Disordini comportamentali in REM: quando si è violenti nel sonno

MEDICINA ONLINE SLEEPING DORMIRE BENE INSONNIA FARMACI MELATONINA INTEGRATORE 1MG 2MG 3MG 4MG 5MG CIRCADIN 2MG LENTO RILASCIO LETTO COPPIA SONNO SOGNARE CUSCINO PIGIAMA SOGNOCon “parasonnia” (in inglese “parasomnia”) in medicina del sonno si indica un gruppo di disturbi del sonno caratterizzati da comportamenti anomali durante il sonno, più frequenti tra i bambini. Di seguito riportiamo una delle possibili classificazioni delle parasonnie:

  • disordini dell’arousal
    • risvegli confusionali;
    • sonnambulismo;
    • pavor nocturnus (terrore notturno);
  • disordini della transizione sonno-veglia
    • movimenti ritmici in sonno (jactatio capitis);
    • sussulti ipnici;
    • sonniloquio;
    • crampi notturni;
  • parasonnie associate al sonno REM
    • incubi (sogni a contenuto terrifico o crisi d’ansia in sonno);
    • paralisi ipnagogica;
    • erezioni dolorose durante il sonno (tumescenza notturna peniena e clitorale);
    • arresto sinusale in REM;
    • disordini comportamentali in REM;
  • altre parasonnie
    • bruxismo in sonno;
    • enuresi notturna;
    • disfagia notturna salivare;
    • distonia notturna parossistica;
    • morte improvvisa nel sonno (da causa sconosciuta);
    • russamento idiopatico;
    • sleep apnea infantile;
    • sindrome della morte improvvisa del lattante (o “morte in culla” o “SIDS”);
    • sindrome da ipoventilazione centrale congenita;
    • mioclono benigno neonatale in sonno;
    • sexsomnia (sleep sex).

In questo articolo ci occuperemo in particolare dei disordini comportamentali in REM.

Disordini comportamentali in REM

I disordini comportamentali in REM sono un disturbo detto anche parasonnia motoria della fase REM od onirismo, invariabilmente legato al sonno REM. Si presenta come un disturbo caratterizzato da comportamento anomalo e spesso molto violento e da automatismi motori complessi finalizzati a mimare il contenuto onirico vissuto dal soggetto.

Cause e fattori di rischio

Le cause non sono ancora del tutto chiare. Spesso i pazienti presentano familiarità positiva per questa ed altre parasonnie, come il sonniloquio ed sonnambulismo. Tale condizione può essere idiopatica (senza alcuna spiegazione nel 60% dei casi) o legata a patologia neurologica (circa il 40% dei casi): pur non essendo state identificate lesioni specifiche, studi suggeriscono infatti che il disturbo possa risultare da diffuse lesioni cerebrali emisferiche, talamiche o centroencefaliche. Sono stati infatti registrati in letteratura casi affetti da demenza, degenerazione olivo-ponto-cerebellare, emorragia subaracnoidea, sindrome di Guillan-Barrè, malattia cerebrovascolare ischemica, sclerosi multipla, tumori del tronco encefalico. Non viene riportata in associazione a malattie psichiatriche.
I disordini comportamentali in REM replicano i modelli comportamentali descritti da Jouvet nel gatto, dopo lesione bilaterale tegmento-pontina. Questa disinibirebbe il drive motorio troncoencefalico, a sua volta stimolante i motoneuroni spinali. Pertanto, clinicamente è possibile speculare che la ridotta inibizione dei meccanismi motori in fase REM possa essere dovuta ad una diminuzione della popolazione neuronale specifica, all’interruzione delle vie afferenti o al disregolamento funzionale (più probabile nelle forme idiopatiche), responsabili dell’aumento del tono muscolare. Tuttavia l’aumento del
tono muscolare in REM non è una condizione sufficiente all’occorrenza del disordine comportamentale che, anche negli esperimenti animali, sembra legato a precisi siti anatomici di liberazione comportamentale.

Sintomi e segni

Il soggetto ha episodi caratterizzati da comportamento anomalo, in alcuni casi molto violento, e da automatismi motori complessi finalizzati a mimare il contenuto onirico vissuto dal soggetto: in parole semplici il soggetto sogna un evento e si comporta nel sonno come se lo stesse vivendo davvero, con gestualità coerente agli eventi sognati. I pazienti, nel corso degli episodi, gridano, spesso cadono dal letto, assalgono il partner e possono procurare a sé stessi o agli altri lesioni di una certa importanza. Se svegliato, il soggetto può reagire con incredulità rispetto alle sue azioni raccontategli dal partner, non ricordando nulla. Se svegliato improvvisamente, il soggetto può avere una reazione violenta e nervosa, “continuando” parzialmente il sogno vissuto. Spesso i pazienti hanno altre parasonnie come sonniloquio e sonnambulismo. In alcuni casi altre parasonnie possono anticipare la comparsa dei disordini comportamentali in REM. Gli episodi, tipico appannaggio della fase REM, iniziano pertanto con una latenza di almeno 20 minuti dall’addormentamento. Si verificano all’inizio con frequenza settimanale, ma possono manifestarsi fino a quattro volte per notte per più notti consecutive. I pazienti riferiscono in genere un sonno non ristorativo e nell’insieme il disturbo può configurarsi in una forma di insonnia intermedia, oltre che per il paziente, purtroppo anche per il suo partner di letto che viene svegliato e spesso anche decisamente turbato dal comportamento anomalo e spesso molto aggressivo del soggetto con il disturbo.

Diffusione

Il disturbo, apparentemente raro (< 1% della popolazione generale), presenta una netta predilezione per il sesso maschile. Più colpiti sembrano essere uomini adulti, tra i 30 ed i 50 anni di età.

Quadro polisonnografico

Il disturbo si associa a un sonno REM anomalo per presenza di un’eccessiva densità di movimenti oculari rapidi e intermittente assenza dell’ atonia legata a questa fase, dimostrabile elettromiograficamente. Inoltre questi pazienti presentano caratteristicamente un aumento delle fasi profonde (III-IV) del sonno e un incremento dei movimenti periodici e aperiodici degli arti in corso di sonno NREM. Tuttavia, anche nel caso in cui presentino il pattern del mioclono notturno, questo non è associato ad arousal.

Esami di laboratorio

In relazione alla storia clinica e all’obiettività neurologica in certi casi risulta opportuno includere nel protocollo diagnostico la tomografia computerizzata e la risonanza magnetica cerebrale.

Esordio ed evoluzione

Le forme idiopatiche costituiscono circa il 60% dei casi ed iniziano normalmente nell’età adulta o nella terza età (tra i 60 ed i 70 anni) con decorso progressivamente ingravescente per mesi o anni fino ad una fase di stabilizzazione in cui il disturbo sembra non peggiorare o addirittura migliorare.

Diagnosi differenziale

Vanno presi in considerazione i terrori notturni, le crisi epilettiche in sonno, il sonnambulismo, la distonia parossistica notturna, gli incubi, l’insonnia da stress post-traumatico, nonché molteplici insonnie da impossibilitato mantenimento del sonno. Arousal bruschi e violenti possono essere giustificati anche dalla sindrome delle apnee ostruttive, da disturbi cardiocircolatori e attacchi di panico.

Cure

Nei casi correlati a patologie cerebrali, intervenire specificatamente sulla causa a monte potrebbe risolvere il problema. La cura dipende quindi dalla causa: emorragia subaracnoidea, sindrome di Guillan-Barrè, malattia cerebrovascolare ischemica, sclerosi multipla e tumori del tronco encefalico hanno terapia specifiche diverse, che possono essere sia farmacologiche che chirurgiche.

Terapia non farmacologica

Nei casi idiopatici, in cui non si conosce quindi la causa scatenante, potrebbe aiutare una migliore igiene del sonno. Secondo la nostra esperienza alcuni pazienti si sono giovati enormemente dalla psicoterapia cognitivo comportamentale.

Terapia farmacologica

La terapia farmacologica prevede il clonazepam in unica somministrazione serale di 0,50 mg; il farmaco è ben tollerato anche dai soggetti anziani. In alcuni casi, specie allorché una sindrome apneica possa contro indicare il trattamento benzodiazepinico, risulta efficace la desipramina.

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