Sindrome delle apnee ostruttive del sonno: terapia medica, chirurgica, strumentale

MEDICINA ONLINE Dott Emilio Alessio Loiacono Medico Chirurgo Roma APNEA OSTRUTTIVA DEL SONNO CAUSE RISCHI Riabilitazione Nutrizionista Infrarossi Accompagno Commissioni Cavitazione Radiofrequenza Ecografia Pulsata Macchie Capillari Ano Pene Con “ipersonnia” (in inglese “hypersomnia”) in medicina si intende un gruppo di numerosi disturbi neurologici del sonno caratterizzati da eccessiva sonnolenza diurna che porta il paziente ipersonniaco a non mantenere un adeguato livello di vigilanza per tutto l’arco della giornata e ad andare incontro a situazioni di sonno improvviso ed incontrollabile che lo costringono ad addormentarsi in momenti inconsueti, ad esempio durante una conversazione, durante un pasto, mentre sta lavorando o addirittura mentre sta guidando. L’ipersonnico in genere si addormenta con estrema facilità e si sveglia con molta difficoltà. A seconda del tipo di ipersonnia, i sonnellini diurni possono essere più o meno lunghi e più o meno ristoratori: ad esempio nella narcolessia i pisolini diurni tendono ad essere brevi (alcuni minuti) e ristoratori, mentre nell’ipersonnia idiopatica sono al contrario più lunghi (anche ore) e non ristoratori.

Ipersonnie secondarie

Con “ipersonnie secondarie” si intende un tipo specifico di sindromi ipersonniche per la cui eziopatogenesi è stata individuata una causa organica, tossica o psichica, al contrario delle ipersonnie primarie dove l’eziopatogenesi non è conosciuta o non appare ancora completamente chiara, come nel caso dell’ipersonnia idiopatica o nell’ipersonnia ricorrente primaria (sindrome di Kleine-Levin). Tra le ipersonnie secondarie più diffuse ricordiamo quelle legate a malattie psichiatriche, quella post-traumatica e quella da sindrome delle apnee ostruttive.

Ipersonnia sindrome delle apnee ostruttive

La “sindrome delle apnee morfeiche ostruttive” o “sindrome delle apnee ostruttive”, indicata come OSA (acronimo dall’inglese: obstructive sleep apnea), è una patologia caratterizzata dalla comparsa durante il sonno di ripetuti episodi di ostruzione delle vie aeree superiori, che provocano l’interruzione del flusso aereo. Le apnee ostruttive determinano alterazioni respiratorie e cardiocircolatorie e compromettono la funzione ipnica con conseguente ipersonnia secondaria caratterizzata da sonnolenza diurna e riduzione della vigilanza e delle performance durante la veglia.

Trattamento

I possibili trattamento OSA sono riportati nel seguente schema:

• TERAPIA MEDICA
– astensione da alcol e farmaci depressori del SNC
– dimagrimento (in caso di obesità)

• TERAPIA CHIRURGICA DELL’OBESITÀ
– gastroriduzione
– bypass intestinale

• TERAPIA CHIRURGICA DEI FATTORI ANATOMICI PRIMITIVI E SECONDARI
Chirurgia nasale
– settoplastica
– turbinectomia
– polipectomia
– adenoidectomia
Chirurgia faringea
– tonsillectomia palatina
– uvolopalatofaringoplastica parziale o completa
– tonsillectomia linguale
Chirurgia maxi/lo-facciale
– avanzamento mandibolare
– avanzamento maxillo-mandibolare
Bypass dei fattori stenosanti
– tracheostomia

• TERAPIA STRUMENTALE
– apparecchi ortodontici
-CPAP
– BiPAP

Terapia medica

Come intuibile dallo schema precedente, nessun farmaco si è finora rivelato efficace sull’OSA. L’approccio medico al trattamento di questa sindrome è limitato all’astensione dall’alcol e dai farmaci depressori del sistema nervoso centrale, nonché al dimagrimento dei pazienti in sovrappeso. Il dimagrimento può essere ottenuto con una dieta appropriata o, nei pazienti gravi molto obesi e poco collaboranti, con interventi chirurgici di gastroriduzione o di bypass intestinale. Il dimagrimento da solo è efficace in circa la metà dei pazienti.

Terapia chirurgica

La terapia chirurgica è rivolta a correggere i fattori anatomici primitivi e secondari che determinano stenosi delle vie aeree superiori. Il tipo di intervento o di interventi va naturalmente scelto caso per caso in base alle caratteristiche anatomiche dei singoli pazienti. Le opzioni vanno dagli interventi di chirurgia nasale a quelli di chirurgia faringea applicata ai tessuti molli fino ai più complicati interventi di chirurgia maxillo-facciale. La corretta selezione dei pazienti condiziona pesantemente i risultati ottenibili con i diversi interventi chirurgici.
Nei bambini l’adenotonsillectomia non va procrastinata fino ai 5-6 anni, come tradizionalmente si sostiene, ma deve essere eseguita appena le difficoltà respiratorie notturne si presentano, qualsiasi sia la loro età. In alcuni bambini anche le deviazioni del setto nasale e l’ipertrofia dei turbinati rappresentano una componente ostruttiva rilevante. A differenza di quanto avveniva fino a pochi anni fa, è ora possibile correggerle in età prepuberale.
La tracheostomia, usata negli anni ’70 per i casi più gravi con importante coinvolgimento cardiaco, trova oggi rarissime applicazioni in quanto sostituita dalla terapia strumentale mediante pressione positiva continua per via nasale.

Terapia strumentale

Gli apparecchi ortodontici, che mantengono la mandibola lievemente avanzata o impediscono la retrocaduta della lingua, possono risultare utili nei casi non gravi. Quando il dimagrimento non è ottenibile o risulta inefficace oppure quando le prospettive chirurgiche non sono buone o il paziente rifiuta l’intervento, è possibile ricorrere ad un trattamento strumentale basato sull’applicazione di pressione positiva continua all’aria respiratoria (CPAP: continuous positive air pressure) per via nasale: un piccolo e silenzioso compressore viene collegato attraverso un tubo di plastica ad una mascherina automodellante che copre il naso del paziente durante la notte. L’uso di questo semplice apparecchio consente di ottenere un modesto aumento della pressione dell’aria che entra nelle vie aeree superiori e di impedire così il collabimento delle strutture molli faringee quando si crea il risucchio endotoracico durante l’inspirazione. L’uso della CPAP può essere utile anche in attesa dei risultati del dimagrimento o dell’intervento chirurgico, specie nei casi gravi. Attualmente, il miglioramento del materiale della mascherina, che è stato reso più morbido, e l’introduzione di un sistema di umidificazione dell’aria inspirata in grado di evitare la secchezza della mucosa nasale e faringea, contribuiscono non poco a rendere questi apparecchi ben tollerati. Gli apparecchi dell’ultima generazione presentano un altro artificio tecnico che li rende ancor meglio accetti: il lento e progressivo aumento della pressione somministrata così da permettere al paziente un graduale adattamento ad essa. Recentemente è stato messo in commercio anche un apparecchio (BiP AP) che permette di ottenere una pressione differenziata durante la fase inspiratoria (più alta) e durante quella espiratoria (meno alta) con conseguente scomparsa delle difficoltà espiratorie nei casi in cui la pressione deve essere mantenuta sopra i 10 cmH20. Sia per la CPAP che per la BiPAP le pressioni da somministrare vanno stabilite per i singoli pazienti nel corso di un’apposita polisonnografia nellaboratorio del sonno.