Infezioni del sistema nervoso centrale: la meningite batterica

MEDICINA ONLINE MENINGI MENINGITE CERVELLO SISTEMA NERVOSO CRANIO MIDOLLO SPINALE VIRALE BATTERICA INFEZIONE MENINGISMO IRRITAZIONE INFIAMMAZIONE NERVO ENCEFALO CERVELLO MeningesLe più importanti infezioni batteriche del sistema nervoso centrale, in ordine decrescente di frequenza, sono la meningite, l’ascesso cerebrale, l’empiema sottodurale o subdurale, la tromboflebite del seno durale e l’encefalite batterica focale. I batteri, in queste come in altre patologie, raggiungono le strutture endocraniche:

  • per via ematogena (setticemia o emboli infetti);
  • per contiguità da strutture craniche infette (orecchie, seni paranasali, focolai osteomielitici) ;
  • tramite ferite craniche penetranti;
  • per disseminazione chirurgica.

In questo articolo ci occuperemo in particolare della meningite batterica.

Meningite batterica

Si tratta essenzialmente di un’infezione batterica della pia madre, dell’aracnoide e del liquor contenuto nello spazio da esse delimitato. Dal momento che lo spazio subaracnoideo circonda il cervello, il midollo spinale e i nervi ottici, un agente infettivo (oppure sangue o cellule tumorali) che guadagni l’accesso a una parte qualsiasi di esso, può diffondersi a tutte le altre strutture. Perciò la meningite è sempre cerebrospinale. L’infezione raggiunge inoltre i ventricoli e il loro strato ependimale per reflusso dallo spazio subaracnoideo. Tutte le strutture bagnate dal liquor – l’ependima, i plessi corioidei, i segmenti intra-aracnoidei dei nervi cranici e spinali, la corteccia cerebrale e cerebellare e la parete delle vene e delle arterie – sono esposte all’infezione meningitica.

Epidemiologia

La meningite meningococcica tende a manifestarsi in forme epidemiche, con riesacerbazioni cicliche ogni 10 anni circa. È molto frequente nei bambini e negli adolescenti, ma la si può riscontrare anche nell’adulto. La meningite da Haemophilus infuenzae si osserva soprattutto nei bambini tra i 2 mesi e i 5 anni, ma è stata segnalata anche in adulti con più di 50 anni; l’incidenza di questa forma di meningite nei bambini è in diminuzione nei paesi ricchi grazie ai programmi di vaccinazione. La meningite pneumococcica predomina negli individui molto giovani e negli adulti e predilige i pazienti con anemia falci forme o con pregressa frattura cranica o splenectomia. Escherichia coli, Staphylococcus aureus, gli streptococchi del gruppo A, Klebsiella, Proteus e Listeria monocytogenes si associano a stati di immunodeficienza. a traumi e a interventi neurochirurgici, comprese le derivazioni ventricolari.

Cause

L’infiammazione delle meningi è causata da infezione batterica. Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus iniluenrae e Listeria monocytogenes – i più comuni batteri che causano meningite – sono ubiquitari e hanno un’incidenza più o meno uguale durante tutto l’anno.

Patogenesi e anatomia patologica

Le vie abituali attraverso le quali i batteri raggiungono le meningi sono state indicate in precedenza. Una volta che i batteri raggiungono il liquor; provocano una reazione infiammatoria acuta, soprattutto a carico dei vasi piali. Nel giro di poche ore si osservano iperermia, trasudazione di proteine plasmati che e migrazione di neutrofili. Questo essudato continua ad accumularsi per alcuni giorni. Quindi, i linfociti e poi le plasmacellule cominciano a comparire nella pia come parte di una reazione immunitaria. Le vene della pia possono trombizzarsi e causare un infarto cerebrale. Quando l’essudato meningeo occlude lo spazio subaracnoideo attorno al tronco cerebrale e ai forami di Luschka e Magendie, si sviluppa un idrocefalo iperteso. Vi è anche un’ependimite a livello acqueduttale, che può contribuire all’ostruzione del flusso liquorale. Le radici dei nervi cranici attraversano l’essudato purulento presente nello spazio subaracnoideo e possono, quindi, essere coinvolti.
Sebbene il parenchima cerebrale non sia invaso dai batteri, le endotossine di questi si diffondono attraverso la pia madre e lungo gli spazi di Virchow-Robin e provocano edema subpiale e anche necrosi superficiale focale. La sottile aracnoide, specialmente nei bambini piccoli, può venire superata, con conseguente sviluppo di una reazione infiammatoria subdurale e di un igroma sterile. Se la meningite non viene trattata adeguatamente, si possono verificare arteriti, trombosi, infarti cerebrali e idrocefalo.

Sintomi e segni

Febbre, forte cefalea, rigidità nucale, convulsioni generalizzate, vari gradi di torpore e di stato confusionale e anche coma sono le manifestazioni tipiche negli adulti e nei bambini più grandi.
Crisi epilettiche generalizzate si verificano più frequentemente nei neonati e nei bambini in tenera età. Si manifestano i segni di irritazione meningea – rigidità nucale alla flessione del collo con flessione delle ginocchia e delle anche (segno di Brudzinski) e impossibilità a estendere completamente gli arti inferiori (segno di Kemig). Nei bambini molto piccoli e nei neonati, in cui la meningite è spesso letale, l’infezione si manifesta con febbre e tensione delle Fontanelle, vomito, sonnolenza e talvolta convulsioni; può non essere evidente la rigidità nucale.
Alcuni indizi clinici possono essere d’aiuto nell’identificare il tipo di meningite:

  1. Eruzioni petecchiali e purpuriche e collasso cardiocircolatorio – meningite meningococcica con sindrome di Waterhouse-Friderichsen (si può osservare un rash simile in alcune infezioni enterovirali).
  2. Derivazione ventricolo-atriale o peritoneale, traumi cranici o intervento neurochirurgico – Staphylococcus coagulasi-negativo, altri microrganismi nosocomiali.
  3. Infezioni delle vie aeree superiori e dell’orecchio nei bambini – H. influenzae.
  4. Soggetto immunodepresso – Streptococcus prteurnortiae, Listeria monocytogenes, E. coli, micobatteri.
  5. Infezione dell’orecchio, dei seni, del polmone o di valvole cardiache nell’adulto – S. pneumoniae o infezioni miste, comprese quelle da microrganismi anaerobi.

Diagnosi

L’esame indispensabile per la diagnosi è la rachicentesi o puntura lombare (PL) con esame del liquor. Il liquor è di solito a pressione aumentata (da 200 a 400 mmH20), torbido per la presenza di cellule, soprattutto polimorfonucleati (da alcune centinaia, o anche meno, a 10000 per mm3), e alla colorazione di Gramn sono evidenziabili batteri; le proteine sono in quantità elevata (da 100 a 500 mg/dl) e la concentrazione di glucosio è ridotta <40 mg/dl o <40% del glucosio ematico, che va dosato contemporaneamente). Sui campioni di liquor deve essere eseguito l’esame colturale. Il test di agglutinazione su particelle di lattice e la reazione a catena della polimerasi (polymerase chain reaction, PCR) per la rilevazione degli antigeni batterici sono particolarmente utili nelle meningiti parzialmente trattate. Anche sul tampone faringeo e su campioni di sangue vanno eseguiti gli stessi esami. I globuli bianchi ematici risultano aumentali, con deviazione della formula leucocitaria verso sinistra.
La tomografìa computerizzata (TC) e la risonanza magnetica (RM) possono essere utili per escludere un ascesso cerebrale o un empierna subdul’aie. In realtà, l’ascesso cerebrale raramente complica una meningite. Nei lattanti è preferibile, al fine di individuare un empiema subdurale o un versamento sterile, ricorrere all’ecografia perché l’anestesia non è necessaria.

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Informazioni su dott. Emilio Alessio Loiacono

Medico Chirurgo - Direttore dello Staff di Medicina OnLine
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