Le più importanti infezioni batteriche del sistema nervoso centrale, in ordine decrescente di frequenza, sono la meningite, l’ascesso cerebrale, l’empiema sottodurale o subdurale, la tromboflebite del seno durale e l’encefalite batterica focale. I batteri, in queste come in altre patologie, raggiungono le strutture endocraniche:
- per via ematogena (setticemia o emboli infetti);
- per contiguità da strutture craniche infette (orecchie, seni paranasali, focolai osteomielitici) ;
- tramite ferite craniche penetranti;
- per disseminazione chirurgica.
In questo articolo ci occuperemo in particolare della meningite batterica.
Meningite batterica
Si tratta essenzialmente di un’infezione batterica della pia madre, dell’aracnoide e del liquor contenuto nello spazio da esse delimitato. Dal momento che lo spazio subaracnoideo circonda il cervello, il midollo spinale e i nervi ottici, un agente infettivo (oppure sangue o cellule tumorali) che guadagni l’accesso a una parte qualsiasi di esso, può diffondersi a tutte le altre strutture. Perciò la meningite è sempre cerebrospinale. L’infezione raggiunge inoltre i ventricoli e il loro strato ependimale per reflusso dallo spazio subaracnoideo. Tutte le strutture bagnate dal liquor – l’ependima, i plessi corioidei, i segmenti intra-aracnoidei dei nervi cranici e spinali, la corteccia cerebrale e cerebellare e la parete delle vene e delle arterie – sono esposte all’infezione meningitica.
Epidemiologia
La meningite meningococcica tende a manifestarsi in forme epidemiche, con riesacerbazioni cicliche ogni 10 anni circa. È molto frequente nei bambini e negli adolescenti, ma la si può riscontrare anche nell’adulto. La meningite da Haemophilus infuenzae si osserva soprattutto nei bambini tra i 2 mesi e i 5 anni, ma è stata segnalata anche in adulti con più di 50 anni; l’incidenza di questa forma di meningite nei bambini è in diminuzione nei paesi ricchi grazie ai programmi di vaccinazione. La meningite pneumococcica predomina negli individui molto giovani e negli adulti e predilige i pazienti con anemia falci forme o con pregressa frattura cranica o splenectomia. Escherichia coli, Staphylococcus aureus, gli streptococchi del gruppo A, Klebsiella, Proteus e Listeria monocytogenes si associano a stati di immunodeficienza. a traumi e a interventi neurochirurgici, comprese le derivazioni ventricolari.
Cause
L’infiammazione delle meningi è causata da infezione batterica. Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus iniluenrae e Listeria monocytogenes – i più comuni batteri che causano meningite – sono ubiquitari e hanno un’incidenza più o meno uguale durante tutto l’anno.
Patogenesi e anatomia patologica
Le vie abituali attraverso le quali i batteri raggiungono le meningi sono state indicate in precedenza. Una volta che i batteri raggiungono il liquor; provocano una reazione infiammatoria acuta, soprattutto a carico dei vasi piali. Nel giro di poche ore si osservano iperermia, trasudazione di proteine plasmati che e migrazione di neutrofili. Questo essudato continua ad accumularsi per alcuni giorni. Quindi, i linfociti e poi le plasmacellule cominciano a comparire nella pia come parte di una reazione immunitaria. Le vene della pia possono trombizzarsi e causare un infarto cerebrale. Quando l’essudato meningeo occlude lo spazio subaracnoideo attorno al tronco cerebrale e ai forami di Luschka e Magendie, si sviluppa un idrocefalo iperteso. Vi è anche un’ependimite a livello acqueduttale, che può contribuire all’ostruzione del flusso liquorale. Le radici dei nervi cranici attraversano l’essudato purulento presente nello spazio subaracnoideo e possono, quindi, essere coinvolti.
Sebbene il parenchima cerebrale non sia invaso dai batteri, le endotossine di questi si diffondono attraverso la pia madre e lungo gli spazi di Virchow-Robin e provocano edema subpiale e anche necrosi superficiale focale. La sottile aracnoide, specialmente nei bambini piccoli, può venire superata, con conseguente sviluppo di una reazione infiammatoria subdurale e di un igroma sterile. Se la meningite non viene trattata adeguatamente, si possono verificare arteriti, trombosi, infarti cerebrali e idrocefalo.
Sintomi e segni
Febbre, forte cefalea, rigidità nucale, convulsioni generalizzate, vari gradi di torpore e di stato confusionale e anche coma sono le manifestazioni tipiche negli adulti e nei bambini più grandi.
Crisi epilettiche generalizzate si verificano più frequentemente nei neonati e nei bambini in tenera età. Si manifestano i segni di irritazione meningea – rigidità nucale alla flessione del collo con flessione delle ginocchia e delle anche (segno di Brudzinski) e impossibilità a estendere completamente gli arti inferiori (segno di Kemig). Nei bambini molto piccoli e nei neonati, in cui la meningite è spesso letale, l’infezione si manifesta con febbre e tensione delle Fontanelle, vomito, sonnolenza e talvolta convulsioni; può non essere evidente la rigidità nucale.
Alcuni indizi clinici possono essere d’aiuto nell’identificare il tipo di meningite:
- Eruzioni petecchiali e purpuriche e collasso cardiocircolatorio – meningite meningococcica con sindrome di Waterhouse-Friderichsen (si può osservare un rash simile in alcune infezioni enterovirali).
- Derivazione ventricolo-atriale o peritoneale, traumi cranici o intervento neurochirurgico – Staphylococcus coagulasi-negativo, altri microrganismi nosocomiali.
- Infezioni delle vie aeree superiori e dell’orecchio nei bambini – H. influenzae.
- Soggetto immunodepresso – Streptococcus prteurnortiae, Listeria monocytogenes, E. coli, micobatteri.
- Infezione dell’orecchio, dei seni, del polmone o di valvole cardiache nell’adulto – S. pneumoniae o infezioni miste, comprese quelle da microrganismi anaerobi.
Diagnosi
L’esame indispensabile per la diagnosi è la rachicentesi o puntura lombare (PL) con esame del liquor. Il liquor è di solito a pressione aumentata (da 200 a 400 mmH20), torbido per la presenza di cellule, soprattutto polimorfonucleati (da alcune centinaia, o anche meno, a 10000 per mm3), e alla colorazione di Gramn sono evidenziabili batteri; le proteine sono in quantità elevata (da 100 a 500 mg/dl) e la concentrazione di glucosio è ridotta <40 mg/dl o <40% del glucosio ematico, che va dosato contemporaneamente). Sui campioni di liquor deve essere eseguito l’esame colturale. Il test di agglutinazione su particelle di lattice e la reazione a catena della polimerasi (polymerase chain reaction, PCR) per la rilevazione degli antigeni batterici sono particolarmente utili nelle meningiti parzialmente trattate. Anche sul tampone faringeo e su campioni di sangue vanno eseguiti gli stessi esami. I globuli bianchi ematici risultano aumentali, con deviazione della formula leucocitaria verso sinistra.
La tomografìa computerizzata (TC) e la risonanza magnetica (RM) possono essere utili per escludere un ascesso cerebrale o un empierna subdul’aie. In realtà, l’ascesso cerebrale raramente complica una meningite. Nei lattanti è preferibile, al fine di individuare un empiema subdurale o un versamento sterile, ricorrere all’ecografia perché l’anestesia non è necessaria.
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Lo Staff di Medicina OnLine
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