Fibrosi cistica: terapia farmacologica e chirurgica, prognosi, mortalità

MEDICINA ONLINE POLMONI LUNGS APPARATO RESPIRATORIO SISTEMA DIFFERENZA TRACHEA VIE AEREE SUPERIORI INFERIORI TRACHEA BRONCHI BRONCHILI TERMINALI ALVEOLI POLMONARI RAMIFICAZIONI LOBI ANATOMIA FUNZIONILa fibrosi cistica è una rara malattia genetica autosomica recessiva causata da una mutazione di un gene sito sul cromosoma 7, il quale codifica per una proteina che funziona come canale per il cloro, detta CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane conductance Regulator). La fibrosi cistica, un tempo mortale nel primo anno di nascita, è oggi una malattia che può essere curata, tuttavia rimane una malattia fortemente debilitante, che abbassa la qualità della vita del paziente e diminuisce la sua aspettativa di vita.

Trattamento: trapianto

La forma polmonare della fibrosi cistica è causata dalla disfunzione di una proteina che regola il movimento degli elettroliti. Numerose sono le strategie terapeutiche tentate per annullare il difettoso trasporto elettrolitico a livello polmonare dei pazienti con fibrosi cistica. Uno di questi approcci consiste nella sostituzione del polmone difettoso con uno normale. Il trapianto cuore-polmone e quello polmonare bilaterale sono stati, infatti, utilizzati con successo per il trattamento dei pazienti in stadio terminale della pneumopatia da fibrosi cistica. Il trapianto annulla le anomalie fisiologiche che caratterizzano la forma polmonare della fibrosi cistica ma necessita dell’immunosoppressione, la quale può invece favorire la comparsa di infezioni opportunistiche.

Trattamento: farmaci

Un altro approccio per annullare il difetto tipico della fibrosi cistica è quello di somministrare farmaci che eliminano del tutto o in parte l’anomalo trasporto elettrolitico. L’inalazione di amiloride o nucleotidi trifosfati per via aerosolica ha la potenzialità di eliminare una certa parte delle anomalie del trasporto ionico presenti nella fibrosi cistica. Le fasi iniziali degli studi condotti con l’impiego di queste sostanze si sono dimostrate promettenti sebbene non sia noto se questi trattamenti siano in grado di modificare il decorso della patologia.

Trattamento: controllo delle secrezioni respiratorie

Il più significativo pericolo per i pazienti affetti da fìbrosi cistica è costituito dalla tendenza a sviluppare infezioni respiratorie recidivanti. Esse sono legate alla aumentata produzione di secrezioni mucose ed alla tendenza di queste ad ostruire con tappi mucosi le vie aeree di piccolo e medio calibro. In tal caso la fisioterapia respiratoria ed i drenaggi posturali aiutano il paziente nell’eliminazione di tali tappi mucosi. Dopo l’esecuzione della fisioterapia toracica, si osserva un rapido miglioramento delle prove di funzionalità respiratoria.
Oltre alla fisioterapia respiratoria sono numerose le tecniche che sono state utilizzate con successo nel garantire la clearance bronchiale. Esse comprendono la somministrazione di deossiribonucleasi (DNasi) per via aerosolica,
l’esercizio aerobico regolare, il drenagggio autogenico, l’esecuzione volontaria della tosse e l’impiego di una maschera a pressione espiratoria positiva (PEP).
Per il trattamento dei pazienti con fibrosi cistica a secrezioni chiare sono state utilizzate anche altre terapie, molte delle quali non si sono dimostrate chiaramente benefiche per cui non sono state estesamente adottate. Queste metodiche comprendono:

  • somministrazione di soluzioni saline oppure semplice acqua nebulizzata o in aerosol per aiutare neli’idratazione delle secrezioni e rendere più semplice la loro espettorazione;
  • somministrazione di mucolitici per via aerosolica per liquefare i tappi mucosi;
  • broncoscopia con lavaggio bronco-alveolare per eliminare i tappi mucosi dalle vie aeree intermedie e piccole.

Trattamento: controllo delle infezioni respiratorie

Nei pazienti affetti da fibrosi cistica è molto frequente il riscontro di infezioni polmonari recidivanti che portano alla distruzione del tessuto polmonare e, pertanto, alla perdita della funzionalità respiratoria. Gli antibiotici costituiscono quindi una componente cruciale nel trattamento delle infezioni respiratorie e, pertanto, per la preservazione dell’integrità respiratoria. Sebbene l’esatto momento per l’inizio dell’antibioticoterapia resti oggetto di controversia, essa viene solitamente cominciata quando il paziente sviluppa nuovi sintomi che indicano l’insorgenza di una infezione respiratoria. Tali sintomi possono comprendere la modificazione del tipo di tosse, la comparsa di tosse precedentemente non presente, le modificazioni nelle caratteristiche fisiche dell’espettorato, l’improvviso deterioramento della funzionalità respiratoria, la febbre, le alterazioni radiografiche oppure l’assenza di un atteso incremento ponderale. La
scelta dell’antibiotico d’attacco dovrebbe cadere su un composto attivo nei confronti dei microrganismi che infettano comunemente i pazienti con fibrosi cistica. La copertura antibiotica viene, quindi, modificata successivamente, sulla scorta dei risultati colturali eseguiti sull’espettorato, in modo da colpire il germe predominante. Le infezioni gravi possono richiedere la antibioticoterapia per via endovenosa i cui cicli prolungati vengono solitamente iniziati in ospedale ma possono essere proseguiti domiciliarmente dopo che il paziente stesso, oppure i suoi familiari, hanno imparato le modalità di somministrazione dell’antibiotico.
Gli antibiotici per via orale vengono frequentemente utilizzati per il trattamento delle infezioni respiratorie meno gravi. I chinolonici fluorinati appartengono ad una nuova potente classe di antibiotici a somministrazione orale, nella quale molti posseggono una accettabile efficacia nei confronti dellaP aeruginosa. Questi nuovi antibiotici orali sono notevolmente efficaci nel controllare le esacerbazioni della fibrosi cistica, sebbene l’antibiotico-resistenza di questi microrganismi possa costituire un problema significativo.
Gli antibiotici per via inalatoria vengono occasionalmente utilizzati, invece, solo per il controllo delle infezioni delle vie aeree. La maggiore esperienza con questo tipo di somministrazione è stata effettuata con la gentamicina, la cui posologia varia tipicamente da 20 ad 80 mg, 2-4 volte al giorno.

Trattamento della iperreattività bronchiale

Un gran numero di pazienti affetti da fibrosi cistica mostra una iperreattività bronchiale simile a quella evidenziata nell’asma bronchiale. Questi sintomi sono, solitamente, trattati allo stesso modo dell’asma mediante somministrazione di β-agonisti e teofillina per via orale o inalatoria. In alcuni casi sono risultati, inoltre, utili i composti antiinfiammatori come il cromoglicato di sodio ed.i corticosteroidi per via orale o inalatoria.

Trattamento: controllo dell’insufficienza pancreatica

I pazienti affetti da fibrosi cistica sviluppano frequentemente quadri di malnutrizione. Questo rischio è in larga parte dovuto ad una insufficienza pancreatica esocrina, ma anche ad un inadeguato apporto dietetico ed ad un’elevata richiesta metabolica che si associa al processo infettivo. La terapia usualmente effettuata per ovviare all’insufficienza pancreatica esocrina consiste nella integrazione degli enzimi pancreatici i quali vengono solitamente somministrati sotto forma di capsule oppure pillole prima di ogni pasto e dosati in modo da eliminare la steatorrea (presenza di feci grasse). In aggiunta a questa terapia vengono somministrati anche supplementi di vitamine liposolubili (A, D, E, e K). I pazienti dovrebbero, infine, essere incoraggiati a consumare una dieta bilanciata e ad evitare un eccessivo consumo di grassi.

Prognosi

La prognosi dei soggetti affetti da fibrosi cistica, negli ultimi decenni, sta migliorando: un tempo essi non raggiungevano il 10° anno di vita mentre, attualmente, con un aggressivo trattamento di questa patologia multiorgano, molti pazienti vivono fino all’età di 25 anni. Le complicanze cardiorespiratorie sono la causa più comune di morte (circa 80%).

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