La neuropatia del pudendo è una sindrome caratterizzata da dolore cronico localizzato al perineo, nelle zone del corpo innervate dal nervo pudendo causata da compressione (o “intrappolamento”) del nervo pudendo nel suo canale (il “canale pudendale” o “canale di Alcock“), a sua volta determinata da varie cause. Colpisce prevalentemente il sesso femminile e l’età ti esordio è generalmente quella adulta, tra i 50 ed i 70 anni. Esiste la possibilità di un intrappolamento prossimale a livello del canale sotto-piriforme e di uno distale del nervo dorsale del clitoride/pene, a livello del canale sotto-pubico. Esistono diverse forme di neuropatia del pudendo:
- benigna;
- regressiva;
- evolutiva con riacutizzazioni;
- forme debilitanti con aggravamento progressivo dei sintomi.
La neuropatia del pudendo rientra nel gruppo delle sindromi da compressione nervosa. che comprende varie altre patologie come la sindrome del tunnel carpale e la sindrome del tunnel radiale.
La neuropatia del pudendo (in inglese “pudendal neuropathy”) viene anche chiamata con altri nomi, tra cui:
- nevralgia del pudendo;
- sindrome da compressione del nervo pudendo;
- sindrome da intrappolamento del nervo pudendo;
- algia del pudendo;
- nevralgia da intrappolamento del nervo pudendo;
- pudendalgia;
- sindrome di Alcock.
Nervo pudendo
Il nervo pudendo (in inglese “pudendal nerve”) è un nervo misto (sia sensitivo che motorio) che origina dal plesso pudendo. Il nervo origina dalle branche ventrali del secondo, terzo e quarto nervo sacrale (S2-S3-S4).
Decorrendo al di sotto del muscolo piriforme, il nervo abbandona la cavità pelvica attraverso il grande forame ischiatico, gira attorno alla spina ischiatica passando anteriormente a questa, poi passa attraverso il piccolo forame ischiatico, adeso al muscolo otturatore interno, ed entra dunque nella fossa ischioanale. A questo livello accompagna i vasi pudendi interni lungo la parete laterale della fossa ischiorettale, contenuto all’interno del foglietto della fascia otturatoria in uno spazio che prende il nome di canale di Alcock (quello correlato alla compressione del nervo pudendo di cui parliamo in questo articolo). A livello della tuberosità ischiatica si divide nei suoi rami terminali: il nervo perineale e il nervo dorsale del pene/della clitoride. La componente sensitiva innerva la cute di perineo e genitali esterni e i corpi cavernosi. La componente motoria innerva i muscoli trasverso superficiale del perineo, ischiocavernoso e bulbocavernoso. Sono inoltre presenti fibre parasimpatiche per le arterie dei genitali che stimolano l’erezione dei corpi cavernosi (pene e clitoride).
Per approfondire:
- Plesso pudendo e nervo pudendo: anatomia, rami e funzioni in sintesi
- Nervo tibiale: anatomia, decorso e territorio di innervazione
- Nervo sciatico (ischiatico): anatomia, funzioni e patologie
- Nervi degli arti inferiori e plesso lombare: anatomia e funzioni
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- Plesso coccigeo e nervo anococcigeo: anatomia e funzioni in sintesi
- Nervo sciatico (ischiatico): anatomia, funzioni e patologie
- Nervo femorale, muscolocutaneo, safeno, quadricipite: decorso e territorio di innervazione
- Nervo plantare laterale e mediale: anatomia, origine, decorso, rami
- Nervo peroneo comune: origine, percorso, innervazione motoria e sensitiva
Cause e fattori di rischio
La causa della neuropatia del pudendo è la compressione o l’intrappolamento del nervo pudendo lungo il canale pudendo. Tale anomala compressione può essere causata o favorita da varie patologie e condizioni, come ad esempio:
- danni meccanici e/o infiammatori rivolti al nervo e/o a strutture ad esso vicine;
- fratture;
- infiammazioni;
- fibrosi;
- uso prolungato della posizione seduta;
- uso prolungato della bicicletta;
- pizzicamento da parte dei legamenti pelvici posteriori, compresi i legamenti sacro-tuberosi e sacro-spinali;
- pizzicamento nel canale di Alcock causato dalla divisione dell’aponeurosi del muscolo otturatore;
- pizzicamento nel processo falciforme del legamento sacro-tuberoso;
- parto;
- radiazioni;
- esercizio fisico prolungato;
- esercizi fisici svolti in modo errato;
- interventi per la cura delle emorroidi;
- herpes genitale;
- traumi severi e singoli, ma anche lievi ma ripetuti;
- edema.
La neuropatia del pudendo è in alcuni casi “idiopatica”, cioè è causata da nessuna ragione apparente che riesce ad essere individuata dal medico.
Sintomi e segni
La sintomatologia può sopraggiungere bruscamente, in modo acuto, o svilupparsi nel tempo, cronicamente. I sintomi possono essere vari:
- parestesie;
- dolori appena accennati o molto intensi nella regione perineale (tra l’ano e l’organo sessuale);
- bruciori;
- tensioni;
- fitte;
- perdita di sensibilità;
- sensazioni di caldo o freddo.
I pazienti descrivono un dolore intenso, acuto, una sensazione di bruciore e, occasionalmente, insensibilità. È stata descritta anche la sensazione di un corpo estraneo presente a livello del retto o della vagina (simpatalgia).
Il dolore ha la caratteristica di peggiorare in posizione seduta e di ridursi stando in piedi, sdraiati o seduti sul gabinetto. Il dolore può essere localizzato in un’area soltanto, in diverse aree, bilaterale o unilaterale; spesso il dolore è mediale e si associa a problemi urinari, rettali e sessuali (in particolare anorgasmia e disfunzione erettile). Il dolore è più intenso durante il giorno, quando il paziente è seduto (ad esempio durante le attività lavorative) o quando indossa abiti aderenti.
Il dolore perineale si associa a vari altri problemi, tra cui:
- problematiche urinarie (pollachiuria, disuria)
- problematiche anorettali (dischezia, aumento del dolore dopo la defecazione),
- problematiche sessuali (dispareunia, intolleranza al contatto vulvare, esacerbazione del dolore post-coitale, eccitazione genitale persistente, disfunzione erettile)
- dolore miofasciale localizzato alla natiche
- sciatalgia a livello del tronco.
Diagnosi
La diagnosi si basa sull’anamnesi (raccolta di tutti i dati relativi al paziente ed alla sua storia) e l’esame obiettivo (la visita vera e propria) in cui il medico nota il tipico aggravamento del dolore quando il paziente è seduto in assenza di deficit sensoriale obiettivo, che non provoca il risveglio durante la notte ed è alleviato dall’anestesia con blocco del nervo pudendo.
In base ad anamnesi ed esame obiettivo, per raggiungere la diagnosi ed escludere altre patologie, il medico potrebbe eseguire altri esami e test, tra cui:
- analisi del sangue;
- elettromiografia;
- elettroencefalogramma;
- risonanza magnetica;
- tomografia computerizzata (TAC);
- radiografia;
- mielografia;
- ecografia con colordoppler;
- biopsie;
- analisi posturale;
- esame vestibolare;
- puntura lombare.
IMPORTANTE: non tutti gli esami elencati sono sempre necessari.
La risonanza magnetica permette di classificare il tipo di neuropatia del pudendo in base alla zona di intrappolamento:
- tipo I, incisura ischiatica;
- tipo II, spina ischiatica e legamento sacro-sciatico;
- tipo IIIa, muscolo otturatore interno;
- tipo IIIb muscolo otturatore interno e piriforme;
- tipo IV, rami distali del nervo pudendo.
Immagini apparentemente normali alla risonanza magnetica non escludono la diagnosi di neuropatia del pudendo.
Diagnosi differenziale
La neuropatia del pudendo deve essere distinta da altre patologie che presnetano sintomi simili, tra cui:
- prostadinia;
- prostatite non batterica;
- vulvodinia;
- orchialgia;
- proctalgia;
- coccigodinia;
- sindrome del muscolo elevatore dell’ano;
- borsite ischiatica;
- compressione secondaria ai tumori dei nervi (neurofibromi, schwannomi);
- compressione estrinseca (endometriosi, metastasi ossee);
- infezioni;
- interessamento dermatologico locale (uretrite cronica, lichen sclerosus);
- altre neuropatie sacrali (post-herpez zoster, post-erpetiche);
- proctalgia transitoria;
- neuropatia perineale causata dallo stiramento durante il parto;
- sindromi del dolore regionale complesso;
- neuropatia perineale con interessamento del nervo cluneo inferiore;
- sindrome del piriforme.
Terapia
La neuropatia del pudendo può essere curata con:
- trattamento del dolore neuropatico con gabapentin, pregabalin, duloxetina e amitriptilina;
- stimolazione percutanea del nervo tibiale posteriore;
- fisioterapia;
- osteopatia.
Le infiltrazioni del nervo pudendo con anestetico eliminano il dolore ma hanno un effetto limitato nel tempo. Nelle forme refrattarie alle cure mediche è spesso efficace la decompressione chirurgica transgluteale del nervo pudendo. Nei casi in cui anche la chirurgia sia inefficace, si può prendere in considerazione l’impianto di un neurostimolatore a livello del cono terminale.
Prognosi
La neuropatia del pudendo non è mortale e non influenza l’aspettativa di vita. La neuropatia del pudendo può però abbassare significativamente la qualità di vita sociale, sportiva e lavorativa del paziente, specie se il suo lavoro o il suo sport implicano il fatto di dover essere seduto varie ore al giorno.
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