Fisiopatologia dei traumi toracici: lesioni del cuore, dei grossi vasi e del diaframma

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Fisiopatologia dei traumi toracici: lesioni del cuore e dei grossi vasi

I traumi del torace possono provocare svariate forme di lesioni cardiache, come penetrazione di un corpo estraneo, rottura, tamponamento, lacerazione ed occlusione delle arterie coronarie, contusione miocardica, versamento pericardico, difetti settali, lesioni valvolari, rottura dei grossi vasi. Queste lesioni sono spesso rapidamente fatali. Le lesioni cardiache penetranti sono il più delle volte provocate da armi da taglio o da fucili da caccia e determinano una mortalità compresa tra il 50% e l’85%. I traumi chiusi si associano più frequentemente ad una rottura del cuore (il ventricolo destro è interessato più spesso del sinistro) e determinano una mortalità di circa il 50% nei pazienti giunti ancora vivi in pronto soccorso. Dopo la rottura di una camera cardiaca o di una lacerazione delle coronarie o dei grossi vasi, il sangue riempie rapidamente il sacco pericardico e determina un tamponamento cardiaco. Anche soltanto 60-100 ml di sangue possono provocare un tamponamento cardiaco ed uno shock cardiogeno, conseguenti ad una riduzione del riempimento diastolico. Le ferite da punta che penetrano nel sacco pericardico ed all’interno del cuore determinano una rapida emorragia, che domina il quadro clinico. È interessante notare che il tamponamento cardiaco conseguente ad un colpo di fucile al cuore si associa ad una maggiore sopravvivienza, grazie all’ipotensione sistemica ed all’aumento di pressione nello spazio pericardico, che contribuiscono a limitare l’emorragia. Un tamponamento cardiaco si associa spesso ai sintomi clinici della triade di Beck (distensione venosa giugulare, ipotensione ed attenuazione di toni cardiaci). Questa triade, comunque, può non essere presente nei pazienti divenuti ipovolemici a causa dell’emorragia. l’evidenza radiografica di uno slargamento dell’ombra mediastinica può suggerire un versamento nel mediastino e/o un tamponamento. La conferma di un versamento pericardico può essere fornita, con maggiore facilità e precisione, da una ecocardiografia. Le misure terapeutiche di scelta consistono in una toracotomia esplorativa d’emergenza, con bypass cardiopolmonare e correzione chirurgica, e nell’effettuazione delle trasfusioni richieste dalle condizioni cliniche. Non è facile identificare una contusione miocardica dopo un trauma chiuso del torace ma, in pazienti attentamente monitorizzati, l’incidenza sfiora, probabilmente, il 25%. Le alterazioni anatomopatologiche del cuore contuso consistono in emorragie intramiocardiche, edema del miocardio, occlusione coronarica, degenerazione miofibrillare e necrosi dei miocardiociti. Queste lesioni determinano la comparsa di aritmie e di una instabilità emodinamica simili a quelle osservate dopo un infarto miocardico. All’elettrocardiogramma (ECG) sono presenti spesso tachicardia, sopraslivellamento del tratto ST, modificazioni dell’onda T ed occasionali contrazioni premature ventricolari (3,25,29). Gli enzimi plasmatici (transaminasi glutamicoossalacetica [GOT], lattico deidrogenasi [LDH] e creatin-fosfochinasi [CPK]) sono quasi sempre elevati dopo un trauma toracico chiuso e, pertanto, risultano di scarso valore diagnostico. Un aumento dell’isoenzima CPK-MB sembra avere un maggiore potere di discriminazione e contribuisce alla diagnosi di contusione miocardica. Un cateterismo dell’arteria polmonare è spesso utile per il monitoraggio delle condizioni emodinamiche e per il trattamento di un eventuale scompenso. La batteria di esami per l’identificazione di una contusione miocardica comprende:

  • ecocardiogramma,
  • angiografia radionuclidica,
  • esami elettrocardiografici seriati,
  • determinazione dei parametri emodinamici,
  • monitoraggio dei livelli di CPK-MB.

Il trattamento è lo stesso praticato in caso di infarto miocardico. Nei pazienti con scompenso cardiaco l’applicazione di un contropulsatore aortico si è dimostrato utile per migliorare la gittata cardiaca. Spesso si assiste ad una guarigione completa, che lascia solo una cicatrice minima a livello miocardico. La mortalità complessiva dei pazienti con contusione miocardica è di circa il 10%.

La rottura dell’aorta, provocata da un trauma toracico chiuso (ad esempio in un incidente automobilistico) ed il conseguente dissanguamento determinano una situazione drammatica e portano rapidamente al decesso del paziente, spesso senza che il medico faccia in tempo ad intervenire. Negli Stati Uniti, circa 8-10 mila persone all’anno vanno incontro ad una rottura dell’aorta e, di questi, circa l’80-90% muore entro pochi minuti. Nei pazienti che giungono ancora in vita in ospedale, la lesione è a carico della porzione prossimale dell’aorta toracica discendente. I pazienti si presentano in genere gravemente ipotesi e spesso con segni radiografici di slargamento mediastinico. La metodica diagnostica di scelta nel sospetto di una rottura o di una lacerazione aortica è rappresentata dalla aortografia. In presenza di shock o di un evidente slargamento mediastinico si rende necessario procedere ad una toracotomia d’emergenza, con correzione chirurgica della lesione, praticando le trasfusioni richieste dalle condizioni cliniche del paziente.

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Fisiopatologia dei traumi toracici: lesioni diaframmatiche

La causa più frequente di lesioni diaframmatiche è rappresentata dai traumi penetranti. I traumi addominali chiusi determinano una rottura del diaframma solo nel 5% dei casi. Una rottura del diaframma si associa a rottura della milza, emotorace, ridotta mobilità del diaframma stesso, shock, insufficienza ventilatoria, ritenzione di CO2, coma, erniazione intestinale nel torace, con conseguente strozzamento intestinale e riduzione del volume polmonare. È stato stimato che, in questo contesto clinico, la mortalità sia del 29%, ma certamente un tasso così elevato è da mettere in relazione ad altre lesioni associate, piuttosto che al solo interessamento diaframmatico. La diagnosi viene posta in genere in base ai risultati di una radiografia del torace e dell’addome, di una TC o in corso di una laparotomia esplorativa. La rottura del diaframma richiede una valutazione ed una correzione chirurgiche. La contusione e l’indebolimento del diaframma vengono diagnosticati con frequenza molto minore e si associano, probabilmente, ad una ventilazione difficoltosa e ad una riduzione della capacità di tossire da parte del paziente.

Complicanze tardive dei traumi della parete toracica

Dolore cronico, atelettasie ricorrenti e polmoniti sono le più frequenti complicanze, tardive e protratte, dei traumi toracici. Nella maggior parte dei casi la loro causa resta indefinita ed il trattamento consiste nel rassicurare i pazienti e nella somministrazione di analgesici. Occasionalmnete, si rende necessario intervenire chirurgicamente per correggere fratture costali o dello sterno che siano responsabili di una sintomatologia dolorosa persistente. Un’infezione pleurica può essere dovuta ad un emotorace non drenato o alla ritenzione di un corpo estraneo e può evolvere verso una pleurite, un empiema, un fibrotorace. Toracotomia, drenaggio pleurico, somministrazione di antibiotici, decorticazione della pleura rappresentano tutti trattamenti frequentemente praticati in caso di infezioni pleuriche poco responsive ad altre terapie, per prevenire la formazione di un fibrotorace. Sia traumi chiusi che traumi penetranti possono determinare la comparsa di una fistola arterovenosa, di un aneurisma aortico, di una insufficienza valvolare cardiaca, o ancora di pericardite costrittiva, erniazione diaframmatica, stenosi o fistole esofagee. Un corpo estraneo ritenuto può migrare o penetrare in regioni differenti, anche a distanza di molti anni. La migrazione di un corpo estraneo può determinare anche eventi embolici. L’erosione tissutale ad opera di un corpo estraneo acuminato può essere responsabile di emottisi, polmoniti o ascessi polmonari. Il trattamento di queste complicanze a lungo termine richiede, spesso, insieme ad un’assistenza nel corso della fase acuta ed a un periodo di riabilitazione, la correzione chirurgica.

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Dott. Emilio Alessio Loiacono
Medico Chirurgo
Direttore dello Staff di Medicina OnLine

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