Tromboembolia polmonare: trattamento, obiettivi, farmaci, filtro cavale, chirurgia

MEDICINA ONLINE DIFFERENZA ATEROSCLEROSI ARTERIOSCLEROSI PLACCA EMBOLO EMBOLIA TROMBOSI INFARTO CUORE SANGUE CIRCOLAZIONE SANGUIGNA TROMBOCon “malattia polmonare tromboembolica” o “tromboembolia polmonare” (da cui l’acronimo TEP) in medicina ci si riferisce alla ostruzione vascolare dei vasi sanguigni polmonari causata da coaguli ematici (trombi) che, dopo essersi staccati dalla parete del vaso di origine, hanno viaggiato attraverso il sistema venoso fino ai vasi sanguigni dei polmoni (embolizzazione). In questo articolo ci occuperemo in particolare del trattamento della tromboembolia polmonare.

Obiettivi della terapia

La terapia della tromboembolia polmonare ha lo scopo di:

  • assicurare le funzioni principali dell’organismo;
  • trattare l’occlusione vascolare;
  • trattare le conseguenze polmonari ed emodinamiche determinate dall’occlusione vascolare;
  • prevenire la recidiva del fenomeno tromboembolico.

Farmaci

La terapia anticoagulante basata sull’impiego di eparina per via endovenosa costituisce la più comune forma di trattamento iniziale. L’eparina inattiva la trombina ed il fattore X della coagulazione ed inibisce la aggregazione piastrinica, inibendo così la formazione di nuovi trombi. Gli anticoagulanti orali come i derivati cumarinici, il
warfarin sodico ed i dicumarolici vengono, invece, utilizzati per la terapia a lungo termine.

L’anticoagulazione determinata dalla terapia eparinica viene monitorizzata mediante il tempo di tromboplastina parziale (PTT), mentre quella secondaria alla terapia con anticoagulanti orali viene monito rizzata mediante il tempo di protrombina (PT).

Inizialmente viene utilizzato un trattamento eparinico che viene continuato per 5-10 giorni finché il PT non si sia stabilizzato nei limiti terapeutici. La durata del trattamento cumarolico varia, invece, in funzione della probabilità di recidiva della trombosi. I pazienti con tromboembolia secondaria ad una causa facilmente identificabile e non associata a fattori di rischio di recidiva, vengono, infatti, solitamente trattati per 3-6 mesi, mentre in caso di recidiva del processo tromboembolico può rendersi necessario un trattamento della durata di anni.
Sebbene gli anticoagulanti prevengano la neoformazione di trombi e la crescita di quelli già formati, essi mostrano una scarsa capacità di dissolvere i trombi già formati. La somministrazione di farmaci trombolitici come la streptochinasi e l’urochinasi determina, invece, la lisi delle formazioni trombotiche di recente formazione ed aiuta a ripristinare la pervietà del vaso. Poiché questi farmaci determinano la lisi di qualunque coagulo ematico neoformato, aumentando il rischio di sanguinamento, controindicazioni al loro impiego sono costituite da recenti interventi chirurgici, ulcere gastrointestinali, ictus cerebrale ed il recente espletamento di un parto. I farmaci trombolitici sono più spesso utilizzati nei pazienti in cui la trombosi determina una significativa compromissione emodinamica. Il trattamento trombolitico presenta maggiore efficacia durante i primi 5 giorni dall’episodio embolico ed è solitamente seguito dalla somministrazione di eparina e quindi di warfarin sodico.

Complicanze delle terapie con eparina

Le complicanze delle terapie epariniche comprendono l’emorragia, la trombocitopenia (meno comune con l’eparina a basso peso molecolare), l’orticaria e, di rado, la trombosi e l’anafilassi. L’uso a lungo-termine dell’eparina non frazionata provoca ipokaliemia, aumento degli enzimi epatici e osteopenia. Di rado, l’eparina non frazionata somministrata SC causa una necrosi cutanea. I degenti in ospedale e possibilmente anche i pazienti ambulatoriali devono essere valutati per l’eventuale sanguinamento con emocromo seriati e, dove appropriato, con il test per il sangue occulto nelle feci.

Farmaci trombolitici (fibrinolitici)

La streptochinasi, l’urochinasi e l’alteplase lisano i coaguli e possono prevenire con maggiore efficacia la sindrome postflebitica rispetto alla sola eparina, ma il rischio di sanguinamento è più elevato che con l’eparina. Il loro uso è in fase di studio in, in particolare nei pazienti con embolia polmonare e disfunzione ventricolare destra e in combinazione con trombectomia meccanica percutanea per la trombosi venosa profonda prossimale estesa. La terapia con trombolitici da sola può essere indicata in caso di grandi emboli prossimali, soprattutto a livello delle vene ileofemorali e in caso di phlegmasia alba o cerulea dolens. La somministrazione locale di terapia trombolitica con catetere a permanenza (in corso di trombectomia percutanea) può essere preferibile alla somministrazione endovenosa.

Chirurgia

La rimozione chirurgica di un’embolia polmonare massiva non è probabilmente più efficace della terapia trombolitica e, poiché il tasso di mortalità secondario a questa procedura è di circa il 60%, essa viene utilizzata soltanto come ultima risorsa terapeutica. Dall’avvento della moderna terapia anticoagulante, le metodiche di interruzione della vena cava inferiore mediante legatura chirurgica, impianto di clip oppure di dispositivi cavali sagomati sono divenute desuete. Queste procedure
limitano l’ingresso di coaguli ematici all’interno del circolo polmonare bloccando la loro via di ingresso dalle vene degli arti inferiori. L’interruzione della vena cava è più utile in caso di recidiva dopo scoagulazione oppure nel caso in cui la anticoagulazione sia controindicata.

Filtro cavale

In caso di paziente con trombosi venosa profonda, può essere utile prendere in considerazione l’applicazione di un filtro cavale, una tecnica che consiste nel proporre un filtro alla vena cava in casi molto selezionati oppure quando è controindicato il trattamento anticoagulante o quando, nonostante il trattamento farmacologico, la trombosi venosa profonda è recidivante con alto rischio di embolia o quando sono dimostrabili alle indagini iconografiche lembi di coagulo flottanti e minacciosi di distacco.

Trattamenti di supporto

In aggiunta alla terapia specifica, i pazienti affetti da tromboembolia polmonare possono necessitare di ulteriori trattamenti di supporto. In presenza di ipossiemia si può somministrare ossigeno. L’eliminazione dell’anidride carbonica costituisce raramente un problema in questo tipo di patologia; in ogni caso, comunque, se l’embolia polmonare è massiva e porta alla comparsa di insufficienza respiratoria, il paziente può trarre beneficio dalla intubazione e dalla ventilazione meccanica. Se si sviluppa ipotensione arteriosa severa è consigliabile una espansione di volume e la somministrazione di dopamina per mantenere una adeguata pressione di perfusione.

Profilassi

Poiché la tromboembolia polmonare costituisce una patologia relativamente comune e potenzialmente grave è estremamente importante attuare una profilassi per i pazienti ad alto rischio di recidive. L’impiego di calze elastiche standard e la precoce mobilizzazione dopo un intervento chirurgico offrono un beneficio profilattico di valore non accertato. I tre metodi dimostratisi invece sicuramente utili nel prevenire la tromboembolia polmonare, comprendono l’uso di eparina a basse dosi, di warfarin
sodico e di mezzi di compressione venosa. Due-tre dosi di eparina al giorno per via sottocutanea sono efficaci nella maggior parte dei pazienti a rischio per immobilizzazione post-chirurgica e nel post-infarto miocardico. Analogamente, allo  scopo di prevenire le recidive trombotiche, viene utilizzato comunemente il warfarin sodico dopo una fase di iniziale terapia eparinica. Efficace, invece, nel ridurre l’incidenza di formazione di trombi a livello degli arti inferiori è l’impiego di mezzi di compressione venosa esterna in cui un manicotto riempito di aria viene alternativamente gonfiato e sgonfiato. Questa metodica è specialmente utile in quei pazienti che sono a rischio per sanguinamento da terapia anticoagulante. Da notare che recentemente le eparine a basso peso molecolare, come enoxaparina, che si ottengono per separazione chimica dall’eparina standard, hanno mostrato un superiore rapporto rischio/beneficio rispetto alla stessa eparina standard.

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