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Epitopi sequenziali e conformazionali: cosa sono e come funzionano

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MEDICINA ONLINE SISTEMA IMMUNITARIO IMMUNITA INNATA ASPECIFICA SPECIFICA ADATTATIVA PRIMARIA SECONDARIA SANGUE ANALISI LABORATORIO ANTICORPO AUTO ANTIGENE EPITOPO CARRIER APTENE LINFOCITI B T HELPER KILLER MACROFAGI MEMORIAL’epitopo (o determinante antigenico) è quella piccola parte di antigene che lega l’anticorpo specifico. La singola molecola di antigene può contenere diversi epitopi riconosciuti da anticorpi differenti.

Si distinguono, in linea di massima, due tipi di epitopi:

  • epitopi sequenziali, caratterizzati da una specifica sequenza lineare aminoacidica (ad esempio Arg-Glu-Ser);
  • epitopi conformazionali, riconosciuti dal sistema immunitario come complessi tridimensionali. Gli epitopi conformazionali possono essere costituiti da elementi anche molto distanti tra loro in termini di struttura primaria (lineare), ma estremamente vicini a livello della struttura terziaria (tridimensionale) a causa del ripiegamento che caratterizza molte macromolecole biologiche.

Lo sviluppo di una risposta umorale contro gli epitopi di un determinato antigene porta allo sviluppo di una memoria immunologica anticorpale più o meno duratura (a seconda del tipo e dell’intensità del processo infettivo). Le cellule-memoria sensibilizzate contro gli epitopi di un determinato antigene tendono però a inibire la maturazione di nuovi linfociti naive eventualmente sensibili a quel determinato antigene in seguito ad una nuova esposizione all’antigene stesso. In altri termini viene favorita la ri-espansione e la ri-maturazione solo di cloni già rivelatisi efficaci contro l’antigene in questione, mentre gli altri linfociti (naive) vengono risparmiati per poter eventualmente rispondere contro altri antigeni. Tuttavia questo processo, definito “peccato originale antigenico”, non consente la sensibilizzazione del sistema immunitario contro nuove varianti epitopiche di uno stesso antigene (in realtà questa carenza è parzialmente compensata dal processo di ipermutazione somatica a cui vanno incontro i linfociti B-memoria nuovamente stimolati dalla presenza dell’antigene). Il peccato originale antigenico è sfruttato da numerosi agenti patogeni (soprattutto virus) per limitare l’efficacia della risposta immunitaria.

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Mieloma multiplo: cause, sintomi, diagnosi e cura

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MEDICINA ONLINE LABORATORIO BLOOD TEST EXAM ESAME DEL SANGUE FECI URINE GLICEMIA ANALISI GLOBULI ROSSI BIANCHI PIATRINE VALORI ERITROCITI ANEMIA TUMORE CANCRO LEUCEMIA FERRO FALCIFORME MIl mieloma multiplo è un tumore che colpisce le plasmacellule, una componente molto importante del sistema immunitario. In particolare le plasmacellule sono il risultato della maturazione dei linfociti B che, assieme ai linfociti T, rappresentano le due principali tipologie cellulari coinvolte nella risposta immunitaria. Il ruolo delle plasmacellule, che si trovano soprattutto nel midollo osseo, è quello di produrre e liberare anticorpi per combattere le infezioni, ma in alcuni casi la loro crescita procede in maniera incontrollata dando origine al tumore.
Le cellule di mieloma producono in grande quantità una proteina nota come componente monoclonale (Componente M), un particolare tipo di anticorpo.
La crescita anomala delle plasmacellule può creare problemi anche alle altre cellule del sangue (globuli bianchi, globuli rossi e piastrine) e dare origine, per esempio, a un indebolimento delle difese immunitarie, anemia o difetti nella coagulazione. Inoltre le cellule del mieloma producono una sostanza che stimola gli osteoclasti, responsabili della distruzione del tessuto osseo e, di conseguenza, i pazienti affetti da mieloma sono spesso soggetti a fratture ossee.

Tipologie

Il mieloma rappresenta un’alterazione delle plasmacellule, ma può presentarsi in forme diverse.

  • Mieloma multiplo: il più frequente. Le plasmacellule tumorali sono localizzate prevalentemente nel midollo osseo e producono un anticorpo monoclonale completo che si ritrova in grande quantità nel siero del paziente.
  • Mieloma micromolecolare: le plasmacellule producono solo parti di immunoglobuline note come catene leggere.
  • Mieloma non secernente: le plasmacellule non producono immunoglobuline, ma sono presenti in numero eccessivo.
  • Plasmocitoma solitario: il tumore ha un’unica localizzazione in un osso o a livello extramidollare.
  • Leucemia plasmacellulare: le plasmacellule sono presenti in numero elevato anche nel sangue.
  • Mieloma indolente: la malattia è asintomatica e non ci sono lesioni a ossa o altri organi.

Evoluzione

Dopo la diagnosi è indispensabile definire lo stadio del mieloma, in base al quale si ottengono anche indicazioni sulla prognosi della malattia. Il tradizionale metodo per attribuire uno stadio al mieloma si basa sull’utilizzo del sistema Durie-Salmon, che individua tre stadi tenendo conto di quattro fattori: quantità di immunoglobuline nel sangue o nelle urine, quantità di calcio nel sangue, quantità di emoglobina nel sangue ed gravità del danno osseo (valutata con raggi X). Questo sistema sta però diventando sempre più impreciso man mano che vengono introdotte nuove tecniche diagnostiche.

Un sistema di stadiazione più moderno è il Sistema internazionale di stadiazione del mieloma multiplo che, per definire i tre stadi del mieloma, si basa soprattutto sui livelli di albumina e beta-2-microglobulina nel sangue, oltre che sulla funzione renale, sulla misurazione del numero di piastrine e sull’età del paziente.
In alcuni casi il tumore si ripresenta dopo il trattamento: si parla allora di mieloma ricorrente, che può formarsi nuovamente nelle ossa oppure in altre parti del corpo.

Viene infine definito mieloma indolente un tumore che non presenta una crescita attiva e veloce e non causa quindi danni a ossa o altri organi. Proprio per le caratteristiche della malattia, il paziente con mieloma indolente in genere non viene sottoposto a un vero trattamento ma solo ad attenta osservazione.

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Sintomi

Nonostante alcuni pazienti con mieloma multiplo non presentino alcun sintomo, esistono in genere dei segnali che indicano la presenza della malattia.

Il primo di questi segnali è senza dubbio il dolore alle ossa che si localizza soprattutto a livello della schiena, dell’anca e del costato. Associato al dolore si riscontra spesso una maggior fragilità dell’osso che si può rompere anche in seguito a traumi lievi.
Il dolore può anche essere di tipo nervoso (per esempio sciatica) a causa dello schiacciamento dei nervi da parte delle ossa vertebrali.

La presenza di anemia con conseguente stanchezza, debolezza e difficoltà respiratoria è legata alla diminuzione del numero di globuli rossi causata dal mieloma. La diminuzione di globuli bianchi (leucopenia) e piastrine (trombocitopenia) si manifesta invece con una minor resistenza alle infezioni e seri problemi di sanguinamento anche in seguito a banali tagli (le piastrine sono infatti fondamentali per il processo di coagulazione). La leucopenia e la trombocitopenia sono però rare.

I pazienti affetti da mieloma possono anche presentare insufficienza renale o alti livelli di calcio nel sangue, dovuto all’invasione delle ossa da parte delle cellule maligne con conseguente rilascio di calcio. Quest’ultimo influenza la funzione dei nervi e, di conseguenza, il suo livello elevato può causare debolezza e confusione mentale.

Diagnosi

La diagnosi precoce del mieloma multiplo può essere difficile poiché molti pazienti non hanno alcun sintomo fino agli stadi avanzati oppure presentano sintomi generici, come stanchezza e mal di schiena.

L’esame del sangue e delle urine fornisce una prima indicazione sulla presenza di un tumore delle plasmacellule: in caso di malattia si riscontrano infatti elevati livelli di immunoglobuline utilizzando tecniche di laboratorio chiamate elettroforesi delle proteine del siero e delle urine.

In aggiunta a queste tecniche, altri parametri del sangue possono essere importanti per definire la presenza di mieloma anche se non sono essenziali per la diagnosi. In particolare i livelli di emoglobina e piastrine sono bassi in caso di malattia, come basso è anche il livello di albumina nel siero se il tumore è in fase avanzata. Anche alti livelli di beta-2 microglobulina e calcio nel siero indicano che il mieloma ha raggiunto uno stadio avanzato.

La biopsia del midollo osseo, uno strumento fondamentale per la diagnosi del mieloma, consiste nel prelievo e nella successiva analisi di un frammento di osso e del midollo in esso contenuto. Il midollo viene aspirato con una siringa (aspirato midollare) e analizzato per cercare eventuali cellule tumorali.

Per completare e ottimizzare la diagnosi di mieloma vengono anche utilizzate tecniche di diagnostica per immagini quali radiografie, TC, risonanza magnetica e PET.

Come si cura?

La chemioterapia è uno dei trattamenti utilizzati in caso di mieloma multiplo. I farmaci, che possono essere somministrati per via orale o per iniezione intravenosa o intramuscolare, raggiungono attraverso il circolo sanguigno tutte le parti del corpo. Questo è in genere visto come limite della chemioterapia tradizionale, poiché con tale metodologia si danneggiano anche aree sane, ma rappresenta in realtà un vantaggio in caso di mieloma multiplo che è spesso diffuso in vari distretti corporei.

Sono molti i farmaci utilizzati, da soli o in combinazione, per il trattamento del mieloma multiplo (melfalan, prednisone, ciclofosfamide, vincristina, doxorubicina eccetera): la scelta dipende da diversi fattori che solo il medico può valutare con precisione, come per esempio lo stadio della malattia o la funzionalità renale. Recentemente sono stati introdotti nel trattamento del mieloma nuovi farmaci come la talidomide, un farmaco ritirato anni fa dal mercato a causa dei suoi gravi effetti collaterali sui nascituri se assunto in gravidanza, ma che si è dimostrato efficace nella cura di questo tumore, il bortezomib, la lenalidomide e la pomalidomide.

Per contrastare il danno prodotto dal mieloma sul tessuto osseo, che in genere diventa più debole e soggetto a fratture, vengono impiegati dei farmaci chiamati bifosfonati, in grado di rallentare questo processo di deterioramento osseo.

Anche la radioterapia può essere utilizzata nel trattamento del mieloma multiplo, mentre la chirurgia è riservata all’asportazione di un plasmocitoma solitario o ai casi di compressione della colonna vertebrale che provoca paralisi o eccessiva debolezza.

La scoperta della presenza nel midollo osseo delle ormai note cellule staminali, in grado di dare origine a un nuovo midollo, ha dato un enorme contributo alla cura del mieloma multiplo. Infatti, per poter trattare i pazienti con chemioterapia ad alte dosi, necessaria per eliminare le cellule tumorali, è necessario poter ricostituire il sistema linfoide del paziente che viene anch’esso fortemente danneggiato. Questo si può fare tramite il trapianto di cellule staminali del sistema linfoide che vengono infuse nel paziente 24 ore dopo il trattamento chemioterapico. È infatti ormai pratica comune prelevare le cellule staminali o dal sangue del paziente stesso o dal midollo osseo di un donatore esterno e utilizzarle per un vero e proprio trapianto nella persona malata: nel primo caso si parla di trapianto autologo (o autotrapianto), mentre nel secondo caso di trapianto allogenico (o allotrapianto).

La procedura mediante la quale le cellule staminali vengono prelevate dal sangue è detta leucaferesi e permette di raccogliere un numero di cellule sufficienti per uno o più trapianti. Spesso infatti la chemioterapia ad alte dosi deve essere ripetuta e quindi il paziente deve sottoporsi a un secondo trapianto a distanza di qualche mese dal primo.

Nel caso di trapianto autologo il rischio che la malattia si ripresenti è piuttosto elevato, mentre nel caso dell’allotrapianto tale rischio diminuisce. Di contro con quest’ultima tecnica la mortalità sale a valori compresi tra il 10% e il 30% (per via dei fenomeni di rigetto), molto superiori rispetto all’1-2% che si registra in caso di autotrapianto.

Nel corso degli anni sono state perfezionate le procedure di allotrapianto con lo scopo di ridurre gli effetti collaterali. Tra le tipologie di trapianto allogenico meno tossiche per l’organismo ci sono il trapianto a ridotta intensità che consiste in una ridotta somministrazione di farmaci nelle prime fasi del trattamento e il trapianto non mieloablativo (mini-allotrapianto) che prevede solo una dose leggera di radioterapia per favorire l’attecchimento delle cellule del donatore.

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Chi è a rischio

Le cause del mieloma multiplo non sono ancora del tutto note anche se recenti studi hanno evidenziato la presenza di anomalie nella struttura dei cromosomi e in alcuni specifici geni nei pazienti affetti dalla patologia.

L’età rappresenta il principale fattore di rischio per il mieloma multiplo: oltre due terzi delle diagnosi di mieloma riguardano infatti persone di età superiore ai 65 anni e solo l’1% delle persone al di sotto dei 40 anni. Inoltre il rischio di ammalarsi di questo tipo di tumore è superiore negli uomini rispetto alle donne.

L’esposizione a radioattività e la familiarità , ovvero la presenza in famiglia di altre persone con la stessa patologia, potrebbero costituire fattori di rischio, ma si tratta di condizioni che riguardano un numero molto esiguo di casi.

Una situazione di rischio particolare è quella della gammapatia monoclonale. Si tratta di una malattia che provoca una produzione eccessiva di immunoglobuline da parte delle plasmacellule del midollo osseo. Il termine gammapatia si riferisce al fatto che, con un esame chiamato elettroforesi, questi anticorpi formano un picco in un punto preciso del tracciato che si chiama “regione gamma”.

La parola “monoclonale” indica invece che sono prodotte tutte da un solo clone di plasmacellule e che sono uguali fra di loro (le normali immunoglobuline, invece, sono policlonali). Non si conosce la causa di questa malattia che colpisce soprattutto le persone sopra i 50 anni. Alcuni studi affermano che si tratta di una manifestazione dell’invecchiamento del sistema immunitario.

La forma più comune è la gammapatia monoclonale di incerto significato, nota anche con la sigla inglese MGUS (monoclonal gammopathy of undetermined significance). Il termine “incerto” si riferisce proprio alla natura precancerosa della malattia, in quanto non sempre è facile distinguere, in base agli esami, se è ancora allo stadio benigno o è già una forma maligna iniziale.

La MGUS non richiede alcuna terapia, ma solo un’attenta sorveglianza, per cogliere qualsiasi segnale di evoluzione verso il mieloma multiplo franco. È bene sapere che circa il 25% delle MGUS si evolve verso il mieloma entro 10 anni dalla diagnosi.

Quanto è diffuso

Il mieloma è un tumore tipico dell’età avanzata e la sua diffusione si è mantenuta piuttosto stabile nel tempo, mentre la mortalità è in lieve calo. È una patologia leggermente più diffusa negli uomini che nelle donne: nel nostro Paese in media vengono diagnosticati ogni anno 9,8 nuovi casi ogni 100.000 uomini e 7,6 nuovi casi ogni 100.000 donne. In Italia le stime, relative al 2015, parlano di poco più di 2.400 nuovi casi di mieloma ogni anno tra le donne e circa 2.900 tra gli uomini. Si ammalano di questo tumore nel corso della vita circa una donna su 151 e un uomo su 106.

Prevenzione

Non è possibile stabilire strategie di prevenzione specifiche per il mieloma multiplo dal momento che non esistono fattori di rischio riconosciuti come sicuri responsabili dell’insorgenza della malattia. Di certo è buona norma tenere sotto controllo il peso corporeo ed evitare l’esposizione a sostanze cancerogene che potrebbero aumentare il rischio. Anche le persone affette da altre malattie delle plasmacellule, come MGUS o plasmocitoma solitario, non possono attuare misure di prevenzione per evitare che le patologie progrediscano e degenerino in mieloma, se non attenendosi scrupolosamente al calendario dei controlli.

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Immunità specifica (acquisita) umorale e cellulare

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Nella difesa specifica umorale il ruolo fondamentale spetta agli anticorpi che sono prodotti dalle plasmacellule delle cellule derivate dalle cellule clone che a loro volta sono cellule derivate dai linfociti B. Il processo di difesa umorale inizia quando un linfocita rileva un agente esterno grazie al suo recettore specifico, ossia che rileva uno ed un solo corpo esterno, (ci sono vari gruppi di linfociti B che hanno diversi recettori) e inizia la produzione di cellule clone che in parte saranno destinate alla memoria immunologica e in parte andranno a formare le plasmacellule. le plasmacellule poi produrranno gli anticorpi che si legheranno al corpo esterno bloccando i suoi siti attivi facilitando la fagocitosi da parte dei macrofagi.

Immunità specifica cellulare

È svolta dai linfociti T citotossici, che sono capaci di indurre apoptosi nelle cellule che presentano in superficie il complesso maggiore di istocompatibilità (MHC) di classe I associato allo stesso peptide che li ha attivati. Questo significa che riconoscono tutte le cellule che “mostrano” un’espressione di MHC + peptide diversa da quella delle cellule in salute ed uguale a quella che ne ha attivato l’attività citotossica. La cellula T citotossica si attacca alla cellula bersaglio con vari recettori, rilasciando vescicole contenenti Perforina, Granulisina e Granzimi. La Perforina ha un ruolo nell’indurre la morte cellulare, contrariamente a quanto si pensava fino a pochi anni fa e cioè che servisse a generare un poro di membrana nella cellula da uccidere. La Granulisina ha un’attività pro-apoptotica e microbicida. I Granzimi sono Serin/Treonin-Proteasi apoptotiche capaci di attivare la Caspasi 3 e di indurre la formazione del poro sulla membrana mitocondriale che determina la fuoriuscita del citocromo c con conseguente attivazione definitiva dell’apoptosi.

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Immunità innata (aspecifica): neutrofili, macrofagi e linfociti natural killer

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MEDICINA ONLINE SISTEMA IMMUNITARIO IMMUNITA INNATA ASPECIFICA SPECIFICA ADATTATIVA PRIMARIA SECONDARIA SCHEMA DIFFERENZA ANTICORPO AUTO ANTIGENE EPITOPO CARRIER APTENE LINFOCITI B T HELI microrganismi o le tossine che entrano con successo nell’organismo, incontrano le cellule e dei processi del sistema immunitario innato. Solitamente, la risposta innata si attiva quando i microbi vengono identificati dai Pattern Recognition Receptors (PRR), in grado di riconoscere i componenti dei grandi gruppi di microrganismi, le eventuali cellule danneggiate o stressati, inviando segnali di allarme. Le difese immunitarie innate sono dunque “non-specifiche”, il che significa questi sistemi rispondono agli agenti patogeni in modo generico. Questo sistema non conferisce immunità duratura contro un patogeno. Nella maggior parte degli organismi viventi, il sistema immunitario innato è il sistema dominante della difesa.

Barriere cellulari

I leucociti (globuli bianchi), si comportano come organismi unicellulari indipendenti e sono il secondo livello del sistema immunitario innato. I leucociti innati comprendono i fagociti (macrofagi, neutrofili e cellule dendritiche), i linfociti, mastociti, eosinofili, basofili e i linfociti natural killer. Queste cellule identificano ed eliminano gli agenti patogeni, sia attaccando quelli più grandi attraverso il contatto o inglobando e poi uccidendo i microrganismi più piccoli. Le cellule innate sono anche mediatori importanti nello sviluppo degli organi linfoidi e per l’attivazione del sistema immunitario adattativo.

La fagocitosi è una caratteristica importante delle cellule dell’immunità innata e viene effettuata da cellule chiamate “fagociti” in grado quindi di fagocitare, o mangiare, gli agenti patogeni o le particelle. I fagociti generalmente pattugliano il corpo alla ricerca di agenti patogeni, ma possono essere chiamati in luoghi specifici dalle citochine. Una volta che un agente patogeno viene travolto da un fagocita, viene intrappolato in una vescicola intracellulare chiamato fagosoma, che si fonde poi con un’altra vescicola, chiamata lisosoma, per formare un fagolisosoma. L’agente patogeno viene ucciso da l’attività degli enzimi digestivi o a seguito di uno scoppio respiratorio che rilascia radicali liberi nel fagolisosoma. La fagocitosi si è evoluta come un mezzo per acquisire sostanze nutritive, ma questo ruolo è stato ampliato nei fagociti per includere l’inghiottimento degli agenti patogeni come meccanismo di difesa. La fagocitosi rappresenta probabilmente la forma più antica di difesa; i fagociti sono stati identificati sia negli animali vertebrati che negli invertebrati.

I neutrofili e i macrofagi sono fagociti che viaggiano in tutto il corpo alla ricerca di agenti patogeni. I neutrofili sono normalmente presenti nel sangue e sono il tipo più abbondante di fagociti, normalmente pari al 50% – 60% del totale dei leucociti circolanti. Durante la fase acuta dell’infiammazione, in particolare a seguito di un’infezione batterica, i neutrofili migrano verso il sito di infiammazione in un processo chiamato chemiotassi e solitamente sono le prime cellule ad arrivare sulla scena dell’infezione. I macrofagi sono cellule versatili che risiedono all’interno dei tessuti e producono una vasta gamma di sostanze chimiche tra cui enzimi, proteine del complemento e citochine, mentre possono anche agire come “spazzini” per liberare l’organismo da cellule logore e altri detriti e come le cellule presentanti l’antigene, attivano il sistema immunitario adattativo. I macrofagi svolgono funzioni di fagocitosi e digestione ossidativa degli agenti patogeni, ma intervengono in genere nelle fasi tardive dell’infiammazione acuta o nell’infiammazione cronica. Hanno legami molto stretti con le cellule dell’immunità specifica in quanto dipendono da queste ultime per raggiungere una completa attivazione e ne influenzano il differenziamento nelle fasi precoci della risposta immunitaria specifica; inoltre possono contribuire alla presentazione antigenica.

I mastociti risiedono nei tessuti connettivi e le membrane mucose e regolano la risposta infiammatoria. Essi sono più spesso associati con l’allergia e l’anafilassi. I basofili e gli eosinofili sono legati ai neutrofili. Essi secernono mediatori chimici che sono coinvolti nella difesa contro i parassiti e svolgono un ruolo nelle reazioni allergiche, come nel caso dell’asma. I linfocita NK (natural killer), sono leucociti che attaccano e distruggono le cellule tumorali o le cellule che sono state infettate da virus.

Le cellule dendritiche sono fagociti che si trovano nei tessuti, sono morfologicamente e funzionalmente specializzate nella cattura e nella presentazione di antigene, e hanno la caratteristica di essere contatto con l’ambiente esterno; di conseguenza, si trovano principalmente nella cute, nel naso, nei polmoni, nello stomaco e nell’intestino. Esse sono così chiamate per la loro somiglianza con i dendriti neuronali, ma le cellule dendritiche non sono in alcun modo correlate al sistema nervoso. Le cellule dendritiche fungono da collegamento tra i tessuti corporei e il sistema immunitario innato e adattativo, in quanto sono in grado di presentare antigeni alle cellule T, uno dei principali tipi di cellule del sistema immunitario adattativo.

Linfociti natural killer

I linfociti natural killer, o cellule NK, sono un componente del sistema immunitario innato, che non attaccano direttamente i microbi invasori. La loro specializzazione, infatti, è distruggere le cellule dell’organismo compromesse, come le cellule tumorali o le cellule infettate da virus, riconoscendole grazie ad una condizione nota come “missing self”. Questo termine descrive cellule con bassi livelli di un marker presente sulla superficie cellulare chiamato MHC I (complesso maggiore di istocompatibilità), una situazione che può verificarsi nelle infezioni virali. Esse sono state nominate “natural killer” a causa della nozione iniziale, che non richiedono l’attivazione, al fine di uccidere le cellule. Per molti anni non era chiaro come le cellule NK riconoscessero le cellule tumorali e le cellule infette. È ormai noto che il marker MHC sulla superficie di queste cellule risulta alterato e le cellule NK si attivano attraverso il riconoscimento del “missing self”. Le cellule del corpo normali non sono riconosciute e attaccate dalle cellule NK, poiché esse esprimono auto antigeni MHC intatti.

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Immunità innata (aspecifica): barriere, infiammazione e complemento

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MEDICINA ONLINE SISTEMA IMMUNITARIO IMMUNITA INNATA ASPECIFICA SPECIFICA ADATTATIVA PRIMARIA SECONDARIA DIFFERENZA LABORATORIO ANTICORPO AUTO ANTIGENE EPITOPO CARRIER APTENE LINFOCITI B T HELPER KILLER MACROFAGI MEMORIA.jpgI microrganismi o le tossine che entrano con successo nell’organismo, incontrano le cellule e dei processi del sistema immunitario innato. Solitamente, la risposta innata si attiva quando i microbi vengono identificati dai Pattern Recognition Receptors (PRR), in grado di riconoscere i componenti dei grandi gruppi di microrganismi, le eventuali cellule danneggiate o stressati, inviando segnali di allarme. Le difese immunitarie innate sono dunque “non-specifiche”, il che significa questi sistemi rispondono agli agenti patogeni in modo generico. Questo sistema non conferisce immunità duratura contro un patogeno. Nella maggior parte degli organismi viventi, il sistema immunitario innato è il sistema dominante della difesa.

Barriere di superficie

Diverse barriere, sia meccaniche, chimiche o biologiche, proteggono gli organismi dalle infezione. La cuticola cerosa di molte foglie, l’esoscheletro degli insetti, le conchiglie, le membrane esterne delle uova depositate e la cute sono esempi di barriere meccaniche che funzionano come prima linea di difesa contro le infezioni. Tuttavia, essendo che gli organismi non possono essere completamente isolati dai loro ambienti, altri sistemi agiscono per proteggere le varie aperture presenti nel corpo, come i polmoni, l’intestino e l’apparato uro-genitale. Nei polmoni, la tosse e gli starnuti sono sistemi meccanici in grado di espellere patogeni e altre sostanze irritanti dalle vie respiratorie. Le lacrime hanno una azione di lavaggio e con l’urina vengono espulsi anche agenti patogeni, mentre il muco secreto dal tratto respiratorio e gastrointestinale serve ad intrappolare i microrganismi.

Vi sono anche barriere chimiche che proteggono contro l’infezione. La pelle e le vie respiratorie secernono peptidi antimicrobici come le defensine β. Gli enzimi come il lisozima e la fosfolipasi A2 presenti nella saliva, nelle lacrime e nel latte materno, sono anche degli antibatterici. Le secrezioni vaginali acquistano una funzione di barriera chimica, dopo il menarca, quando diventano leggermente acide, mentre il liquido seminale contiene defensine e zinco per uccidere gli agenti patogeni. Nello stomaco, l’acido gastrico e la proteasi sono potenti difese chimiche contro gli agenti patogeni ingeriti.

Nei tratti genitourinari e gastrointestinali, la flora commensale serve come barriera biologica, competendo con i batteri patogeni per il cibo e lo spazio e, in alcuni casi, modificando le condizioni del loro ambiente, come il pH o la disponibilità di ferro, riducendo la probabilità che gli agenti patogeni possano raggiungere una quantità sufficiente per causare una malattia. Tuttavia, poiché la maggior parte degli antibiotici non si rivolgono specificamente ai batteri e non influenzano i funghi, gli antibiotici per via orale possono portare a una “eccessiva” presenza di funghi e causare patologie come la candidosi vaginale. Vi sono buone evidenze che la reintroduzione della flora probiotica, come le colture pure di lactobacillus normalmente presenti nello yogurt non pastorizzato, aiuta a ripristinare un sano equilibrio delle popolazioni microbiche durante le infezioni intestinali nei bambini, mentre dati preliminari ottenuti in diversi studi, incoraggiano tale pratica nei casi di gastroenteritebatterica, malattie infiammatorie croniche intestinali, infezioni delle vie urinarie e le infezioni post-chirurgiche.

Infiammazione

L’infiammazione è una delle prime risposte del sistema immunitario alle infezioni. I sintomi dell’infiammazione sono arrossamento, gonfiore, calore e dolore, tutti causati da un aumento del flusso sanguigno nel tessuto. L’infiammazione è prodotta da eicosanoidi e citochine, che vengono rilasciate dalle cellule danneggiate o infettate. Gli eicosanoidi comprendono le prostaglandine che inducono la febbre e la dilatazione dei vasi sanguigni associati con l’infiammazione, e i leucotrieni che attirano alcuni globuli bianchi (leucociti). Le citochine comuni includono le interleuchine, responsabili della comunicazione tra le cellule bianche del sangue, le chemochine che promuovono la chemiotassi e gli interferoni che presentano effetti anti-virali, come l’arresto della sintesi proteica nella cellula colpita. Durante l’evento infiammatorio, possono anche essere rilasciati i fattori di crescita e i fattori citotossici. Queste citochine e altre sostanze chimiche possono reclutare altre cellule immunitarie al sito di infezione e, dopo che gli agenti patogeni sono stati rimossi, promuovere la guarigione di qualsiasi tessuto danneggiato.

Il sistema del complemento

Il sistema del complemento è una cascata biochimica che attacca le superfici delle cellule estranee. Esso contiene oltre 20 diverse proteine ed è così chiamato per la sua capacità di “completare” l’uccisione degli agenti patogeni da parte degli anticorpi. Il complemento è il principale componente umorale della risposta immunitaria innata. Molte specie hanno sistemi del complemento, compresi i non-mammiferi come le piante, i pesci e alcuni invertebrati.

Negli esseri umani, questa risposta è attivata dal legame con gli anticorpi che sono correlati a questi microbi o il legame di proteine del complemento ai carboidrati presenti sulle superfici dei microbi. Questo segnale di riconoscimento innesca una risposta che comporta una rapida uccisione. La velocità della risposta è il risultato dell’amplificazione del segnale che si verifica dopo l’attivazione proteolitica sequenziale delle molecole di complemento, che sono anche proteasi. Dopo che le proteine del complemento inizialmente si legano al microbo, innescano l’attività della proteasi, che a sua volta attiva altre proteasi del complemento, e così via. Questo produce una cascata catalitica che amplifica il segnale iniziale, tramite un feedback positivo. I risultati della cascata consistono nella produzione di peptidi che attraggono le cellule immunitarie, aumentano la permeabilità vascolare e rivestono con le opsonine la superficie di un patogeno, marcandolo per la distruzione. Questa deposizione di complemento può anche uccidere le cellule direttamente, interrompendo la loro membrana plasmatica.

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Reuma test positivo o negativo? Cos’è e come si interpreta il valore?

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Work of scientists in the chemical laboratory.

Prima di iniziare la lettura, per meglio comprendere l’argomento trattato, leggi anche: Artrite reumatoide: sintomi iniziali, cause, cure e mortalità

La dimostrazione della presenza di una quota anomala di fattore reumatoide, utile nelle indagini di alcune patologie reumatologiche, può essere determinata attraverso le seguenti indagini diagnostiche:

  • Reuma test (o RA test): IgM anti-IgG umane aggregate a particelle di lattice.
  • Reazione di Waaler Rose: IgM anti-IgG di coniglio adese a eritrociti di pecora.

Questi due test sierologici consentono di individuare con diverse metodiche i fattori reumatoidi eventualmente presenti in circolo.
Il fattore reumatoide è diretto sia contro il Fc delle IgG omologhe (utilizzate nel Reuma test) sia contro il Fc delle IgG eterologhe (utilizzate nel test di Waaler-Rose), secondo i seguenti principi:

  • Nel test di Waaler Rose, emazie di pecora su cui sono adese IgG di coniglio, vengono messe a contatto col siero del paziente: se questo contiene IgM con caratteristiche di RF avviene una reazione di emoagglutinazione.
  • Nel Reuma test, si usano invece particelle di lattice su cui vengono adese Ig umane o tratti di esse. Nel siero del paziente, la presenza del fattore reumatoide è verificata se ha luogo l’agglutinazione tra particelle di lattice con adese le IgG e l’autoanticorpo RF presente nel siero analizzato.

Come si eseguono il Reuma test e la reazione di Waaler Rose?
Per l’esecuzione del Reuma test e della reazione di Waaler Rose è necessario ricorrere ad un semplice prelievo di sangue e per questo è consigliabile il digiuno dalla sera precedente. In caso si stiano assumendo particolari medicinali come il cortisone o farmaci immunosoppressivi, è necessario avvisare il medico, in quanto potrebbero alterare l’esito delle analisi.

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Reuma test

Il Reuma test (o RA test) si avvale di una reazione di agglutinazione che utilizza una sospensione di particelle di lattice sensibilizzate con IgG umane. Se il siero del paziente contiene RF IgM, questo si legherà alle IgG provocando l’agglutinazione delle particelle di lattice.
Il Reuma test consente sia la determinazione qualitativa (senza diluizione del campione) che quantitativa su vetrino dei fattori reumatoidi:

  • Metodo qualitativo: la presenza di agglutinazione indica un contenuto di fattore reumatoide nel campione.
  • Metodo quantitativo: il titolo è dato dall’ultima agglutinazione evidente usando diluizioni seriali (con soluzione fisiologica) del campione di siero.

Il Reuma test è standardizzabile ed automatizzabile (a differenza della reazione di Waaler Rose, ormai quasi in disuso).
Inoltre, è molto sensibile e diventa positivo più precocemente, ma è meno specifico:

  • Sensibilità diagnostica: 75-80%, fortemente influenzata da parametri come durata e fase clinica della malattia.
  • Specificità bassa: positivo anche in altre condizioni patologiche e in circa il 15% dei soggetti sani oltre i 60 anni.
  • Possibili interferenze con emoglobina, bilirubina e lipidi.

Il reuma test è positivo se il fattore reumatoide è >20 U.I./ml

Scarsa specificità e sensibilità del test

Una certa percentuale non trascurabile di persone perfettamente sane potrebbe risultare positiva all’esame, infatti a causa della scarsa specificità e sensibilità del test non può essere usato come esame di screening o come esame che “da solo fa la diagnosi”, ma deve essere inserito in una più ampia indagine diagnostica. Importante notare che la frequenza di esiti falsi positivi dell’esame aumenta con l’età del paziente (dal 5% fino al 20% e oltre negli ultrasessantacinquenni).

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Dott. Emilio Alessio Loiacono
Medico Chirurgo
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Fattore reumatoide alto o basso? Valori normali e Reuma test

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MEDICINA ONLINE SISTEMA IMMUNITARIO IMMUNITA INNATA ASPECIFICA SPECIFICA ADATTATIVA PRIMARIA SECONDARIA DIFFERENZA LABORATORIO ANTICORPO AUTO ANTIGENE EPITOPO CARRIER APTENE LINFOCITI BCos’è il fattore reumatoide?

Il fattore reumatoide (FR) è un autoanticorpo molto rilevante nell’artrite reumatoide ed in altre malattie autoimmuni. Un autoanticorpo è un anticorpo “alterato” che – anziché essere diretto contro agenti estranei come virus e batteri -, attacca i tessuti propri dell’organismo. Il fattore reumatoide – in particolare – è diretto verso la porzione Fc delle IgG (cioè le immunoglobuline G). Il fattore reumatoide e le IgG concorrono alla formazione di immunocomplessi in grado di contribuire al processo patologico. Non tutti i soggetti con artrite reumatoide possiedono livelli sierici rilevabili di fattore reumatoide; tuttavia, questi soggetti, non sono da considerare sieronegativi. Il fattore reumatoide è anche una “crioglobulina” cioè un anticorpo che precipita dopo raffreddamento di un campione ematico. Può essere sia una crioglobulina di tipo 2 (IgM monoclonale contro IgG policlonali) sia crioglobulina di tipo 3 (IgM policolonale contro IgG policlonale). L’analisi nel sangue con analisi del fattore reumatoide permette di misurare la quantità dell’anticorpo nel sangue, il che può aiutare il medico nella diagnosi dell’artrite reumatoide e di altre malattie autoimmunitarie.

Quando è importante determinare il fattore reumatoide?

La determinazione del fattore reumatoide deve avvenire in tutti i pazienti nei quali si ha rilievo clinico di artrite. È importante considerare che un rilievo positivo non indica necessariamente artrite reumatoide e che, viceversa, un rilievo negativo non la esclude. In parole povere:

  • avere un valore troppo alto di fattore reumatoide non indica necessariamente il fatto di essere malati,
  • avere un valore normale non indica necessariamente il fatto di NON essere malati.

Nonostante ciò, il valore del fattore reumatoide assume notevole importanza diagnostica e prognostica se associato all’obiettività di altri rilievi tipici dell’artrite reumatoide. In parole semplici: se il valore è alterato e se durante la visita il medico trova importanti segni di una data malattia, diventa più probabile il fatto che il fattore reumatoide positivo indichi realmente la presenza di quella malattia.

Se il fattore è alterato, quali patologie potrebbe indicare?

L’esame è utile nella diagnosi di artrite reumatoide o di sindrome di Sjögren, ma può avere un esito positivo anche in altri casi, tra cui il lupus eritromatoso sistemico e la sclerodermia. Il fattore è anche presente nei pazienti affetti da diverse altre malattie, ad esempio infezioni batteriche, virali e parassitiche protratte e da alcuni tipi di tumore. Il fattore reumatoide generalmente non è utilizzato per monitorare l’andamento della malattia reumatica, anche se può aiutare con l’uso di alcuni farmaci biologici recenti.

Valori normali di fattore reumatoide

Per essere considerato normale, il valore di fattore reumatoide deve essere al di sotto di 20 U.I./ml. In questo caso il fattore reaumatoide viene detto “negativo”. Al di sopra di tale valore, il fattore reumatoide viene detto “positivo”.

Interpretazione dei valori di fattore reumatoide

Alti livelli di FR (sopra a 20 IU/mL) sono indicativi per:

  • artrite reumatoide (presente in almeno l’80% dei casi);
  • Sindrome di Sjögren (presente nel 95% dei casi);
  • Lupus Eritromatoso Sistemico (50% dei casi);
  • Sclerodermia (50% dei casi).

Inoltre, c’è una connessione tra i livelli di FR e la gravità della malattia. C’è una buona possibilità di incorrere in falsi positivi, dovuti alla presenza di alcune malattie o di disordini autoimmuni. Queste includono:

  • epatiti croniche,
  • leucemia,
  • dermatomiosite,
  • mononucleosi,
  • sclerodermia,
  • tiroidite di Hashimoto,
  • lupus eritematoso sistemico.

In percentuale inferiore al 30% il FR può indicare:

  • neoplasie,
  • connettiviti,
  • paraproteinemie,
  • disglobulinemie,
  • epatopatie croniche attive,
  • infezioni batteriche e virali acute o croniche,
  • parassitosi,
  • sarcoidosi,
  • fibrosi polmonare,
  • diabete.

Scarsa specificità e sensibilità del test

Una certa percentuale non trascurabile di persone perfettamente sane potrebbe risultare positiva all’esame, infatti a causa della scarsa specificità e sensibilità del test non può essere usato come esame di screening o come esame che “da solo fa la diagnosi”, ma deve essere inserito in una più ampia indagine diagnostica. Importante notare che la frequenza di esiti falsi positivi dell’esame aumenta con l’età del paziente (dal 5% fino al 20% e oltre negli ultrasessantacinquenni).

Per approfondire:

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Artrite psoriasica e spondiloartriti sieronegative: sintomi, diagnosi e cura

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MEDICINA ONLINE Dott Emilio Alessio Loiacono Medico Chirurgo Roma ARTRITE PSORIASICA SPONDILO NEGATIVE Riabilitazione Nutrizionista Infrarossi Accompagno Commissioni Cavitazione Radiofrequenza Ecografia Pulsata Macchie Capillari Ano Pene.jpgL’artrite psoriasica (AP) è una malattia infiammatoria articolare cronica che si associa una malattia cutanea chiamata psoriasi. Questa malattia è classificata tra le spondiloartriti sieronegative che sono un gruppo di malattie comprendenti  anche  la spondilite anchilosante,  le artriti legate a malattie infiammatorie intestinali (Crohn e colite ulcerosa), le forme indifferenziate (che non rientrano cioè nelle precedenti ).

Le spondiloartriti sieronegative

Queste malattie hanno in comune aspetti clinici, radiologici e genetici  che le distinguono nettamente da altre malattie infiammatorie in particolare dalla artrite reumatoide. Le caratteristiche in comune sono rappresentate dall’impegno della colonna  con la presenza di lombalgia infiammatoria, dall’impegno infiammatorio delle entesi (entesiti), che sono i punti in cui i legamenti e le capsule si attaccano all’osso, dalla presenza di infiammazione delle sacroiliache (sacroileite), dalla presenza di artrite specie periferica con caratteristiche di asimmetria (o da un lato o dall’altro) e di pauciarticolarità (massimo 4 articolazioni colpite).

Per approfondire:

Diagnosi e sintomi delle spondiloartriti sieronegative

La diagnosi delle singole malattie poggia su criteri precisi. I criteri diagnostici per classificare un reumatismo in questo gruppo prevedono la presenza di dolore infiammatorio di colonna e/o di artrite asimmetrica specie agli arti inferiori, associate ad uno delle seguenti manifestazioni: sciatica mozza alterna (una sciatica che è presente a dx o a sx e che va fino al ginocchio),  infiammazione delle sacroiliache,  entesite,  storia famigliare di queste malattie,  psoriasi personale o famigliare,  malattie infiammatorie dell’intestino, uretrite o diarrea acuta insorta nel mese precedente l’esordio dei sintomi.
Le spondiloartriti hanno diversa espressione clinica nei singoli pazienti con possibile combinazione nello stesso paziente di problemi di colonna (spondilite e sacroileite), di artrite, di entesite, di dattilite (infiammazione “a salsicciotto” di uno o più dita) o con la presenza di una sola  manifestazione clinica.  Un’altra caratteristica è la possibile associazione con manifestazioni extra-articolari come infiammazioni oculari, cutanee, infiammazioni intestinali,  impegni polmonare e cardiaco. Queste malattie, in particolare la spondilite anchilosante, hanno  inoltre una forte associazione con un marcatore genetico che è l’HLA B27. Il termine sieronegative sta a significare che in queste malattie non è presente il fattore reumatoide che è invece un riscontro di laboratorio che caratterizza in particolare l’artrite reumatoide.

Quanto è frequente l’artrite psoriasica?

La prevalenza, fra i pazienti psoriasici, è del 5-8% con dati di prevalenza anche maggiore in alcuni studi.  I dati di prevalenza dell’artrite psoriasica nella popolazione generale oscillano tra il 0.5 e 1%. Maschi e femmine sono colpiti in eguale misura  (nei maschi è più frequente il coinvolgimento vertebrale). Il riscontro dell’antigene HLA B 27 è più frequente nella varietà con spondilite.

Quando si manifesra l’artrite psoriasica?

La artrite psoriasica può manifestarsi ad ogni età, anche se il picco di incidenza massimo è tra i 20 e i 40 anni.

Come si manifesta?

L’artrite psoriasica ha una espressività clinica eterogenea: può interessare solo il rachide,  il rachide e le articolazioni periferiche, le sole articolazioni periferiche, le sole entesi o sia il rachide che le entesi che le articolazioni. L’impegno articolare periferico coinvolge in genere poche articolazioni (anche una sola o meno di 4), spesso in modo asimmetrico  e con  preferenza per gli arti inferiori, ma può coinvolgere anche numerose articolazioni; in quest’ultimo caso l’impegno articolare è più spesso simmetrico (forma simil-reumatoide). Alcuni pazienti hanno solo artralgie.  La psoriasi precede lo sviluppo della artrite nel 70% dei casi, è concomitante nel 15%; negli altri casi l’artrite precede l’esordio della psoriasi.  Certe articolazioni, come le interfalangee  distali, sono tipicamente compromesse; similmente la dattilite (infiammazione a salsicciotto del dito) è tipica; la spondilite è spesso asimmetrica contrariamente a quanto succede nella spondilite anchilosante. Non c’è corrispondenza stretta tra gravità della psoriasi ed artrite. Spesso. In molti pazienti la severità della psoriasi è minore nei pazienti con artrite rispetto ai pazienti che non hanno artrite.
Sulla base di queste diverse espressività cliniche nel 1973 Moll e Wright hanno suddiviso l’artrite psoriasica in 5 forme:

  1. Forma classica con coinvolgimento delle piccole articolazioni inter-falangee distali (9% dei casi);
  2. Artrite mutilante (1%);
  3. Artrite simil-reumatoide (poliartrite simmetrica) (17%);
  4. Oligoartrite asimmetrica (grandi e piccole articolazioni coinvolte) con dattilite (65%);
  5. Spondilite anchilosante con o senza coinvolgimento periferico (8%) .

Non frequente ma caratteristico, come già detto, è l’impegno delle articolazioni interfalangee distali (IFD); queste articolazioni non sono mai coinvolte nella artrite reumatoide. La diagnosi differenziale dell’impegno delle IFD va fatta con l’osteoartrosi erosiva.  I pazienti che hanno un coinvolgimento delle IFD presentano spesso coinvolgimento delle unghie; studi con eco-color-doppler hanno dimostrato  una ipervascolarizzazione della matrice ungueale avvalorando l’ipotesi che il coinvolgimento ungueale nella psoriasi porti alla flogosi della vicina IFD per contiguità.
Nella forma mutilante, rara, vi è una marcata erosione ossea delle ossa lunge della mano (falangi e metacarpi) e, talvolta, del piede (falangi e metatarsi).
La forma oligoarticolare, che come abbiamo visto è la più comune, coinvolge prevalentemente le grandi articolazioni degli arti inferiori: anche, ginocchia, caviglie. Spesso si associa alle entesiti. Le entesi che maggiormente vengono colpite nella AP  sono quelle attraverso le quali  il tendine d’Achille  si attacca al calcagno e le entesi della fascia plantare anch’essa attaccata al calcagno.  La flogosi di una od entrambe di queste entesi determina il dolore al tallone (talalgia) o alla pianta del piede (fascite) che spesso descrive il paziente con AP. Numerose sono  peraltro le sedi di infiammazione delle entesi, strutture anatomiche ubiquitarie. Le entesiti sono il substrato anatomico del dolore pubico, del dolore a livello dei grandi trocanteri,  del dolore a livello delle creste iliache, della tuberosità ischiatica,  dell’epicondilo (gomito del tennista), del torace, della spalla, della colonna.
La dattilite, altra espressione clinica caratteristica,  è l’infiammazione di tutto un dito e si manifesta con dito  gonfio, arrossato e dolente. Questa manifestazione clinica non è legata ad una flogosi articolare ma alla infiammazione dei tendini flessori del dito interessato.
Un altro aspetto caratteristico dell’AP è il coinvolgimento delle articolazioni sacro iliache, queste sono interessate in 1/3 dei malati e giustificano il dolore lombo-sacrale che si irradia agli arti inferiori a dx o a sx  fin sopra il ginocchio (sciatica mozza alterna).
Le caratteristiche della lombalgia flogistica, presente se c’è spondilite e sacroileite, sono l’esordio in giovane età, la sua persistenza e ricorrenza, la risposta pronta agli anti infiammatori, l’insorgenza notturna, con il riposo, con miglioramento con il movimento, la presenza eventuale di sciatica mozza alterna. Queste sono caratteristiche che differenziano nettamente tale lombalgia dalla lombalgia meccanica (tipica della sciatica e dei problemi degenerativi della colonna).

Come si diagnostica?

La diagnosi  della artrite psoriasica è una diagnosi clinica che si basa sulla presenza delle manifestazioni cliniche e  delle caratteristiche anamnestiche che caratterizzano le spondiloartriti associate alla presenza di psoriasi cutanea nel soggetto malato o in un famigliare di primo grado. Alcune manifestazioni tipiche (dattilite, impegno delle IFD) possono orientare la diagnosi anche se non è ancora presente la psoriasi e se  non c’è famigliarità. Gli esami di laboratorio non sono orientativi. Caratteristica è l’assenza del FR e degli anticorpi anti-citrullina, anche se in alcuni pazienti entrambi gli anticorpi possono essere presenti a basso titolo. In questo caso il reumatologo valuterà se siamo in presenza di artrite reumatoide in psoriasico, se  c’è associazione delle due malattie o se c’è solo artrite psoriasica.  La PCR e la VES possono essere anche normali. Sono elevate specie se c’è impegno poliarticolare o se c’è coinvolgimento di grosse articolazioni.

Quali sono le caratteristiche radiologiche?

Nella AP il coinvolgimento del rachide porta alla formazioni di sindesmofiti primari (ossificazione delle parti più esterne del disco intervertebrale) e di sindesmofiti secondari (ossificazione del legamento longitudinale); i primi sono detti anche marginali in quanto originano in corrispondenza dell’angolo del corpo vertebrale i secondi iniziano invece a metà del corpo vertebrale dove il legamento longitudinale ha il suo ancoraggio. Va sottolineato che mentre i sindesmofiti primari sono caratteristici della spondilite anchilosante dove non si trovano i sindesmofiti secondari o pseudosindesmofiti, nella AP sono più frequenti questi ultimi.
Altro aspetto radiologico che va ricercato nel sospetto della AP è la sacroileite (perdita di definizione della rima articolare seguita da sclerosi dell’osso subcondrale, da erosioni e da fusione articolare) che spesso è asimmetrica.
Nella AP, a differenza delle altre malattie articolari infiammatorie, vi è una iperproduzione dell’osso che conferisce un aspetto “cotonoso” alla corticale (periostite), aspetto che si nota bene a livello delle ossa lunge della mano e dei piedi.
Con la radiografia convenzionale si mettono bene in evidenza anche le alterazioni entesitiche (immagini radiopache a livello delle entesi) come ad esempio lo sperone calcaneare.

Qual è la prognosi?

La prognosi della artrite psoriasica varia molto in relazione al tipo di impegno clinico presente. Ci sono forme molto leggere che si risolvono con breve ciclo di terapia anti infiammatoria; ci sono forme che coinvolgono una sola articolazione, forme pauci e poliarticolari.  Il più delle volte la malattia ha decorso intermittente con periodi più o meno lunghi di inattività. L’evoluzione aggressiva non è la più comune.  Sicuramente, come nell’artrite reumatoide,  una diagnosi precoce, con una precisa definizione del tipo di interessamento, una precisa “stadiazione” della  attività di malattia ed una adeguata terapia  favoriscono una prognosi migliore. La valutazione dei fattori prognostici negativi per evoluzione sfavorevole al fine di predisporre la migliore terapia è importante. Vengono considerati prognosticamente negativi sulla evolutività dell’artrite, i seguenti fattori:  giovane età all’esordio, presenza di determinati marcatori genetici, poliarticolarità, interessamento delle anche,  HIV positività, persistenza di elevati indici di flogosi, spondilite attiva.

Quale la terapia?

Anche nella AP, come nella artrite reumatoide, possiamo fare una distinzione tra farmaci sintomatici e farmaci di fondo. I primi  appartengono al gruppo dei FANS (farmaci antinfiammatori non steroidei); spesso questi farmaci vengono prescritti per un tempo limitato: cicli di 15-20 giorni che vengono ripetuti periodicamente in base alla  entità della flogosi e della sintomatologia dolorosa. Il loro razionale di utilizzo è il controllo del dolore e della infiammazione. Vengono preferiti i  FANS ad emivita breve (come la nimesulide) per non dare accumulo a livello delle chiazze di psoriasi.  Nella AP, se è possibile, vanno evitati gli steroidi per la possibile riacutizzazione dell’impegno cutaneo alla loro sospensione. Se c’è necessità del loro uso vanno usati a dosi medie e per breve periodo. E’ possibile l’uso degli steroidi per via locale (infiltrazioni) specie per il trattamento delle monoartriti o delle entesiti localizzate. Una singola articolazione non dovrebbe, in generale, essere infiltrata per più di tre volte nell’arco dell’anno.
I farmaci di fondo sono invece farmaci che vanno assunti regolarmente e hanno la proprietà di modificare il decorso della malattia agendo sulle cause della infiammazione; la loro efficacia è dimostrata per quanto riguarda le articolazioni periferiche. I farmaci di fondo tradizionali non hanno infatti dimostrato una efficacia significativa nell’impegno del rachide. I farmaci più usati di questo gruppo sono la salazopirina, il metotressato, la ciclosporina e la leflunomide; gli ultimi tre sono efficaci anche sull’impegno cutaneo. Questo significa che ci sono farmaci che agiscono solo sull’impegno articolare come la salazopirina ed altri che agiscono sia sulla psoriasi che sulle articolazioni (metotressato, ciclosporina, leflunamide).
Un ultimo gruppo di farmaci, di recente introduzione,  sono i farmaci biologici; sono farmaci che agiscono efficacemente sia sull’impegno articolare periferico che su quello assiale. Questi  farmaci  antagonizzano una citochina molto importante nei processi infiammatori chiamata TNF alfa (tumor necrosis factor alfa). Attualmente  sono disponibili  l’infiximab (uso endovena con periodicità di somministrazione di 4-8 settimane), l’adalimumab (uso sotto cute ogni 15 giorni) e l’etanercept (uso sotto cute due volte settimana). Tali farmaci hanno efficacia anche nel trattamento della psoriasi.
Come già detto la terapia va personalizzata a seconda del tipo di manifestazione clinica e della sua gravità. Rispetto alla artrite reumatoide peraltro molte artriti psoriasiche hanno un decorso più favorevole e controllabile con la terapia. .
Quando vengono usati i farmaci biologici?
Esistono delle precise linee guida per l’utilizzo dei farmaci biologici nella artrite psoriasica. Questi farmaci, per i loro rischi di effetti collaterali e per il loro alto costo, vanno usati sostanzialmente se le altre terapie tradizionali falliscono. Possono essere utilizzati anche nel trattamento della psoriasi grave senza artrite.
Le linee guida diversificano la loro possibilità d’uso a seconda del tipo di manifestazione clinica.
Per quanto riguarda la artrite psoriasica con impegno articolare periferico possono essere usati se non c’è risposta (o non tolleranza o controindicazioni)  ad una terapia con almeno due farmaci anti infiammatori usati a dosi piene per tre mesi, ad almeno due infiltrazioni con steroide in caso di mono-oligoartrite  e ad almeno due farmaci di fondo efficaci nella artrite psoriasica (salazopirina, metotressato, ciclosporina, leflunamide) . La mancata risposta è valutata da una attività di malattia giudicata elevata da un  esperto reumatologo secondo parametri clinici e scale di  attività definite.
Per quando riguarda la artrite psoriasica con entesite deve esserci non risposta a due FANS a dosi piene per almeno tre mesi, ad almeno due farmaci di fondo tradizionali e ad almeno due infiltrazioni locali. Anche in questo caso l’attività di malattia è definita da precise scale di valutazione valutate da un esperto.
Infine per quanto riguarda la forma spondilitica valgono le raccomandazioni proposte  per la spondilite anchilosante che prevedono una non risposta ad almeno due FANS alle massime dosi per un periodo di almeno tre mesi con scale di attività definite indicative di malattia attiva secondo parametri definiti, valutate da un esperto reumatologo.
Il controllo della terapia  deve essere poi preciso, affidato a reumatologi di centri esperti nel trattamento con questi farmaci,  secondo scale di valutazione definite  per il  tipo di impegno. In linea generale il miglioramento deve essere molto significativo (50%) dopo 12 settimane di terapia e persistente nel tempo.
Tali farmaci vanno preceduti da uno screenig per valutarne nel singolo paziente la possibilità d’uso e poi  monitorati per i loro possibili effetti collaterali oltre che per la loro efficacia. In particolare va monitorata la possibile insorgenza di infezioni, compresa la TBC, la possibile insorgenza di autoimmunità (insorgenza di  altre malattie autoimmuni come il LES), la possibile insorgenza di tumori (linfomi) e di malattie neurologiche demielinizzanti.  Sono quindi farmaci molto efficaci ma che richiedono esperienza nel loro uso e monitoraggio attento. Tali farmaci, come abbiamo detto, possono essere usati anche per la terapia della psoriasi grave.

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