Sclerosi multipla: anatomia patologica, patogenesi, diagnosi, terapie

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Neurone e guaina mielinica

In clinica il termine “demielinizzante” si usa per indicare una patologia che interessi soprattutto le guaine mieliniche delle fibre nervose, lasciando relativamente intatti gli assoni e le loro cellule di origine. Altri connotati istopatologici di un vero processo demielinizzante sono l’assenza di degenerazione walleriana secondaria (per la relativa assenza di compromissione dei cilindrassi), un’infiltrazione di cellule infiammatorie a livello perivascolare e – spesso – la localizzazione perivenosa della demielinizzazione.
Le malattie elencate nella tabella che segue sono conformi a quest’ultima definizione e tutte condividono un’altra caratteristica, che è quella di avere una eziologia non ancora del tutto nota, ma presumibilmente autoimmune:

Classificazione delle malattie demielinizzanti

  • Sclerosi multipla
    • Forma encefalomielopatica cronica
    • Sclerosi multipla acuta
    • Neuromielite ottica (Malattia di Devic)
  • Sclerosi cerebrale diffusa (encefalite periassiale diffusa) di Schilder e sclerosi concentrica di Balò
  • Encefalomielite e mielite acuta disseminata (post-infezioni)
    • Conseguente a infezione da EBV (virus di Epstein-Barr), CMV (citomegalovirus), herpesvirus, Mycoplasma o un’altra infezione non definita
    • Conseguente a morbillo, varicella, vaiolo e, raramente, parotite, rosolia e influenza o un’altra infezione di natura non determinata
    • Conseguente a vaccinazione antirabbica o antivaiolosa
  • Encefaliti emorragiche necrotizzanti acute e subacute
    • Forma encefalopatica acuta (leucoencefalite emorragica di Hurst)
    • E. Mielopatia necrotizzante subacuta.

Tra queste affezioni, la più importante è di gran lunga la sclerosi multipla. È omesso da questa classificazione un gruppo di malattie che comprende la degenerazione subacuta combinata dovuta a deficit di vitamina B12, la leucoencefalopatia multifocale progressiva e la demielinizzazione corticale dell’encefalopatia ipossica – ciascuna caratterizzata da demielinizzazione marcata, ma con un fattore causale ben definito e unico.

In questo articolo ci occuperemo in particolare della sclerosi multipla, dal punto di vista anatomo-patologico, patogenetico, diagnostico e terapeutico.

Sclerosi multipla

La sclerosi multipla (SM) è una malattia del sistema nervoso centrale (SNC) che inizia per lo più nella tarda adolescenza e nella prima età adulta e si manifesta con attacchi distinti, ricorrenti, di alterata funzionalità del midollo spinale, del tronco encefalico, del nervo ottico e del cervello. La lesione sottostante è caratterizzata da distruzione della mielina, ma anche gli assoni e altre strutture possono essere coinvolte. Gli attacchi hanno un’insorgenza subacuta, ma possono essere acuti e sono spesso seguiti da remissione dei sintomi e persino da guarigione. In molti casi il decorso recidivante-remittente assume impercettibilmente le caratteristiche di un quadro cronico progressivo.

Anatomia patologica

Il quadro anatomo-patologico è caratterizzato da aree distinte, multiple, di distruzione della mielina, dette placche, di dimensioni che variano da pochi millimetri a diversi centimetri. Le sedi più comuni di tali lesioni sono le regioni circostanti i ventricoli laterali e la loro localizzazione perivenosa è più evidente in questa sede; tuttavia, le lesioni possono essere localizzate ovunque nel SNC. Esse variano anche per quanto concerne l’aspetto: quelle recenti, ricche di macrofagi, appaiono di colore avorio o crema, mentre quelle vecchie, gliotiche, sono grigie. Infiltrati perivascolari di linfociti (linfociti T CD4) e cellule mononucleate sono più frequenti nelle lesioni recenti. I neuroni e la maggior parte dei cilindrassi. ma non tutti, sono risparmiati. Si può verificare la cavitazione di una o più lesioni vecchie, con distruzione totale della mielina, degli as-
soni e anche dei vasi sanguigni.

Patogenesi

Vi sono alcuni dati a favore di un’infezione virale precoce come evento iniziale della patogenesi della SM. Comunque, tutti i tentativi di isolare un virus sono falliti. Quale che sia l’evento iniziale, alla base degli attacchi ricorrenti e della formazione delle placche sembra esservi un processo infiammatorio di tipo autoirnmune, cellule-mediato, diretto contro la mielina del SNC o qualche suo componente. Il fattore che provoca le recrudescenze non è noto, sebbene abbondino le teorie: le più seguite sono, attualmente, quella delle infezioni mascherate da virus o batteri e quella di una malattia autoimmune primaria.

Diagnosi

Quando sono evidenti lesioni multiple del SNC che producono un’alternanza di ricadute e remissioni per un certo periodo di tempo – senza che possano essere evidenziate la sifilide o altre infezioni, tumori metastatici o un’arterite cerebrale (malattia di Behçet, lupus eritematoso) – la diagnosi raramente lascia adito a dubbi. Singole lesioni che causano sintomi ricorrenti devono essere considerate con sospetto. Sebbene queste possano essere dovute a SM, anche altri tipi di lesioni solitarie (malformazione vascolare del tronco cerebrale, malformazione di Chiari, sarcoidosi, vasculite, !infoma o un altro tumore) possono determinare un quadro clinico molto simile a quello della SM, soprattutto nei suoi primi stadi. Una sindrome legata agli anticorpi antifosfolipidi e al lupus eritematoso sistemico può causare la comparsa di sintomi neurologici multifocali che vanno incontro a remissione e la risonanza magnetica (RM) può evidenziare, in questi casi, lesioni difficilmente distinguibili da quelle della SM.

Medicina di laboratorio

In circa l’80% dei casi stabilizzati il liquor presenta anomalie. Possono essere rilevati una lieve pleiocitosi mononucleare e un modesto aumento delle proteine totali, ma il dato caratteristico è che la frazione γ-globulinica risulta sensibilmente aumentata (più del 12% delle proteine totali). Un indice ancora più sensibile è la dimostrazione elettroforetica di numerose bande IgG oligoclonali nel liquor.

Diagnostica per immagini

Lesioni che non si manifestano clinicamente possono essere evidenziate da studi con i potenziali evocati visivi, uditivi e somatosensoriali e con la RM, ottenendo in questo modo la prova che le lesioni sono realmente multiple. Le lesioni della sostanza bianca appaiono più evidenti nelle immagini pesate in T2 e FLAIR e quelle attive e recenti possono presentare intensificazione del contrasto dopo infusione di gadolinio. Un reperto caratteristico alla RM è la distribuzione periventricolare della demielinizzazioue, con lesioni orientate radialmente lungo i fasci di sostanza bianca e le vene. Le vecchie lesioni gliotiche sono ipodense alla tornografia computerizzata (TC) e non mostrano intensificazione del contrasto dopo infusione di gadolinio.

Terapia

La somministrazione di corticosteroidi per alcuni giorni sembra accelerare la risoluzione delle lesioni in fase iniziale. Il metilprednisolone somministrato per via endovenosa (500 mg/die per 3-5 giorni) è utilizzato nei pazienti con aggravamento sintomatologico acuto. Non è chiaro se questa terapia sia più efficace rispetto ai corticosteroidi per via orale. Questi farmaci, tuttavia, non prevengono né riducono l’incidenza delle ricadute, né arrestano la malattia nello stadio tardivo di deterioramento funzionale. La somministrazione, per via sottocutanea, di interferone 13 e di un polimero della mielina (copolimero I) una o due volte alla settimana riduce sia la frequenza degli attacchi nei casi che presentano alternanza di ricadute e remissioni, sia il volume cumulativo delle lesioni della sostanza bianca cerebrale visibili alla RM, sempre che la terapia sia iniziata precocemente. Tuttavia, l’effetto di questi farmaci sulla fase cronica e progressiva della SM non è ancora ben chiaro. Alcuni autori ritengono efficace una terapia immunosoppressiva con un farmaco come l’azatioprina o la ciclofosfamide, somministrato per un periodo di anni. Altri metodi per sopprimere la risposta immune sono in fase di studio.

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Informazioni su dott. Emilio Alessio Loiacono

Medico Chirurgo - Direttore dello Staff di Medicina OnLine
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