Demenza e Alzheimer: insonnia, sonnolenza e polisonnografia

MEDICINA ONLINE NASO DI AUGUSTOLa demenza è una sindrome caratterizzata dal progressivo deterioramento delle funzioni cognitive, accompagnato da modificazioni della personalità, che interferisce dapprima con la vita sociale e professionale del soggetto e successivamente compromette il mantenimento della cura della propria persona.

Quadro clinico

La forma più comune di demenza è quella degenerativa primaria tipo Alzheimer senile-presenile (AD-SDAT) che rappresenta il 50-60% dei casi di demenza e ha una prevalenza lievemente più elevata nel sesso femminile. Le malattie vascolari possono essere responsabili di demenza multi-infartuale (MID) che rappresenta il 15% dei casi di demenza. Vi sono poi le forme miste (AD/SDAT-MID) che riguardano il 20% dei pazienti, mentre nel restante 5-15% dei casi si possono identificare altre cause come infezioni del sistema nervoso centrale tra cui ·di recente ha assunto un ruolo importantissimo quella da HIV (AIDS-dementia complex), traumi encefalici, soprattutto se causa di ematoma subdurale cronico, malattie dismetaboli che o tossiche, malattie neurologiche tra le quali la corea di Huntington, l’idrocefalo normoteso ecc. Il sintomo più precoce e caratteristico della demenza è rappresentato dai disturbi di memoria a breve e lungo termine, a cui si aggiungono il deficit del pensiero astratto e della capacità di critica, le turbe del linguaggio e delle funzioni motorie e altri sintomi legati alla causa che ha determinato il quadro demenziale.
L’età di insorgenza è in genere quella senile o presenile ma, a seconda dei vari fattori causali, la demenza può verificarsi a qualsiasi età. I disturbi del sonno sono molto frequenti in questa patologia e in parte sono sovrapponibili a quelli che si riscontrano in anziani normali della stessa età, anche se più gravi (Lowenstein e coll.). Innanzitutto si registrano difficoltà nell’addormentamento, frequenti risvegli notturni, una diminuita efficienza del sonno e una conseguente eccessiva sonnolenza diurna. Nel corso della notte tali pazienti presentano agitazione, talvolta aggressività, confusione mentale, disorientamento temporospaziale. L’insonnia e l’eccessiva sonnolenza diurna si aggravano, con il progredire della malattia, fino al sopraggiungere di una vera e propria scomparsa della regolazione del ritmo sonno-veglia. Tali disturbi sono stati attribuiti all’assenza di stimoli sociali durante il giorno, alla mancanza di esercizio psico-fisico, a fattori organici, quali l’insufficiente apporto di ossigeno al cervello durante il sonno che indurrebbe reazioni di allerta con risvegli (Okawa e coll.). La demenza si associa spesso a disturbi respiratori che insorgono durante il sonno, sia perché entrambe le patologie si manifestano con un’elevata prevalenza nell’anziano sia perché esprimono una disfunzione del sistema nervoso centrale, e inoltre perché i disturbi respiratori legati al
sonno sono spesso accompagnati da deficit intellettivi (Bliwise). I disturbi respiratori possono essere di tipo centrale o periferico: i primi, che più spesso si associano a demenza tipo Alzheimer, sono legati alla compromissione dei centri nervosi deputati al controllo del respiro e non comportano necessariamente un ‘ipossiemia; quest’ultima, espressione di disturbi respiratori di tipo periferico, cioè dipendenti da un alterato status polmonare, è invece rinvenibile prevalentemente nelle demenze di tipo multinfartuale in associazione ai disturbi del respiro di tipo centrale.

Quadro polisonnografico

La gran parte degli studi di tipo neurofisiologico è stata condotta su pazienti affetti da demenza di tipo Alzheimer allo stadio di demenza moderata o grave. L’EEG di veglia dei
pazienti dementi mostra attività lenta diffusa, che rende difficile la distinzione con un tracciato di sonno (Okawa e coll.). Nel corso di registrazioni EEG notturne, si nota una progressiva riduzione del tempo totale di sonno, del sonno ad onde lente e del sonno REM. Rispetto ai soggetti non dementi della stessa fascia d’età, questi pazienti presentano inoltre una maggiore frammentazione del sonno e una riduzione dei complessi K e dei fusi (Bliwise). Secondo alcuni Autori le modificazioni cui va incontro il sonno REM sarebbero più modeste e tardive rispetto a quelle del sonno ad onde lente.

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Diagnosi

La diagnosi di demenza viene effettuata innanzitutto con la somministrazione di test di intelligenza come il Wechsler adult intelligence scale (WAIS) da cui oltre al quoziente di intelligenza è possibile ricavare anche un indice di deterioramento mentale che deve essere superiore a quello età-correlato ottenuto in una popolazione di soggetti sani. Anche il test mini mental state (MMS) è molto utilizzato per la diagnosi, soprattutto per la rapidità di somministrazione. Il global deterioration scale (GOS) consente invece di stabilire il livello di compromissione delle funzioni cognitive e motorie del paziente. L’EEG mostra spesso rallentamenti diffusi dell’attività elettrica cerebrale che aumentano con il progredire della malattia. La natura del deficit di intelligenza è spesso evidenziata da neuroimaging (TC e RMN encefaliche): atrofia cortico-sottocorticale con dilatazione dei solchi e delle cavità ventricolari in forme tipo Alzheimer (anche se nelle fasi iniziali non vi è una stretta correlazione tra reperti e quadro clinico), presenza di aree ipodense alla TC e di alterata intensità alla RMN nelle forme multinfartuali. Tipico il reperto di
«ali da farfalla» riferito all’aspetto dei ventricoli cerebrali nell’idrocefalo normoteso. Alcuni esami di laboratorio miranti ad esplorare la funzionalità epatica e renale, così come il do saggio ematico di T3, T4, TSH, folati e Bl2 consentono poi di diagnosticare forme di demenza secondaria.

Evoluzione

L’evoluzione è progressivamente invalidante. La demenza, a seconda della causa che la determina, può presentare un decorso più o meno lentamente progressivo (AO-SOAT) oppure un andamento a «gradini» (MIO). Un’evoluzione rapida verso uno stadio grave è abbastanza raro.

Fisiopatogenesi

Il depauperamento dei neuroni cerebrali, sia esso primitivo come nella AO-SOAT, sia esso secondario a patologie vascolari o di altra natura come si osserva negli altri tipi di demenza, induce un calo delle funzioni integrative proprie del sistema nervoso
centrale, che si traduce nei sintomi e segni clinici sopra descritti.

Diagnosi differenziale

Va fatta soprattutto nei confronti del normale processo di invecchiamento, dello stato depressivo (pseudodemenza), della schizofrenia cronica. La diagnosi differenziale fra demenza neuronale e demenza multinfartuale viene fatta oltre che clinicamente anche con l’utilizzazione della Hachinski Ischemic Score e con gli esami di neuroimaging.

Terapia non farmacologica

Cicli di fisioterapia si rivelano utili sia per mantenere un adeguato tono muscolare che per riabilitare i pazienti che presentino deficit neurologici focali. Anche la riabilitazione cognitiva, che attualmente si avvale di test computerizzati, può produrre discreti risultati. Per quanto riguarda i disturbi del sonno, l’approccio terapeutico non farmacologico più razionale è quello di tipo comportamentale, mirante a rinforzare il sistema del sonno e della veglia al fine di evitare la perdita del loro ritmo circadiano. E’ stata dimostrata una correlazione positiva tra esposizione alla luce naturale e qualità del sonno, sia in soggetti anziani che in soggetti affetti da demenza di Alzheimer.

Terapia farmacologica

Solo in minima parte le demenze sono reversibili, e sono i casi di idrocefalo normoteso, di pseudodemenza (depressioni dell’ anziano) o casi con fattori causali reversibili quali
tossici, dismetabolici o infettivi. I tentativi terapeutici farmacologici attuali privilegiano in forme tipo SDAT i nootropi e in forme multinfartuali (in cui il momento preventivo dopo il primo stroke può essere importante) anche vasoattivi.
L’insonnia dei pazienti affetti da demenza, sia perché anziani, sia perché spesso affetti da altre patologie, viene in genere curata con farmaci ipnoinducenti di tipo benzodiazepinico o non benzodiazepinico ad emivita breve.

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