Bronchite cronica: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

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Trachea e bronchi

La bronchite cronica è una patologia polmonare nella quale il paziente presenta cronicamente una tosse produttiva dovuta ad un processo infiammatorio bronchiale. Poiché il termine “cronico” si presta a numerose interpretazioni, gli esperti hanno concordato su specifici criteri riguardanti la durata della tosse produttiva (almeno tre mesi consecutivi, per due anni successivi) per poter porre diagnosi di bronchite cronica. In un paziente affetto da tosse produttiva
cronica è, comunque, necessario escludere altre cause potenzialmente responsabili di tale sintomo, come la tubercolosi, il cancro del polmone e lo scompenso cardiaco congestizio.

Cause e fattori di rischio

Il fattore più importante che contribuisce alla comparsa della bronchite cronica è il fumo di sigaretta. Rispetto ai non-fumatori, coloro che fumano sigarette mostrano un più rapido declino della funzionalità polmonare ed una più elevata incidenza di infezioni respiratorie, bronchite cronica ed enfisema polmonare. Le differenze tra fumatori e non fumatori in termini di funzionalità polmonare aumentano, poi, al crescere del consumo di sigarette. I fumatori di pipa e sigari presentano anch’essi una morbidità e mortalità per bronchite cronica superiore ai non fumatori, ma essa non
è così elevata come quella di coloro che fumano sigarette.
Poiché i non fumatori sviluppano raramente bronchite cronica, appare evidente che i fattori differenti dal fumo svolgono un ruolo molto meno importante nella eziopatogenesi della bronchite cronica. Altri fattori possono, comunque, rivestire un ruolo importante nel determinare il declino globale delle condizioni cliniche dei pazienti affetti da bronchite cronica. Possono, infatti, avere un ruolo rilevante nell’esacerbazione della sintomatologia clinica dei pazienti con bronchite cronica le infezioni (virali o batteriche), l’inquinamento atmosferico, l’esposizione ad irritanti e simili.

Anatomia patologica e fisiopatologia

Il fumo di sigaretta determina una serie di modificazioni patologiche a carico delle vie aeree, Le ghiandole mucose bronchiali si ingrandiscono (ipertrofia) e le cellule a castone aumentano di numero, il che determina un abnorme aumento della produzione di muco. Questo fenomeno è appena evidente nella fase precoce del processo patologico ma con il continuare dell’esposizione al fumo di sigaretta, le vie aeree producono una quantità sempre maggiore di muco. La parete bronchiale spesso va incontro ad un processo infiammatorio ed alla perdita dell’epitelio ciliare, in conseguenza dell’esposizione al fumo oppure come complicanza di una infezione delle vie aeree. La combinazione di una eccessiva produzione di muco ed una riduzione della funzionalità ciliare porta alla formazione di tappi di muco all’interno delle vie aeree. Molti pazienti con bronchite cronica sviluppano, inoltre, anche modificazioni enfisematose polmonari.
Il paziente con bronchite cronica può mostrare solo un modesto aumento delle resistenze delle vie aeree mentre, nelle forme patologiche più complicate, il flusso aereo a livello dei bronchi di grande calibro è notevolmente ridotto in conseguenza del processo infiammatorio e della eccessiva produzione di muco. La formazione di tappi di muco e l’ostruzione delle vie aeree causano, inoltre, uno squilibrio del rapporto ventilazione/perfusione (V/Q) il che, a sua volta, porta alla comparsa di significative modificazioni emogasanalitiche, come ad esempio l’ipossiemia.
In risposta all’ipossiemia, i vasi polmonari vanno incontro a costrizione (vasocostrizione ipossica), alla quale si aggiunge l’acidosi che aggrava la contrazione della muscolatura liscia vasale. Questo aumento delle resistenze al flusso attraverso la circolazione polmonare porta ad un aumento del carico di lavoro delle sezioni destre del cuore, e tale incremento lavorativo determina, a sua volta, la graduale dilatazione del ventricolo destro. Se il problema continua per molti mesi o anni, il ventricolo destro non è più in grado di continuare a pompare in modo efficiente il sangue attraverso il circolo polmonare, con conseguente comparsa dei segni dello scompenso cardiaco destro secondario a pneumopatia cronica; tale patologia è nota con la definizione di cor pulmonale (cuore polmonare).

Sintomi e segni

I sintomi più comuni sono la produzione di espettorato, mancanza di respiro e tosse produttiva. Si può percepire un senso di oppressione toracica. La bronchite cronica conduce a un aumento di pressione nelle arterie polmonari (cuore polmonare) che porta a segni clinici come il gonfiore delle gambe e la sporgenza delle vene del collo.

Diagnosi: anamnesi

I pazienti affetti da bronchite cronica ricordano sempre la presenza di tosse e produzione di muco. In molti pazienti la comparsa di questi sintomi è molto graduale e, in conseguenza di ciò, il paziente può non prenderli seriamente in considerazione o non ricordare la data di inizio di tale sintomatologia. Tipicamente il paziente ricorre al medico in presenza di un problema acuto sovrapposto, come un’infezione respiratoria, oppure quando il problema cronico ha assunto un’entità tale da destare preoccupazione. Durante gli episodi di esacerbazione acuta è spesso presente la dispnea, ma essa può non essere un sintomo rilevante quando il paziente è stabile. Nei pazienti con bronchite cronica stabile, il muco è tipicamente biancastro o viscoso, oppure presentare entrambe queste caratteristiche mentre, alla comparsa del processo infettivo, il muco vira di colore verso il giallo-verdastro ed appare denso e purulento. Queste modificazioni nel colore del muco possono anche comparire quando il problema è costituito da reazioni allergiche oppure in presenza di un ristagno delle secrezioni mucose all’interno delle vie aeree. A causa di ciò, pertanto, sarà soltanto l’esame microscopico dell’espettorato ad essere in grado di rilevare l’esatta causa delle modificazioni del muco bronchiale.
In pazienti affetti da bronchite cronica è possibile poi la comparsa di emoftisi (presenza di sanguinamento di origine polmonare con la tosse). L’infiammazione delle vie aeree, lo sforzo della tosse e !’infezione sono tutti fattori in grado di contribuire potenzialmente alla rottura dei vasi superficiali della mucosa bronchiale e ciò può causare la striatura ematica delle secrezioni bronchiali. L’anamnesi del paziente è spesso positiva per fumo di sigarette e colui che la raccoglie dovrebbe segnalare l’età alla quale il paziente ha iniziato a fumare, quanti pacchetti di sigarette al giorno generalmente fuma, se vi sono stati tentativi di smettere di fumare e la durata dei periodi in cui il paziente si è astenuto dal fumo. È anche importante segnalare l’uso di altre forme di tabacco come pipa e sigari.
L’anamnesi familiare è spesso positiva per bronchite cronica, in quanto la predisposizione ad acquisire questa patologia sembra essere geneticamente trasmissibile. Dovrebbe essere, infine, raccolta anche un’anamnesi occupazionale in modo da identificare qualunque significativa esposizione a polveri o fumi nel posto di lavoro.

Diagnosi: esame obiettivo

Nei pazienti con bronchite cronica lieve, stabile, non è possibile evidenziare alcun reperto tipico all’esame obiettivo, mentre nelle forme più gravi, oppure durante le esacerbazioni acute, è possibile evidenziare tipicamente numerosi segni clinici. La febbre, ad esempio, può essere indice della presenza di un processo infiammatorio acuto. l’esame del torace può evidenziare poi l’uso dei muscoli accessori della respirazione con prolungamento della fase espiratoria.
L’impiego significativo dei muscoli accessori della respirazione è, comunque, tipico delle forme più marcate di ostruzione delle vie aeree. Durante l’auscultazione polmonare è spesso possibile evidenziare la presenza di rantoli crepitanti grossolani e sibili espiratori. I primi sono indice di una eccessiva quantità di secrezioni all’interno delle vie aeree, mentre i sibili espiratori o i ronchi sono suggestivi dell’esistenza di una ostruzione delle vie aeree stesse. Un tono di chiusura polmonare intenso viene tipicamente udito in presenza di ipertensione polmonare e l’esaminatore può definire questo reperto clinico come “P, intenso”, suggerendo così che è la componente polmonare del secondo tono ad essere abnormemente intensa. Può essere poi presente una distensione venosa giugulare, suggerendo così l’esistenza di un cor pulmonale. Nei casi in cui il cor pulmonare complica il quadro clinico, spesso, sono presenti edema pedidio ed epatomegalia (fegato ingrossato). L’ipertrofia ventricolare destra associata al cor pulmonale può portare alla comparsa di un impulso (pulsazione sistolica) a livello del margine sternale sinistro.
Nei pazienti con bronchite cronica complicata è spesso evidente la cianosi della lingua e delle mucose, che suggerisce la presenza di una significativa ipossiemia. Nel caso di severa ipossiemia ed ipercapnia, infine, il paziente sviluppa tipicamente disturbi dello stato di coscienza.

Diagnosi: esami di laboratorio

In presenza di una significativa ipossiemia cronica, l’esame emocromocitometrico (CBC) mostra generalmente un elevato numero di globuli rossi, mentre il numero di globuli bianchi può aumentare se è in corso un processo infettivo di tipo bronco-pneumonico, In caso contrario, invece, nella gran parte dei pazienti con bronchite cronica il CBC non risulta significativamente anormale.
I dati emogasanalitici sono molto utili nel valutare l’ossigenazione e l’equilibrio acido-base. Tipicamente, nei casi lievi di bronchite cronica, l’emogas è normale o solo lievemente alterato, mentre nelle esacerbazioni acute che complicano le fasi più avanzate della malattia l’ipossiemia è spesso severa con comparsa di acidosi respiratoria. Nel caso in cui l’acidosi respiratoria sia cronicamente
presente, è possibile osservare l’elevazione cronica dei bicarbonati sierici ed un ritorno del pH nei limiti della norma.
Nelle forme di bronchite cronica stabile o lieve, la radiografia del torace non mostra evidenti anomalie, mentre nei casi più gravi, come nelle fasi di esacerbazione, essa può mostrare i segni di iperinflazione ed aumento della trama polmonare. L’evidenziazione di quest’ultimo reperto dipende, comunque, dalla abilità del radiologo nell’identificare la parete delle vie aeree ingrandite dall’ispessimento della parete bronchiale. La radiografia del torace può evidenziare un ingrossamento della sezione destra del cuore in presenza di cor pulmonale. In ogni paziente che mostra evidente
esacerbazione di un processo bronchitico cronico, la radiografia del torace deve essere poi esaminata anche alla ricerca delle complicanze come ad esempio la polmonite.
Gli studi di funzionalità polmonare sono utili nel quantificare la gravità del processo patologico e nell’identificare il grado di risposta del paziente alla terapia. Nella bronchite cronica di grado lieve, i test routinari di funzionalità polmonare
sono tipicamente normali, mentre nelle forme più importanti il flusso espiratorio e la capacità vitale si riducono ed aumenta il volume residuo. Nel caso sia ancora presente broncospasmo, poi, la velocità del flusso espiratorio può migliorare con l’introduzione di una terapia broncodilatatrice. Nei pazienti affetti da bronchite cronica la capacità polmonare totale e la capacità di diffusione sono solitamente normali. Gli studi di funzionalità polmonare completa dovrebbero essere, comunque, effettuati soltanto quando il paziente si trova in condizioni di stabilità clinica.

Diagnosi: elettrocardiogramma (ECG)

In presenza di un cor pulmonale, l’elettrocardiogramma (ECG) può mostrare una deviazione assiale destra, e tale reperto elettrocardiografico si rende manifesto sotto forma di una deflessione negativa (verso il basso) del complesso QRS nella derivazione I.

Terapia

Il trattamento della bronchite cronica si prefigge, generalmente, due obiettivi:

  • trattare qualunque problema di interesse medico sovrapposto, come ad esempio lo scompenso cardiaco congestizio, la polmonite ed il broncospasmo;
  • tentare di rallentare la progressione della bronchite cronica.

Per raggiungere il primo obiettivo è importante innanzitutto identificare il problema medico sovrapposto alla patologia bronchiale cronica. Dopo averlo identificato, il medico può iniziare un adeguato trattamento (ad esempio con furosemide per lo scompenso cardiaco, antibiotici per la polmonite o broncodilatatori per il broncospasmo), e ciò può di per sé migliorare significativamente la condizione clinica del paziente.
Il trattamento a lungo termine si basa, invece, sulla cessazione del fumo e sulla terapia broncodilatatrice, presidi questi, atti a migliorare la funzione polmonare. Gli agenti farmacologici a disposizione per la terapia broncodilatatrice sono: gli anticolinergici, la teofillina ed i β2-stimolanti. Nell’ambito di questi ultimi possono essere particolarmente indicati quelli a lunga durata d’azione come il salmeterolo, in certi pazienti possono essere utili anche gli steroidi.

Il miglior modo per influenzare favorevolmente il decorso della bronchite cronica è, comunque, quello di smettere di fumare. Ciò sembra essere, infatti, in grado di migliorare significativamente la funzionalità polmonare, anche se il paziente smette di fumare nelle fasi più avanzate della vita. La cessazione del fumo è in grado di ridurre anche il rischio delle molte altre malattie legate al fumo, come il cancro polmonare, altri tipi di tumori maligni e l’infarto del miocardio, e tale riduzione continua ad evidenziarsi con il persistere dell’astinenza. Per questi motivi il paziente deve essere fortemente incoraggiato a smettere di fumare. La probabilità che ciò avvenga è maggiore se, oltre agli avvertimenti circa i rischi per la salute legati al fumo, il personale sanitario fornisce anche consigli e supporto psicologico al riguardo. Per ridurre i sintomi da astinenza dalla nicotina può risultare utile, infine, anche un appropriato impiego di gomme alla nicotina e cerotti transdermici alla nicotina sebbene, per ottenere il massimo effetto, tale trattamento debba essere combinato con una terapia di supporto psicoterapico. Per approfondire:

Quando sono presenti processi infettivi e crisi broncospastiche acute, possono risultare utili gli antibiotici, i β2-stimolanti, le xantine (teofillina) ed i corticosteroidi. Nel caso in cui il problema principale sia invece costituito dalle secrezioni, può risultare utile adottare le tecniche di drenaggio posturale. L’ossigenoterapia è, infine, utile durante le esacerbazioni della bronchite cronica per correggere l’ipossiemia. Una supplementazione cronica di ossigeno è necessaria, invece, quando la PaO2 del paziente è inferiore a 55 mmHg durante la respirazione in aria ambiente in condizioni
di stabilità clinica. L’ossigenoterapia cronica domiciliare trova un’altra indicazione anche nella presenza dei segni clinici di cuore polmonare (ad es. distensione venosa giugulare). L’efficacia della terapia viene, infine, valutata controllando il miglioramento della dispnea, dei sibili, dei segni vitali e delle caratteristiche della respirazione.

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