DIGESTIONE GLICEMIA DIABETE ANALISI INSULINA ZUCCHERO CARBOIDRATI CIBO MANGIARE DIETA MELLITO TIPO 1 2 CURA TERAPIA FARMACI STUDIO NUOVE TENOLOGIE TERAPIEGli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (noti anche con la sigla abbreviata SSRI, dall’inglese selective serotonin reuptake inhibitors) sono una classe di psicofarmaci che rientrano nell’ambito degli antidepressivi.

Diabete

La somministrazione di un SSRI può influenzare il controllo glicemico. L’aumento del tono serotoninergico indotto dall’antidepressivo, infatti, sembrerebbe aumentare la secrezione e la sensibilità all’insulina. Con fluoxetina si è osservata ipoglicemia durante la terapia e iperglicemiaalla sospensione del trattamento. Il dosaggio dei farmaci antidiabetici — ipoglicemizzanti orali e insulina — potrebbe, quindi, richiedere un aggiustamento.

Iponatriemia

Gli SSRI possono indurre iponatriemia (valore medio di 120 mmoli/L) con un aumento del rischio di 3,5 volte. Nella maggior parte dei pazienti tale effetto si manifesta durante il primo mese di terapia; il rischio è maggiore nelle donne anziane e nei pazienti in terapia con diuretici. L’iponatriemia si manifesta con confusione, convulsioni, senso di fatica, delirio, sincope, sonnolenza, agitazione, vertigini, allucinazione e, più raramente, con aggressività, disturbi della personalità e depersonalizzazione. La comparsa di sintomi neuropsichiatrici durante il primo mese di trattamento deve di conseguenza suggerire la misurazione degli elettroliti serici.

Prolungamento dell’intervallo QT

poiché il citalopram può prolungare l’intervallo QT, si raccomanda cautela in caso di pazienti con prolungamento congenito dell’intervallo QT oppure in caso di associazioni farmacologiche con farmaci noti per prolungare l’intervallo QT. L’associazione degli antidepressivi con antipsicotici aumenta il rischio di prolungamento dell’intervallo QT.

Osteoporosi

Durante l’assunzione di SSRI si è osservato un aumento del rischio di fratture sia in pazienti psichiatrici che non e che ciò era dovuto ad una diminuzione della densità ossea. Dato l’incremento delle prescrizioni anche in donne post-menopausa per la cura delle vampate di calore, si richiede un particolare monitoraggio specie in questa classe di pazienti.

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Il diabetico può mangiare le carote? Quanti carboidrati e calorie hanno?

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MEDICINA ONLINE MANGIARE TIPI DI ZUCCHERO CAROTE CANNA FRUTTA MAGRA DIABETE CALORIE GLICEMIA RICETTA INGRASSARE DIMAGRIRE INSULINA GLICATA COCA COLA ARANCIATA THE BERE ALCOL DIETA CIBO LONTANO DAI PASTI WALLPAPER.jpgPer molto tempo le carote sono state un alimento ingiustamente escluso, o perlomeno limitato, dall’alimentazione del diabetico; il tutto a causa dei primi studi condotti sull’indice glicemico degli alimenti, che attribuendo alle carote un valore di 92, di fatto le rilegarono tra quelli a più alto indice glicemico. Fortunatamente, gli studi successivi, inclusi i più recenti, hanno praticamente ribaltato questa evidenza, reinserendo le carote tra i cibi ad indice glicemico medio basso (39 ± 7). Le carote possiedono 41 calorie e 9 grammi di carboidrati per 100 grammi.

Antidiabete
Le carote potrebbero addirittura avere un ruolo preventivo sullo sviluppo del diabete e dell’insulino-resistenza: è quanto suggeriscono alcuni studi secondo i quali un elevato livello di carotenoidi nel sangue esplicherebbe un effetto protettivo anche contro le suddette alterazioni del metabolismo glucidico. Queste sostanze antiossidanti precorritrici della vitamina A sono particolarmente abbondanti nelle carote (da cui il nome carotenoidi), alle quali conferiscono il tipico colorito arancione.

Carote permesse
Nell’alimentazione del diabetico, quindi, le carote ed il loro succo NON zuccherato (indice glicemico 45 ± 4) possono – secondo le preferenze individuali – ricoprire un ruolo importante, senza comunque esagerare con il loro consumo (molte altre verdure hanno, a parità di peso consumato, indice e carico glicemico inferiori).
Nelle carote abbondano anche le fibre solubili, che aiutano a mitigarne il carico glicemico ed esplicano un effetto protettivo sulla mucosa gastrica ed intestinale, regolarizzandone le funzioni sia in caso di stitichezza (da consumarsi con abbondante acqua) che in caso di diarrea.

I migliori prodotti per diabetici
Qui di seguito trovate una lista di prodotti di varie marche, estremamente utili per aiutare il diabetico ed il pre-diabetico a mantenere i giusti livelli di glicemia, perdere peso e migliorare la propria salute. Noi NON sponsorizziamo né siamo legati ad alcuna azienda produttrice: per ogni tipologia di prodotto, il nostro Staff seleziona solo il prodotto migliore, a prescindere dalla marca. Ogni prodotto viene inoltre periodicamente aggiornato ed è caratterizzato dal miglior rapporto qualità prezzo e dalla maggior efficacia possibile, oltre ad essere stato selezionato e testato ripetutamente dal nostro Staff di esperti:

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Il diabetico può mangiare il riso integrale?

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MEDICINA ONLINE MANGIARE RISO INTEGRALE DIABETE NOCI CALORIE SEMI GLICEMIA GASSATA OLIGOMINARALE RICETTA INGRASSARE DIMAGRIRE INSULINA GLICATA COCA COLA ARANCIATA THE BERE ALCOL DIETA CIBO PASTO LONTANO DAI PASTIIl riso integrale al posto di quello bianco potrebbe essere incluso nella categoria dei cibi per diabetici secondo uno studio americano, ovvero dei cibi che non solo sono adatti ai diabetici ma riducono l’incremento della malattia.

Lo ha scoperto uno studio dell’Università di Harvard, il quale afferma che mangiare riso integrale riduce il rischio di diabete, lo tiene sotto controllo e sostituito a quello bianco è tra i cibi per diabetici ammessi nella dieta. facendo una ricerca su oltre duecentomila soggetti della popolazione americana i ricercatori hanno scoperto che chi mangiava riso bianco (quindi raffinato) aveva il 17 per cento di probabilità in più di sviluppare il diabete di tipo 2 rispetto a chi ne faceva un uso più raro.

Traslando i risultati in Italia è molto probabile che se gli italiani mangiassero pasta e pane integrali al posto degli stessi cibi raffinati, tenendo conto che la nostra dieta mediterranea dà un ampio spazio al consumo di carboidrati, le percentuali di persone malate di diabete dimunuirebbero come nello studio americano.

Ma perché il riso integrale può essere uno dei cibi per diabetici più adatti? Innanzitutto, spiegano gli esperti, il consumo di cibi integrali è maggiore nelle persone che hanno scelto un’alimentazione più sana, quindi si può dire che indirettamente chi mangia il cibo integrale fa già una scelta salutistica. I ricercatori di Harvard pensano che l’incremento del diabete negli ultimi anni sia legato a fattori ambientali, quali l’alimentazione e lo stile di vita.

Il riso integrale per la sua presenza di fibra coadiuva la digestione e riduce l’assorbimento di zuccheri e grassi, come tutti i cibi integrali, che possono essere assunti a cibi per diabetici proprio perchè più salutari rispetto ai cibi raffinati, più ricchi di vitamine e nutrienti. Inoltre il consumo di alimenti integrali induce più facilmente il senso di sazietà, e quindi chi lo mangia ne consuma naturalmente di meno rispetto a chi mangia pane, pasta e riso raffinato, che, ricordiamo, sono alimenti che il diabetico deve assumere con massima moderazione.

Questo vuol dire che i cibi integrali potrebbero essere inclusi nei cibi per diabetici e in una dieta del paziente diabetico con più facilità rispetto a quelli raffinati, e che, inducendo il senso di sazietà e favorendo un apporto di fibre, essi contrastino altre due piaghe della vita moderna come l’obesità e i disturbi intestinali, compresi il cancro del colon.

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