Prima di iniziare la lettura, per meglio comprendere l’argomento, ti consiglio di leggere: Emorragia cerebrale: cause, sintomi premonitori, diagnosi e cura

L’emorragia cerebrale può essere di due tipi:

• Emorragia intracerebrale. È così chiamata l’emorragia dovuta alla rottura di un vaso sanguigno con sede all’interno dell’encefalo.
  Il sangue che fuoriesce, oltre a non rifornire più le aree di cervello a cui era destinato, esercita una pressione sul tessuto encefalico circostante. L’aumento della pressione intracranica impedisce ad altro sangue di giungere dal cuore, aggravando l’ipoperfusione cerebrale.
• Emorragia subaracnoidea. È così detta l’emorragia dovuta alla rottura di un vaso sanguigno avente sede nello spazio subaracnoideo. Lo spazio subaracnoideo è lo spazio ripieno di liquido cefalorachidiano, presente tra la pia madre (meninge più interna) e l’aracnoide (meninge intermedia) dell’encefalo.
  Come nel caso dell’emorragia intracerebrale, la rottura vasale, conseguente agli episodi di ictus emorragico, comporta il mancato afflusso di sangue all’area encefalica interessata e quindi ictus cerebrale e necrosi del tessuto cerebrale.

Per approfondire leggi anche:

• Emorragia subaracnoidea: cause, sintomi, diagnosi e cura
• Malformazioni artero-venose cerebrali: sintomi e cura
• Aneurisma cerebrale rotto e non rotto: cause, sintomi, diagnosi e cura
• Differenza tra emorragia cerebrale ed aneurisma
• Differenza tra ictus ischemico ed emorragico
• Differenza tra emorragia cerebrale ed ictus
• Differenza tra ictus cerebrale ed attacco ischemico transitorio (TIA)
• Giugulare interna ed esterna: dove si trova ed a che serve
• Differenze tra carotide e giugulare
• Carotide comune, interna, esterna: dove si trova ed a che serve
• A che serve l’osso ioide e dove si trova? Cos’è il pomo d’Adamo?
• Perché l’ostruzione della carotide è così pericolosa?
• Qual è la differenza tra arteria e vena?
• Com’è fatto il cuore, a che serve e come funziona?
• Che cos’è un attacco ischemico transitorio (TIA)? Impara a riconoscerlo e potrai salvare una vita, anche la tua
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• Com’è fatto il cervello, a che serve e come funziona la memoria?
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• Pressione arteriosa: valori normali e patologici
• Differenza tra trombo, embolo, coagulo, embolia e trombosi
• Trombo: cause, classificazione, trombosi venose, arteriose e sistemiche
• Differenza tra trombosi arteriosa e venosa profonda e superficiale
• Differenza tra trombo e placca aterosclerotica

Dott. Emilio Alessio Loiacono
Medico Chirurgo

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L’ictus cerebrale, conosciuto anche come “apoplessia” o “colpo apoplettico” si verifica quando una scarsa perfusione sanguigna al cervello provoca la morte delle cellule cerebrali. Vi sono due tipi principali di ictus cerebrale:

• ictus cerebrale ischemico;
• ictus cerebrale emorragico.

Entrambi determinano una scarsa perfusione del tessuto cerebrale e – come risultato qualora il flusso sanguigno non dovesse essere velocemente ristabilito – alla necrosi (cioè morte) di quel tessuto, nel caso del cervello ciò significa che la porzione del cervello non perfusa, diventa parzialmente o totalmente incapace di funzionare correttamente ed in molti casi tale danno è permanente o solo parzialmente recuperabile.

La differenza principale tra ictus cerebrale ischemico ed emorragico risiede nella causa a monte che impedisce al sangue di raggiungere un dato distretto cerebrale:

• l’ictus cerebrale ischemico è dovuto alla mancanza del flusso di sangue causato da ostruzione o altro fattore che impedisce al sangue di raggiungere efficacemente il tessuto che dovrebbe irrorare. La causa di tale ostruzione è un spesso trombo (ictus trombotico) cioè un coagulo o un embolo (ictus embolico) cioè una particella che viaggia nel sangue arterioso e proveniente da altrove. Un ictus ischemico può essere favorito da un eccesso di colesterolo nel sangue;
• nell’ictus cerebrale emorragico invece, la mancata perfusione è dovuta ad emorragia, cioè un sanguinamento, dovuta a rottura di un vaso, nella maggior parte dei casi favorita da un aneurisma cerebrale, cioè un vaso cerebrale dilatato in modo anomalo, congenito o acquisito, che finisce per rompersi. La rottura di un aneurisma determina spesso una emorragia subaracnoidea. La rottura di un vaso può essere anche determinata da un trauma (ad esempio un incidente stradale in cui si batte forte la testa). La rottura di un vaso può essere favorita dall’ipertensione arteriosa.

In parole semplici, nell’ictus ischemico il sangue non raggiunge il tessuto a causa di una ostruzione al flusso, mentre in quello emorragico il sangue non arriva al tessuto poiché il vaso sanguigno che lo trasporta si è rotto ed il sangue finisce all’esterno.

Per approfondire leggi anche:

• Emorragia cerebrale: cause, sintomi premonitori, diagnosi e cura
• Emorragia subaracnoidea: cause, sintomi, diagnosi e cura
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Differenti danni

Il danno provocato da un ictus ischemico è principalmente determinato dalla mancata perfusione ematica del tessuto, con successiva necrosi (morte) dello stesso. Nel caso di ictus emorragico il danno non è solo legato alla mancata perfusione ematica, ma si associa alla pressione che il sangue fuoriuscito esercita all’interno della testa, dal momento che il cranio non può espandersi. Ciò determina un aumento della pressione intracranica che, oltre a danneggiare le strutture cerebrali per compressione, impedisce al sangue che arriva dal cuore di giungere alla testa, peggiorando la situazione. Per approfondire: Ipertensione intracranica: l’aumento della pressione endocranica

Differenti “velocità”

Poiché l’ostruzione di un arteria cerebrale dovuta alla formazione di un trombo può avvenire in modo graduale e cronico mentre una emorragia cerebrale in genere si verifica in modo improvviso e acuto, l’insorgenza dei sintomi dell’ictus ischemico trombotico può avvenire più lentamente rispetto a quella di un ictus embolico o un ictus emorragico. Attenzione però, può verificarsi anche l’opposto: un ictus ischemico embolico potrebbe determinare un danno molto più improvviso ed acuto rispetto ad un ictus emorragico in cui l’emorragia sia di lieve entità.

Differenti trattamenti

Riguardo al trattamento, nel caso di ictus ischemico l’obiettivo sarà la riperfusione del tessuto cerebrale tramite rimozione dell’ostacolo, per esempio mediante trombolisi o trombectomia meccanica per via arteriosa endovascolare.
Nel caso invece di ictus emorragico – qualora vi sia inondamento ematico delle cavità ventricolari – è opportuno controllare che non si formi idrocefalo (accumulo eccessivo di liquido all’interno del cervello), nel qual caso occorre intervenire con l’inserimento di una piccola sonda, che faccia defluire i liquidi in eccesso.
Nel caso di ictus emorragico con ematoma intracerebrale di cospicue dimensioni, a insorgenza profonda ma con estensione fino alla superficie dell’encefalo, si deve procedere a una riduzione chirurgica dell’ematoma e a uno svuotamento del sangue accumulato all’interno del cervello, che richiede in genere l’apertura del cranio (craniotomia) in sala operatoria.

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Direttore dello Staff di Medicina OnLine

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Per definizione un “aneurisma” è una dilatazione anomala e permanente della parete di un segmento di un’arteria, almeno pari al 50% (altrimenti si parla di ectasia), causata da un trauma o da una patologia che interessa il vaso sanguigno (ad esempio aterosclerosi).

Un aneurisma cerebrale (intracranial aneurysm o cerebral aneurysm in inglese) è una malformazione vascolare a carico delle arterie cerebrali che appaiono dilatate, di aspetto sacculare o fusiforme.

Nel caso abbiate legittimi sospetti che voi o un vostro caro siate stati colpiti da TIA o ictus o emorragia cerebrale, leggete immediatamente questo articolo per sapere cosa fare: Ictus, emorragia cerebrale cerebrale e TIA: cosa fare e cosa assolutamente NON fare

Quanto sono diffusi gli aneurismi cerebrali?
Si calcola che circa 1% della popolazione sia portatrice inconsapevole di almeno un aneurisma cerebrale; approssimativamente 02-0.3 % dei portatori di aneurisma va incontro a sanguinamento nella sua vita. L’incidenza annuale della emorragia subaracnoidea è di 10-15 casi ogni 100.000 abitanti. Il 15-20% dei pazienti muore prima di raggiungere l’Ospedale, e più del 50% muore entro i primi 30 giorni. L’ictus può insorgere a qualsiasi età anche se le statistiche identificano il gruppo 40-60 anni come quello a maggior rischio. Il sesso femminile ha un rischio superiore rispetto al maschile (3:2).

Dimensione e sede degli aneurismi cerebrali
Le dimensioni possono variare da pochi millimetri a lesioni definite “giganti”, di diametri maggiori di 2.5 cm. L’aneurisma cerebrale può interessare qualunque arteria cerebrale anche se con frequenza, e a volte sintomatologia, diversa.
Circa l’85% degli aneurismi intracranici sono situati attorno all’arteria comunicante anteriore (30- 35%), l’arteria comunicante posteriore (30-35%), la biforcazione dell’arteria cerebrale media (20%), dell’arteria basilare (5%), la carotide interna (ICA) capolinea o parete posteriore, l’arteria cerebellare superiore (SCA), o l’arteria posteriore cerebellare inferiore (PICA).

Per approfondire:

• Ragazza muore a 24 anni per un aneurisma cerebrale durante un orgasmo da masturbazione
• Tipi e grandezza degli aneurismi cerebrali
• Cosa si prova e cosa succede quando si rompe un aneurisma cerebrale?
• Diagnostica per immagini nell’aneurisma cerebrale
• Aneurisma dell’aorta addominale: cause, sintomi, diagnosi e terapie

Gli aneurismi cerebrali oltre che per le dimensioni e la sede possono essere divisi in due grosse famiglie:

• Aneurismi cerebrali rotti: quelli che determinano il quadro dell’emorragia subaracnoidea
• Aneurismi cerebrali non rotti: lesioni spesso riscontrate occasionalmente in corso di altri accertamenti

Come prima accennato circa l’1% della popolazione è portatrice di aneurismi cerebrali, ma solo una minima quantità di questi darà segno di sé. L’aneurisma cerebrale è di frequente localizzato nella biforcazione dei vasi cerebrali, segno che la causa è spesso embriologica. Una volta formatosi la sua storia naturale è variabile.

Fattori di rischio
Diversi fattori modificabili e non modificabili possono contribuire all’indebolimento delle pareti arteriose ed aumentare così il rischio di aneurisma cerebrale e sua rottura. Tra di essi ricordiamo:

• sesso femminile;
• età avanzata;
• abuso di alcool;
• fumo;
• obesità;
• pressione alta (ipertensione);
• indurimento delle arterie (aterosclerosi);
• precedenti famigliari di aneurisma, soprattutto nei parenti di primo grado;
• abuso di droghe, in particolare di cocaina;
• lesioni e traumi alla testa;
• determinate infezioni del sangue;
• diminuzione dei livelli di estrogeno dopo la menopausa.

Anche alcune malattie congenite sono in grado di aumentare il rischio di aneurisma. Tra di esse ricordiamo:

• disturbi ereditari del tessuto connettivo ad esempio la sindrome di Ehlers-Danlos, che indebolisce i vasi sanguigni;
• rene policistico: si tratta di un disturbo ereditario che provoca la formazione di cisti nei reni e di solito fa aumentare la pressione sanguigna;
• coartazione aortica: l’aorta, l’arteria che trasporta il sangue ricco di ossigeno dal cuore al resto dell’organismo, si restringe in modo anomalo;
• malformazione artero-venosa cerebrale (AVM cerebrale): un collegamento anomalo tra le arterie e le vene cerebrali interrompe la normale circolazione.

Per approfondire leggi anche:

• Emorragia cerebrale: cause, sintomi premonitori, diagnosi e cura
• Emorragia subaracnoidea: cause, sintomi, diagnosi e cura
• Malformazioni artero-venose cerebrali: sintomi e cura
• Differenza tra emorragia cerebrale e subaracnoidea
• Differenza tra emorragia cerebrale ed aneurisma
• Differenza tra ictus ischemico ed emorragico
• Differenza tra emorragia cerebrale ed ictus
• Differenza tra ictus cerebrale ed attacco ischemico transitorio (TIA)

Nella maggior parte dei casi l’aneurisma cerebrale rimane silente tutta la vita. Raramente aumenta progressivamente di dimensioni fino a dare sintomi da “effetto massa” (cefalea, compressione di nervi cranici con disturbi della motilità oculare, crisi epilettiche etc).
Una minima percentuale va incontro a rottura. Le dimensioni della sacca sono direttamente correlate al rischio di rottura. Un aneurisma cerebrale minore di 6-7 mm ha un rischio di sanguinamento/anno basso; se è invece superiore a 7 mm è generalmente da trattare.
Esiste quindi un territorio di “penombra” intorno ai 5-7 mm, nel quale risulta necessaria una attenta valutazione da parte del team neuro vascolare, che deve valutare il rischio in base a età del paziente, forma dell’aneurisma cerebrale, presenza di aneurismi cerebrali multipli e tolleranza del paziente all’idea di avere un aneurisma non rotto, aspetto da non sottovalutare.

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L’emorragia subaracnoidea (anche abbreviata ESA e chiamata subarachnoid hemorrhage in inglese) è un’emorragia – ovvero una fuoriuscita più o meno copiosa di sangue da un vaso leso – che si produce all’interno dello spazio subaracnoideo (lo spazio tra le meningi in cui scorrono le arterie cerebrali). Tra le cause più frequenti all’origine di questo tipo di emorragia ci sono aneurismi intracranici, malformazioni artero-venose (MAV), angiomi cavernosi, neoplasie, traumatismi.

Nel caso abbiate legittimi sospetti che voi o un vostro caro siate stati colpiti da TIA o ictus cerebrale, leggete immediatamente questo articolo per sapere cosa fare: Ictus, emorragia cerebrale e TIA: cosa fare e cosa assolutamente NON fare

Quali sono le cause dell’emorragia subaracnoidea?

Tra le cause più frequenti all’origine di questo tipo di emorragia ci sono gli aneurismi intracranici (responsabili dell’80% di questo tipo di emorragia); il 5% dei casi è invece dovuto a malformazioni artero-venose (MAV), nel restante 15% dei casi trovano spazio altre cause, come i traumi cerebrali e le neoplasie cerebrali.

Per approfondire leggi anche:

• Emorragia cerebrale: cause, sintomi premonitori, diagnosi e cura
• Malformazioni artero-venose cerebrali: sintomi e cura
• Aneurisma cerebrale rotto e non rotto: cause, sintomi, diagnosi e cura

Quali sono i sintomi dell’emorragia subaracnoidea?

In caso di emorragia subaracnoidea il quadro clinico può essere di gravità variabile, a seconda dell’entità del sanguinamento. Nei casi meno gravi può essere caratterizzato dal solo mal di testa che insorge improvvisamente e in modo violento (descritto come un mal di testa “diverso” mai avuto prima, spesso ad insorgenza nucale), mentre nei casi più severi può comportare intolleranza alla luce (fotofobia), nausea e/o vomito, comparsa di importanti deficit neurologici, fino a portare al coma. Infine in alcuni casi l’emorragia subaracnoidea può determinare morte improvvisa. Il 50% di tutte le emorragie sub aracnoidee andrà incontro a morte o gravi/medi deficit neurologici permanenti.

Prevenzione

Ad oggi, purtroppo, non sono noti procedure o comportamenti in grado di prevenire lo sviluppo dell’emorragia subaracnoidea se non il controllo della pressione in noti aneurismi non rotti.

leggi anche: Differenza tra ictus cerebrale ed attacco ischemico transitorio (TIA)

Diagnosi

È di fondamentale importanza avere il sospetto dell’emorragia subaracnoidea. La diagnosi di emorragia subaracnoidea viene effettuata mediante TAC encefalo (tomografia assiale computerizzata) che mostra il sangue a livello degli spazi subaracnoidei. Nei centri specializzati, una volta evidenziata l’emorragia subaracnoidea, si effetua una AngioTAC encefalo che prevede il mezzo di contrasto e permette una visualizzazione della causa del sanguinamento nella maggior parte dei casi.
Se anche l’AngioTAC è negativa viene eseguita l’angiografia cerebrale. Attraverso l’arteria femorale si raggiungono le carotidi dove viene iniettato il mezzo di contrasto che permette il riscontro di eventuali malformazioni.
In caso di TAC negativa, ma con una sintomatologia clinica fortemente sospetta e convincente, si può effettuare una puntura lombare per evidenziare la presenza di sangue nel liquido cerebro-spinale.

Leggi anche:  Differenza tra emorragia cerebrale e subaracnoidea

Trattamenti

Il trattamento endovascolare non è un’alternativa a quello microchirurgico, ma una scelta di intervento vera e propria. Alcuni aneurismi infatti hanno un’indicazione alla chirurgia, altri al trattamento endovascolare. Sarà il team a valutare in base a ciascun caso il trattamento d’elezione. Il trattamento microchirurgico consiste nell’escludere la sacca aneurismatica mediante il posizionamento di una o più “clip” (piccole mollette) a livello del colletto della malformazione. Viene eseguito con l’ausilio delle più moderne tecnologie:

• Microscopio operatorio
• Fluoroangiografia intraoperatoria
• Monitoraggio Neurofisiologico intraoperatorio
• Endoscopia 3D
• Microdoppler intraoperatorio

I rischi sono contenuti ricordando che i vasi cerebrali sono appoggiati sulla superficiedell’encefalo e non dentro, quindi l’intervento microchirurgico agisce sulla superficie senza superare il tessuto cerebrale. Fondamentale è l’uso dei monitoraggi intraoperatori per la valutazione motoria e sensitiva del paziente durante il corso del trattamento.
Il trattamento endovascolare è una normale procedura, angiografia cerebrale, che consiste nel raggiungere i vasi cerebrali attraverso l’arteria femorale e nel riempire la sacca aneurismatica con piccoli filamenti in titanio, o posizionando stent (piccoli cilindri di materiali malleabili) che escludono l’aneurisma dall’area cerebrale.
I rischi sono correlati alla possibilità di avere eventi ischemici transitori o permanenti(più alti nello stent che nelle spirali) e nella possibile rottura dell’aneruisma intraprocedurale.
I risultati del trattamento endovascolare possono non essere definitivi e necessitano di follow up seriati negli anni.

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