Incendi, inalazione di fumo e ustioni: sintomi, segni, diagnosi, esami

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MEDICINA ONLINE USTIONE PRIMO SECONDO TERZO GRADO DEGREE BURN 1 2 3 DIFFERENZA PELLE CUTE NERVI DANNO EPIDERMIDE DERMA LESIONE FUOCO ELETTRICITAGli incendi rappresentano una importante causa di lesioni, morti e danni economici. Ogni anno, negli Stati Uniti, si verificano tra i 15 ed i 25 milioni di incendi che provocano circa 25000 feriti, 5000 morti e danni economici per una cifra che oscilla tra i 7 ed i 9 miliardi di dollari. I danni indotti dall’inalazione di fumo determinano un drammatico peggioramento della mortalità dei pazienti ustionati: in questi casi i danni derivati dall’inalazione di fumo si sommano a quelli da ustione, con conseguenze spesso letali. Questo articolo è dedicato a sintomi, segni e diagnosi delle vittime di incendi.

Sintomi, segni e diagnosi nelle vittime di incendi

L’aumento di morbilità e mortalità che si associa alla presenza di lesioni da inalazione in pazienti ustionati ne rende necessario un pronto riconoscimento ed un tempestivo trattamento. Rapido esame clinico, broncoscopia a fibre ottiche, radiografia del torace, emogasanalisi, monitoraggio ECG ed emodinamico rappresentano le tappe fondamentali dell’iter diagnostico. Il controllo assiduo del paziente mediante queste metodiche
consente di intervenire in caso di necessità tempestivamente ed appropriatamente.

Alcuni importanti dettagli possono risultare utili per la valutazione ed il trattamento iniziale delle vittime di un incendio che abbiano inalato fumo. Una storia positiva per esposizione ad un ambiente chiuso e molto fumoso dovrebbe indurre a sospettare una lesione da inalazione, anche in assenza di chiari  segni clinici.
Uno stato di incoscienza deve far ritenere più probabile una condizione di asfissia e/o un avvelenamento da monossido di carbonio (CO) e cianuro (RCN). Le tabelle che seguono riportano i principali segni e sintomi associati a vari livelli di intossicazione da CO ed RCN.

MEDICINA ONLINE Manifestazioni cliniche dell'avvelenamento da CO monossido di carbonio

Manifestazioni cliniche dell’avvelenamento da monossido di carbonio (CO)

 

MEDICINA ONLINE Manifestazioni cliniche dell'avvelenamento da cianuro

Manifestazioni cliniche dell’avvelenamento da cianuro

 

Il classico segno del colorito cutaneo rosso-ciliegia in caso di avvelenamento da CO, da solo non è attendibile. L’ossimetria (“saturazione dell’ossigeno“) è un importante esame per la diagnosi di intossicazione di CO, comunque bassi livelli di Hbco non escludono la possibilità di un significativo danno polmonare nelle fasi intermedia e tardiva dopo un’ustione. L’ossimetria di polso è il quinto parametro vitale nel monitoraggio dei pazienti acuti, tuttavia la SpO2 non rispecchia accuratamente le concentrazioni di Hbo, in pazienti con avvelenamento da CO, perché l’ossiemoglobina e la Hbco hanno un analogo spettro di assorbimento della luce, pertanto, i valori di SpO2 risulteranno falsamente elevati nei pazienti con avvelenamento da CO. L’ossimetria di polso si dimostra utile solo  in soggetti ustionati con valori di Hbco pressoché normali.

Ustioni faciali, vibrisse bruciate, edema buccale e laringeo, detriti carbonizzati a livello delle vie aeree e nell’espettorato suggeriscono un danno da inalazione, ma la loro assenza non lo esclude. La presenza nell’espettorato di particelle carbonizzate, che pure viene considerata un segno molto sensibile di inalazione di fumo, può non essere  riscontrata per 8-24 ore, e si manifesta solo nel 40 circa dei soggetti con lesioni polmonari.

Stridore laringeo, raucedine, difficoltà del linguaggio e retrazioni toraciche suggeriscono la presenza di una lesione a carico delle vie aeree superiori e la necessità di un’accurata valutazione in tal senso. La laringoscopia e la broncoscopia a fibre ottiche sono molto utili sia per la ricerca di lesioni delle vie aeree superiori che per la rimozione della saliva in eccesso e dei detriti eventualmente presenti. La comparsa di tosse, dispnea, tachipnea, cianosi, sibili, rantoli o ronchi indicano lesioni da inalazione più gravi.

Un elettrocardiogramma (ECG) spesso evidenzia una tachicardia e può anche mostrare i segni di una cardiopatia ischemica.

L’esame radiografico del torace spesso non evidenzia alcun segno di danno da inalazione. Uno studio scintigrafico effettuato dopo iniezione endovenosa di xenon-133 è indicativo di una lesione delle piccole vie aeree se l’eliminazione completa dell’isotopo non avviene entro 90 secondi. Sfortunatamente, non è pratico effettuare questo esame nella fase iniziale del trattamento.

La spirometria si è dimostrata utile per l’individuazione di lesioni delle piccole vie aeree e delle vie aeree superiori. Sia il flusso espiratorio massimo che la velocità espiratoria forzata al 50% della capacità vitale forzata risultano marcatamente ridotte. L’applicabilità di questa metodica, comunque, è limitata a quei pazienti che possono eseguire i comandi dell’esaminatore e compiere un adeguato sforzo respiratorio.

L’emogasanalisi su sangue arterioso (ABG) risulta molto utile per la valutazione della gravità e della progressione della lesione polmonare. Una riduzione della PaO2 ed un aumento della P(A-a)O2 (superiore a 300), oppure una riduzione del rapporto PaO2/FiO2 (inferiore a 350), costituiscono indicatori pratici e sensibili di una compromissione della funzione respiratoria. Una alcalosi respiratoria è frequente nel periodo immediatamente successivo ad un’ustione e spesso continua con la fase ipermetabolica. Una acidosi respiratoria è dimostrativa di una insufficienza respiratoria ed in  genere si associa ad una grave ipossiemia. Asfissia, elevati livelli di Hbco (superiori al 40), avvelenamento da HCN e  bassa gittata cardiaca sono tutti fattori potenzialmente in grado di determinare una grave acido si metabolica.

I monitoraggi con elettrocardiogramma (ECG) ed emodinamico sono essenziali in pazienti con ustioni di terzo grado estese a più del 10% della superficie corporea, associate o meno a lesioni da inalazioni. Nelle ustioni estese, in particolare quelle complicate da lesioni da inalazione, è possibile monitorizzare la pressione arteriosa polmonare, la gittata cardiaca ed altre variabili emodinamiche, in modo da ottimizzare l’infusione di liquidi nel corso della rianimazione, evitando ipotensione, insufficienza renale e sovraccarico di fluidi.

La valutazione delle lesioni cutanee viene effettuata mediante l’esame fisico, il controllo del peso corporeo (per seguire l’andamento del bilancio idrico) e la determinazione dell’estensione della superficie corporea ustionata. Quest’ultima può essere approssimativamente calcolata, applicando la cosiddetta regola del nove, dopo aver determinato il grado di interessamento del capo, della parte anteriore e posteriore del tronco e degli arti.

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Nella regola del nove, nell’adulto, ogni zona anatomica rappresenta circa il 4.5% o il 9% o il 18% della superficie corporea totale (vedi immagine in alto). Per approfondire: Calcolare la superficie di una ustione: la regola del 9 in neonati, bambini ed adulti

La profondità dell’ustione si valuta in base al suo aspetto clinico, tenendo sempre a mente queste sintetiche informazioni:

  • ustione di primo grado: Ustione a carico dell’epitelio, che si manifesta con eritema e dolore;
  • ustione di secondo grado: Ustione dell’epidermide e del derma, che si manifesta con eritema, vescicolazioni e dolore;
  • ustione di terzo grado: Ustione che distrugge la cute fino all’ipoderma o all’interno di questo e che si manifesta con un colorito pallido o grìgìo-brunastro della superficie interessata, che non è dolente, a causa della completa distruzione di tutti gli organi di senso a livello cutaneo.

Per approfondire:

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