Malattie interstiziali polmonari: cause ed interstiziopatia polmonare da farmaci

MEDICINA ONLINE POLMONI BRONCHI BRONCHIOLI ALVEOLI POLMONARI ARIA OSSIGENO ANIDRIDE CARBONICA DIRAMAZIONI VIE AEREE ALTE BASSE APPARATO RESPIRATORIO ANATOMIA LUNGS TORACE POLMONITE BRONCHITE ALVEOLITE CRUP INFEZIONE PETTOCon “malattia interstiziale polmonare” o “interstiziopatia polmonare” o “pneumopatia infiltrativa diffusa” o “pneumopatia interstiziale” (in inglese “interstitial lung disease” da cui l’acronimo “ILD”, o “diffuse parenchymal lung disease” da cui l’acronimo “DPLD”) in medicina si intende un gruppo di varie condizioni patologiche a diversa eziologia che determinano un quadro anatomopatologico caratterizzato da:

  • infiammazione polmonare diffusa;
  • alterazione dell’interstizio polmonare ;
  • fibrosi delle vie aree inferiori, che compromette gli scambi gassosi.

Lo “spazio interstiziale” è composto dalle pareti delle cavità aeree dei polmoni (alveoli) e dagli spazi adiacenti ai vasi sanguigni e le piccole vie aeree. Le patologie che fanno parte del gruppo delle malattie interstiziali polmonari sono anche raggruppate sotto il termine di “fibrosi polmonare“, perché la reazione fibrotica parenchimale rappresenta, in ultima analisi, il risultato finale della malattia.
L’espressione “interstiziopatia polmonare” viene usato per descrivere queste patologie indipendentemente dal fatto che il processo patologico abbia origine dall’interstizio o da altre localizzazioni nell’ambito del parenchima polmonare.
Numerose sono le condizioni che esitano nella fibrosi polmonare, alcune delle quali ad eziologia sconosciuta, come la sarcoidosi, l’artrite reumatoide e la fibrosi polmonare idiopatica. Patologie interstiziali in cui è invece noto che la causa è l’inalazione di sostanze nocive, comprendono l’asbestosi, la silicosi e le polmoniti da ipersensibilità. Anche farmaci chemioterapici, l’ossigenoterapia e la radioterapia possono essere responsabili della fibrosi polmonare.

Cenni storici

Le prime descrizioni della malattia interstiziale polmonare riguardavano operai esposti a polveri inorganiche. Già il celebre Ippocrate di Cos, quasi 2500 anni fa, si era accorto delle difficoltà respiratorie che frequentemente si verificavano nei minatori. Anatomopatologi olandesi hanno più volte osservato una consistenza sabbiosa del polmone di pazienti che avevano lavorato nelle miniere. La letteratura medica nell’Inghilterra del diciannovesimo secolo contiene molte accurate descrizioni delle patologie polmonari correlate alla inalazione di polveri (pneumoconiosi). All’inizio del nostro secolo, la pneumoconiosi nei lavoratori nelle miniere di carbone ha  sollevato un enorme interesse medico-legale. La sicurezza di questi operai ha scatenato un intenso dibattito politico, che si è concluso con l’emanazione delle “Black Lung Laws” (“leggi del pomone nero”, riguardanti la tutela del paziente con antracosi). Queste leggi assegnano ai pazienti affetti da pneumoconiosi contratta in miniera un risarcimento economico.  La sarcoidosi cutanea è stata descritta per la prima volta nel 1869 da due dermatologi, ma l’interessamento sarcoidosico polmonare è stato osservato solo dopo alcuni decenni. La fibrosi polmonare idiopatica è stata invece descritta per la prima volta nel 1944; una scoperta relativamente recente rispetto alle altre forme di patologia interstiziale polmonare.

Epidemiologia

Le patologie che fanno parte del gruppo delle malattie interstiziali polmonari, prese singolarmente, sono abbastanza rare, tuttavia prese in quanto gruppo rappresentano insieme la causa più frequente di malattia polmonare cronica non ostruttiva, e costituiscono, come gruppo, quasi il 20% di tutte le malattie croniche del polmone.

Eventi che portano alla malattia interstiziale polmonare

Tutte le forme di patologia interstiziale del polmone seguono una chiara catena di eventi:

  1. lesione al parenchima del polmone;
  2. infiammazione;
  3. riparazione disordinata del tessuto interessato;
  4. fibrosi polmonare;
  5. malattia polmonare in stadio terminale.

In un dato paziente, questi stadi possono essere presenti contemporaneamente.

In questo schema, il primum movens della malattia è una lesione parenchimale polmonare. Questa promuove una intensa reazione immunitaria ed infiammatoria che porta alla distruzione del parenchima polmonare, cui fa seguito un processo disordinato di riparazione. Questo è, a sua volta, responsabile della reazione fibrotica polmonare che eventualmente evolve verso la malattia terminale.

Cause conosciute e sconosciute

Il numero di condizioni patologiche che possono essere responsabili della malattia interstiziale polmonare è molto elevato. In genere queste sono classificate in base alla causa a monte che l’ha determinata. Poiché è possibile identificare l’agente
responsabile del danno al polmone solo in circa un terzo circa dei pazienti, è possibile distinguere le malattie interstiziali polmonari in quelle determinate da eziologia nota e quelle da eziologia ancora incerta o “idiopatiche”, cioè quelle con cause completamente sconosciute. Malattie interstiziali polmonari ad eziologia nota, sono ad esempio:

  • malattie interstiziali polmonari da polveri inorganiche;
  • polmoniti da ipersensibilità (tra cui la malattia da fieno);
  • malattie interstiziali polmonari da farmaci;
  • malattie interstiziali polmonari da tossine;
  • malattie interstiziali polmonari da radiazioni;
  • malattie interstiziali polmonari da agenti infettivi (virus e batteri).

Malattie interstiziali polmonari ad eziologia non completamente nota o sconosciuta, sono ad esempio:

  • sarcoidosi (probabile eziologia autoimmune);
  • polmoniti interstiziali idiopatiche;
  • collagenopatie vascolari;
  • polmonite interstiziale usuale (UIP);
  • fibrosi polmonare idiopatica.

Forme rare di interstiziopatie, sono:

  • polmonite eosinofila, una pneumopatia interstiziale idiopatica;
  • bronchiolite respiratoria con interstiziopatia (RB-ILD), o “malattia polmonare interstiziale associata a bronchiolite”;
  • polmonite interstiziale desquamativa, una interstiziopatia idiopatica dovuta ad un accumulo di macrofagi a livello alveolare;
  • polmonite interstiziale linfocitaria (LIP), una polmonite interstiziale caratterizzata da un’iperplasia del tessuto linfatico;
  • polmonite interstiziale acuta (AIP) (o ARDS idiopatico);
  • polmonite interstiziale non specifica (NSIP), una interstiziopatia polmonare infiammatoria;
  • danno alveolare diffuso (DAD);
  • bronchiolite obliterante.

Le tipiche polveri inorganiche che possono provocare la malattia interstiziale polmonare comprendono l’asbesto, il silice (sabbia), il carbone e il talco. Queste sostanze provocano un danno polmonare epiteliale o endoteliale per mezzo di un effetto tossico diretto, indirettamente attraverso la produzione di metaboliti tossici o per attivazione della risposta immune. Forse la malattia più importante provocata dalla inalazione di polveri inorganiche è la pneumoconiosi dei minatori di carbone, la cui incidenza è di circa 0.4% tra gli individui che vengono a contatto regolarmente con la polvere di carbone.
L’inalazione delle polveri organiche può invece provocare una forma di malattia interstiziale polmonare nota come polmonite da ipersensibilità. Questa patologia è associata alla esposizione ripetuta ad antigeni organici. Nei pazienti suscettibili, il contatto continuo con l’antigene determina una reazione allergica abnorme, che risulta distruttiva per il parenchima polmonare. Tra i numerosi antigeni organici che possono provocare la polmonite da ipersensibilità uno dei meglio conosciuti appartiene ad un gruppo di batteri noti come Tbermopbilic actinomycetes. La temperatura ottimale per la crescita di questo micro-organismo è tra 45°C e 60°C, che è quella raggiunta durante il processo di decomposizione di sostanze vegetali. L’esposizione ripetuta a polveri contenenti il T. actinomycetes sarà la causa della precipitazione della malattia negli individui suscettibili. La denominazione di diverse forme di polmonite da ipersensibilità deriva dalla sostanza organica che contiene l’antigene di T. actinomycetes; queste comprendono:

  • polmone da umidificatore (condotti del condizionatore d’aria o di umidificatori),
  • polmone da bagassosi (canna da zucchero),
  • polmone dei coltivatori di funghi,
  • polmone del contadino (fieno),
  • polmone dei lavoratori di cereali.

Il T. actinomycetes rappresenta soltanto un gruppo dei numerosi organismi che posseggono antigeni che possono provocare la polmonite da iper-sensibilità; altri sono rappresentati da miceti, actinomiceti, batteri, parassiti, insetti e mammiferi.
L’impiego a scopo terapeutico di ossigeno ad elevate pressioni e per diverse ore o giorni può indurre un danno polmonare acuto. Negli animali, alterazioni polmonari patologiche possono essere osservate dopo 12 ore di somministrazione di ossigeno puro; l’edema polmonare compare dopo 48 ore, al quale in genere fa seguito la sindrome del distress respiratorio (ARDS). Per molte delle varie forme di malattia interstiziale polmonare l’eziologia è sconosciuta. Queste comprendono la sarcoidosi, le collagenopatie vascolari e la fibrosi polmonare idiopatica. Anche se il danno iniziale che scatena il processo patologico rimane sconosciuto, tutte queste malattie sono caratterizzate da un’intensa reazione immunitaria, che esita nella distruzione del parenchima polmonare e successivi fenomeni fibrosclerotici.

Interstiziopatia polmonare da farmaci e sostanze stupefacenti

Una “fetta” importante del grande gruppo delle malattie interstiziali polmonari è senza dubbio rappresentato dalle interstiziopatie polmonari provocate da farmaci. Se il danno indotto dal farmaco viene riconosciuto precocemente, sarà possibile  interrompere la somministrazione dell’agente causale, con conseguente arresto dell’estensione e possibile inversione del processo patologico. Numerosi sono i farmaci che notoriamente inducono danno polmonare, molti dei quali impiegati nella terapia antitumorale. Un elenco parziale di farmaci e sostanze associati allo sviluppo della malattia interstiziale polmonare, è la seguente:

  • Chemioterapici
  • Bleomicina
  • Busulfano
  • Ciclofosfamide
  • Citosina arabinoside
  • Metotrexate
  • Antibiotici
  • Nitrofurantoina
  • Antiinfiammatori
  • Sali d’oro
  • Acido acetilsalicilico
  • Cardiovascolari
  • Amiodarone
  • Sostanze stupefacenti
  • Eroina
  • Propossifene

Le malattie polmonari indotte da farmaci sono la causa principale di morbilità e di mortalità nei pazienti neoplastici in trattamento chemioterapico. Fino al 20% di questi pazienti che sviluppano lesioni infiltrative diffuse hanno una interstiziopatia polmonare, che in molti casi rappresenta la causa dell’exitus. Molti farmaci chemioterapici inducono una reazione polmonare entro poche settimane dall’esposizione, ma alcuni di essi possono provocare una malattia polmonare anche molti mesi dopo l’ultima dose.
L’amiodarone è un potente farmaco antiaritmico impiegato in pazienti con aritmie gravi che non rispondono ad altri regimi terapeutici. La malattia polmonare da amiodarone è dose-dipendente. I pazienti che ricevono dosi elevate di questo farmaco hanno una maggiore incidenza di tossicità rispetto a quelli che ricevono basse dosi. L’incidenza delle complicanze polmonari attribuibili a questo composto è tra l’1% e il 18%. A causa del rischio della tossicità, l’amiodarone è impiegato soltanto dopo che altri farmaci antiaritmici si sono dimostrati inefficaci. Dovesse verificarsi lo sviluppo di una pneumopatia secondaria all’amiodarone diventa difficile decidere se continuare, ridurre o sospendere del tutto la terapia, accettando il tal caso il rischio della morte improvvisa cardiaca che tale misura comporta. La nitrofurantoina è un antibiotico particolarmente efficace nel trattamento delle infezioni delle vie urinarie, ma in rare occasioni è stato tuttavia riportato lo sviluppo di una malattia interstiziale polmonare. La tossicità polmonare da nitrofurantoina è costituita da una reazione acuta che inizia alcune ore o pochi giorni dopo la prima dose, o da una reazione cronica che può comparire anche dopo mesi o anni di terapia. Sostanze stupefacenti, particolarmente i narcotici come l’eroina, possono provocare edema polmonare acuto non cardiogeno. In queste preparazioni può essere occasionalmente contenuto talco; questa sostanza è impiegata per il taglio della dose oppure è contenuta nelle compresse utilizzate per ottenere una preparazione iniettabile. La somministrazione endovenosa (EV) del talco provoca una reazione granulomatosa nei piccoli vasi sanguigni e nell’interstizio polmonare.

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Dott. Emilio Alessio Loiacono
Medico Chirurgo
Direttore dello Staff di Medicina OnLine

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