Nella nona stagione del telefilm Grey’s Anatomy, la dottoressa Arizona Robbins – interpretata da Jessica Capshaw – si trova a fare i conti con l’amputazione di una gamba (in seguito ad i severi traumi riportati in un incidente aereo) ed a tutti i disagi che ne conseguono, tra cui il soffrire della “sindrome dell’arto fantasma”. Esiste davvero questa sindrome? Di cosa si tratta esattamente?
La sensazione di un arto che non esiste più
La Sindrome dell’arto fantasma (in inglese: phantom limb syndrome) esiste davvero ed è caratterizzata dalla sensazione di persistenza di un arto (braccio o gamba) dopo che esso sia stato amputato o dopo che – a causa di altre patologie o condizioni – esso sia diventato insensibile: il paziente affetto da questa patologia avverte l’esistenza e la posizione dell’arto fino ad arrivare ad avvertirne addirittura sensazioni dolorose, a volte addirittura di movimenti come se questo fosse ancora presente, anche se ciò è ovviamente solo nella mente del paziente e non nella realtà.
Questa sensazione colpisce praticamente tutti i pazienti che hanno subito amputazione, è assolutamente normale e non rientra in nessun tipo di problema psichiatrico. E’ la dimostrazione più evidente dell’esistenza del fisiologico schema corporeo, che persiste, nonostante dall’arto amputato non giungano impulsi nervosi ai centri corticali.
Spiegazioni neurologiche e psichiatriche
La spiegazione classica del fenomeno ipotizza che la causa diretta della sindrome dell’arto fantasma sia l’attività elettrica aberrante proveniente del neuroma, la formazione tumorale benigna che va a formarsi nel moncone in seguito alla rescissione del nervo. La terapia applicata per lenire il dolore riferito all’arto fantasma era la rimozione chirurgica della terminazione nervosa. I risultati di questa procedura chirurgica sono ambigui, in quanto il dolore tende a ripresentarsi in molti casi poco tempo dopo l’intervento.
In ambito psichiatrico soprattutto di orientamento dinamico si è a volte identificata la sindrome come un disturbo psichico innescato dalla non accettazione della perdita, tracciando un parallelismo con le visioni di congiunti o cari deceduti. Queste spiegazioni hanno uno scarso valore euristico e sono oggi quasi totalmente abbandonate.
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Spiegazioni neurofisiologiche delle sensazioni somatosensitive
Una delle possibili spiegazioni del fenomeno è che le aree della corteccia somatosensoriale ancora attive stringano connessioni con l’area deafferentata dalla rescissione del nervo, facendo quindi avvertire al soggetto sensazioni tattili e termiche riferite all’arto fantasma in seguito alla stimolazione delle aree topograficamente contigue nella rappresentazione corticale. Infatti nell’encefalo umano e in particolare nella neocorteccia post-centrale sono presenti diverse mappe corporee organizzate topograficamente e sensibile alla stimolazione tattile, termica, cinestatica e dolorifica. L’estensione della rappresentazione neurale delle diverse parti del corpo non è proporzionale alla loro dimensione relativa ma piuttosto alla densità dei loro recettori periferici, ed è soggetta a variazioni anche nel soggetto sano in seguito ad un addestramento specifico. In caso di deafferentazione due fenomeni possono spiegare interessamento verso la corteccia rimasta inattiva da parte di quelle circostanti: innanzitutto connessioni transcorticali già presenti ma rese silenti dalla normale attività funzionale possono emergere in seguito alla destimolazione e rafforzarsi per un processo di feedback; È inoltre possibile la formazioni di nuove collaterali assoniche dalle cortecce adiacenti e quindi la genesi di nuove sinapsi funzionali, fenomeno denominato sprouting. Studi recenti indicano il coinvolgimento di entrambi questi processi nell’insorgere del fenomeno dell’arto fantasma.
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Spiegazioni neurofisiologiche delle sensazioni motorie
Il fenomeno della plasticità corticale è di grande aiuto nel chiarire la componente sensoriale della sindrome dell’arto fantasma, ma non sembra sufficiente a spiegare il motivo per cui alcuni soggetti affermino di poter avvertire chiaramente il movimento dell’arto amputato. Il fenomeno può essere chiarito se si considerano gli abbondanti collegamenti tra la corteccia motoria e premotoria (Area 4 e 6 di brodmann) e quella somatosensitiva del lobo parietale. Il lobo parietale è infatti la struttura principalmente responsabile della percezione del proprio movimento corporeo, la deafferentazione della corteccia somatosensitiva dagli input sensoriali fa sì che il segnale di feedforward inviato dalla corteccia motoria venga percepito come movimento anche in assenza del feedback proveniente degli organi tendinei del golgi e dai fusi neuromuscolari. Ovviamente questo è possibile perché la corteccia motoria continua ad inviare segnali all’arto mancante spesso per molto tempo dopo l’amputazione.
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Fenomenologia della sindrome
La sindrome dell’arto fantasma è un fenomeno abbastanza comune e può manifestarsi in svariati modi diversi. Le sensazioni riferite possono essere di natura tattile, dolorifica e motoria, inoltre l’arto può apparire al soggetto mobile o immobilizzato in una posizione fissa, solitamente quella precedente all’amputazione. I casi di dolore all’arto fantasma sono particolarmente difficili da combattere e sono particolarmente opprimenti dal punto di vista psicologico. La natura dell’arto fantasma non è sempre fedele a quella di quello posseduto prima dell’amputazione, a volte ad esempio viene percepita solo la mano direttamente attaccata alla spalla o possono essere percepiti arti sdoppiati o multipli. È possibile che anche soggetti nati senza arti presentino la sindrome, prova di una certa determinazione genetica delle mappe corporee al livello corticale. Sono anche riferiti in bibliografia molti casi di seno fantasma in seguito a mastectomia e persino di peni fantasma con tanto di erezione. Nell’uso delle protesi la presenza dell’arto fantasma può essere particolarmente utile alla riabilitazione del paziente.
Mirror box
Per quanto possa sembrare sorprendente, il semplice utilizzo di una scatola dotata di uno specchio, in grado di dare al soggetto l’impressione di vedere il proprio arto fantasma nell’immagine riflessa dell’arto sano, sembra aver portato numerosi benefici ai pazienti afflitti da paralisi e dolori all’arto illusorio. Il fatto stesso di fornire un feedback visivo dell’arto in movimento sembra poter agire sui circuiti cerebrali tanto da variare la mappa corporea. L’uso di questo metodo è stato introdotto in via sperimentale dal neurologo indiano, V.S. Ramachadran, uno dei massimi esperti della sindrome.
Terapia del dolore da arto fantasma
Si tratta di una capitolo molto importante e difficile all’interno della medicina del dolore e in continua espansione; ad ogni modo questo tipo di dolore nella maggior parte dei casi non presenta una univoca via di trattamento. Si può ricorrere alla farmacologia classica con analgesici maggiori o antiepilettici oppure utilizzare metodiche che portano alla riduzione dello stimolo doloroso al cervello, come ad esempio la radiofrequenza pulsata centrale, fino ad arrivare a tecniche di rieducazione funzionale come la mirror therapy o le terapie cognitivo comportamentali.
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Dott. Emilio Alessio Loiacono
Medico Chirurgo
Direttore dello Staff di Medicina OnLine
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