Tromboembolia polmonare: diagnosi, anamnesi, esame obiettivo, esami

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Radiografia del torace di un paziente con embolia polmonare che mostra l’elevazione dell’emidioframma destro e la radiopacità del lobo polmonare inferiore destro secondaria ad atelettasia

Con “malattia polmonare tromboembolica” o “tromboembolia polmonare” (da cui l’acronimo TEP) in medicina ci si riferisce alla ostruzione vascolare dei vasi sanguigni polmonari causata da coaguli ematici (trombi) che, dopo essersi staccati dalla parete del vaso di origine, hanno viaggiato attraverso il sistema venoso fino ai vasi sanguigni dei polmoni (embolizzazione). In questo articolo ci occuperemo in particolare della diagnosi di tromboembolia polmonare, che si serve di numerosi strumenti tra cui anamnesi, esame obiettivo, esami di laboratorio, spirometria e diagnostica per immagini.

IMPORTANTE: Sebbene i tromboemboli possano formarsi quasi in qualsiasi punto nell’apparato cardiocircolatorio, la maggioranza di essi origina a livello delle vene profonde degli arti inferiori, quindi nei pazienti con trombosi venosa profonda o TVP: tutti i sintomi e segni di TVP sono un importante campanello d’allarme che dovrebbe indurre il medico a valutare l’eventuale presenza anche di embolia polmonare (vedi ultimo paragrafo).

Anamnesi

All’anamnesi, il sospetto clinico si basa sul riscontro di sintomi come dispnea ad insorgenza improvvisa, dolore toracico, sincope, tosse con emottisi e febbre sopra i 38 °C.

Esame obiettivo

Tra i segni più frequenti troviamo cianosi, turgore delle giugulari, tachicardia, polipnea e ipotensione che se grave può determinare shock cardiogeno. L’ispezione è, il più delle volte, normale ma se i coaguli sono di grandi dimensioni, possono essere evidenti i segni obiettivi del sovraccarico ventricolare destro (ad esempio distensione della vena
giugulare). Le estremità inferiori sono spesso normali ma possono mostrare edema e dolenzia associati alla presenza di una trombosi venosa profonda. I reperti respiratori del paziente possono, invece, non modificarsi significativamente, oppure possono udirsi rantoli e sibili localizzati. È possibile, inoltre, udire uno sfregamento pleurico, specialmente in presenza di un infarto polmonare con coinvolgimento pleurico. La percussione toracica è solitamente normale, mentre all’auscultazione cardiaca è possibile identificare un tono di chiusura polmonare intenso (P2), come parte del
secondo tono (S2) ed uno sdoppiamento di S2.

Dati di laboratorio e dati emodinamici

E’ importante valutare la concentrazione plasmatica del d-dimero: esso è un prodotto di degradazione della fibrina ed è un indice del fatto che sta avvenendo la lisi di un trombo. Valori normali hanno un alto valore predittivo negativo (indicano cioè l’assenza di malattia). È un esame altamente sensibile (95%) ma scarsamente specifico (50%). Per approfondire: D-dimero alto in tumori, mestruazioni, gravidanza, infezioni

L’inserimento di un catetere a palloncino mostra classicamente un aumento della pressione polmonare (PAP) e della pressione venosa centrale (CVP), con una pressione di incuneamento capillare polmonare (PCWP) normale. Bassi valori della PCWP si evidenziano, invece, quando un’occlusione significativa dell’arteria polmonare porta all’inadeguato riempimento delle sezioni sinistre del cuore.
I dati emogasanalitici mostrano, solitamente, una alcalosi respiratoria non compensata, con una lieve/moderata ipossiemia ed un aumentato gradiente alveolo-arterioso di ossigeno.
La visualizzazione del rapporto [V/Q] evidenzia l’esistenza di una differenza tra la distribuzione alveolare del tracciante radioattivo inalato (xenon-133) e la distribuzione capillare polmonare dell’albumina radioattiva marcata con iodio o tecnezio. Infatti, i soggetti sani mostrano una distribuzione uniforme della ventilazione e della perfusione, mentre un reperto tipico dell’embolia polmonare è una normale ventilazione associata ad un difetto lobare o segrnentale della perfusione. Un equilibrio tra ventilazione e perfusione, come ad esempio quello che si verifica nella polmonite, non è diagnostico di embolia polmonare. Una normale perfusione valutata alla scintigrafia esclude virtualmente la diagnosi di malattia polmonare tromboembolica (20), mentre una normale ventilazione in presenza di alterata perfusione in almeno due segmenti, oppure una alterata perfusione lobare, è indicativa per una diagnosi di embolia polmonare con una accuratezza del 95%.

Emogasanalisi

Diagnostica per immagini

La radiografia del torace è spesso normale, oppure mostra delle anomalie non specifiche come i segni dell’oligoemia oppure un versamento pleurico, più spesso localizzato nei campi polmonari medio ed inferiore (vedi immagine in alto nell’articolo). La distensione vascolare polmonare può essere determinata dall’ipertensione polmonare e può rendersi evidente sotto forma di un tenue restringimento vascolare localizzato in un’area di ridotta perfusione posta distalmente all’embolo (segno di Westermark).

L’angiografia polmonare ha a lungo costituito il “gold standard” diagnostico essendo in grado di mostrare l’entità del coinvolgimento vascolare. In questa metodica, attraverso un catetere posizionato in arteria polmonare viene iniettato del mezzo di contrasto, registrando poi il suo passaggio attraverso la circolazione polmonare. Sono due i segni diagnostici di embolia polmonare: l’improvvisa interruzione di un vaso oppure la presenza di difetti di riempimento intraluminali. L’esecuzione dell’angiografia richiede, però, il cateterismo di grosse vene e la manipolazione di cateteri all’interno delle sezioni destre del cuore; le complicanze derivanti da queste manovre rendono tale metodica strumentale l’ultima scelta nella diagnosi di embolia polmonare .

La tomografia computerizzata (TC) spirale ha ormai completamente sostituito l’angiografia tradizionale: essa permette la visualizzazione diretta dell’embolo dopo iniezione di mezzo di contrasto.

Ecocolordoppler degli arti inferiori: poiché la maggioranza dei pazienti con embolia polmonare accertata ha una trombosi venosa profonda, l’ecografia venosa con test di compressione ma soprattutto con tecnica ecodoppler è largamente utilizzata soprattutto nei pazienti con quadro scintigrafico polmonare non diagnostico.

Elettrocardiogramma (ECG)

L’elettrocardiogramma (ECG) è frequentemente normale ma mostra inevitabilmente una tachicardia sinusale. Le modificazioni indicative di un sovraccarico delle sezioni destre del cuore, come la deviazione assiale destra e l’onda P di tipo polmonare, compaiono relativamente poco di frequente, mentre un reperto relativamente più comune è costituito dalla presenza di contrazioni ventricolari premature.

Diagnosi di trombosi venosa profonda

La trombosi venosa profonda, se asintomatica, viene spesso diagnosticata tardivamente e solo quando si verifica una embolia polmonare e/o una sindrome post-flebitica. La diagnosi viene sospettata all’anamnesi ed all’esame obiettivo. Segni e sintomi di trombosi venosa profonda all’arto inferiore (gamba e coscia), da tener presenti in caso di sospetto di embolia polmonare, sono:

edema (gonfiore);
tosse e starnuti determinando incremento della pressione venosa danno dolore al polpaccio e alla caviglia (segno di Louvel);
in posizione distesa si apprezza la turgidità delle vene della faccia interna della gamba: la Grande Safena dilatata per compenso emodinamico (segno di Pratt).
febbre ma non sempre;
cute cianotica (bluastra) nella zona interessata;
cute calda nella zona interessata;
muscoli induriti e dolenti (segno di Bauer);
percussione della tibia col dito dolorosa (segno di Liscker);
aumento della frequenza cardiaca ma non sempre;
sensazione di pesantezza all’arto interessato;
dolore alla coscia;
arto gonfio.

La diagnosi di trombosi venosa profonda è confermata soprattutto con la visualizzazione del trombo all’ecografia con colordoppler. Gli esami di laboratorio (esami del sangue) consentono di individuare eventuali patologie della coagulazione a monte della TVP e soprattutto consentono di seguire l’efficacia delle terapie. I dati più importanti derivano da: ematocrito, trombociti, tempo di Protrombina, INR, fibrinogeno, d-dimero. Se la sintomatologia è indicativa di un’embolia polmonare, è necessario indagare con ulteriori esami di imaging, ad esempio scintigrafia; RX torace, spirometria, risonanza magnetica e/o angio-TC polmonare.

I criteri di Wells

Per fare una corretta diagnosi di embolia polmonare, è necessario scegliere per ogni paziente la giusta strategia che dovrebbe essere organizzata analizzando il rischio specifico di TEP di ogni singolo caso che può essere calcolato tramite il punteggio di Wells che divide i pazienti ad alta e a bassa probabilità a seconda del risultato ottenuto (se >7 si intende alta probabilità):

criterio	punteggio
Segni clinici di TVP	+3
Altre diagnosi differenziali meno probabili	+3
Frequenza cardiaca > 100 battiti/min	+1,5
Pregressa TVP o TEP	+1,5
Recente (4 settimane) intervento chirurgico, o immobilizzazione >3 giorni	+1,5
Neoplasia	+1
Emottisi	+1

Probabilità clinica

<2 punti: bassa
2-6 punti: intermedia
≥6 punti: alta

Percorso diagnostico

Rischio basso → misurare il d-dimero. Se negativo si esclude la TEP, se positivo si procede con la TC spirale (o la scintigrafia polmonare perfusionale se ci sono controindicazioni) che confermerà o meno la patologia
Rischio alto → eseguire TC spirale (o scintigrafia polmonare perfusionale).

Per approfondire: