Croup virale e batterico: terapia, complicanze, ricovero in ospedale, prognosi

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Tranquillizzare il bambino è il primo passo della terapia

Le vie aeree superiori, delle quali fanno parte le cavità nasali, i seni paranasali, la faringe, la laringe e la trachea, essendo in diretta comunicazione con l’ambiente esterno, sono frequentemente esposte a diversi fattori irritanti ed infettivi come polveri, inquinanti ambientali, sostanze tossiche e patogeni come virus, batteri e parassiti. Non è quindi raro che questi agenti provochino infiammazione e tumefazione di una parte delle vie aeree superiori. Poiché uno dei segni dell’infiammazione è la tumefazione, quest’ultima può portare ad un significativo restringimento
delle vie aeree e ad un aumento dello sforzo respiratorio. Se il processo infiammatorio è localizzato in una porzione particolarmente vulnerabile delle vie aeree superiori, è possibile che si verifichi una ostruzione quasi completa o addirittura totale delle vie aeree, il che può determinare un pericolo per la vita del paziente, in particolare in età neonatale: di conseguenza, una malattia infiammatoria delle vie aeree superiori rappresenta un problema medico che non deve essere mai sottovalutato poiché potenzialmente letale, problema che richiede il rapido riconoscimento e inizio di adeguata terapia. Diverse sono le patologie associate alle prime vie aeree, soprattutto in età pediatrica e due di queste sono:

  • croup (o laringotracheobronchite): è una infezione della laringe, della trachea e/o dei bronchi, che interessa principalmente i neonati e i bambini piccoli, di età compresa tra 6 mesi e 3-6 anni.
  • epiglottite (o sopraglottite): è una infezione dell’epiglottide. Molto più spesso sono interessati i bambini di età di 1-5 anni, ma può occasionalmente verificarsi anche in neonati e negli adulti.

In questo articolo ci occuperemo della terapia e della prognosi del croup.

Croup

Il croup (o laringotracheobronchite) è una malattia dell’apparato respiratorio umano caratterizzata da infiammazione di vari distretti delle alte vie aeree, determinata da una infezione generalmente virale. L’infezione può determinare un pericoloso gonfiore all’interno delle prime vie aeree che interferisce con la normale respirazione e porta ai classici sintomi e segni: tosse “abbaiante”, stridore e raucedine.

Obiettivi del trattamento

Gli obiettivi principali della terapia, sono:

  • assicurare la pervietà delle vie aeree in modo da possibile una respirazione il più possibile normale;
  • usare un antinfiammatorio per liberare rapidamente le vie aeree;
  • trattare l’infezione a monte, se possibile;
  • tranquillizzare il bambino ed i genitori.

I punti fondamentali della terapia del croup, sono:

  • somministrare farmaci antinfiammatori steroidei;
  • somministrare adrenalina nei casi più gravi;
  • somministrare ossigeno nei bimbi con saturazione emoglobinica arteriosa inferiore al 92%;
  • intubare il bambino se necessario;
  • ricoverare il bambino in ospedale per osservazione, nei casi più gravi, specie quelli in cui si sospetta che una recidiva possa impedire severamente la normale respirazione.

Calmare il bambino

Il primo e spesso sottovalutato passo terapeutico che il medico deve compiere è quello di rassicurare il bambino, con l’aiuto dei genitori. Mantenere il bambino tranquillo riduce lo stress sul sistema respiratorio e può aiutare ad attenuare i sintomi. Utile in questo senso è anche lasciare il bambino in braccio ad un genitore mentre si effettua la visita. Per la nostra esperienza, è spesso importante calmare anche i genitori, spiegandogli il problema con voce sicura e pacata.

Farmaci antinfiammatori steroidei

È stato ampiamente dimostrato che i corticosteroidi possono ridurre la gravità e la durata di un croup. Farmaci corticosteroidi, come desametasone e budesonide, diminuiscono efficacemente l’infiammazione in tempi rapidi. A seconda della gravità possono essere somministrati per via orale, per via parenterale e per inalazione. La via orale è generalmente quella preferibile. Dosi di desametasone da 0,15, 0,3 e 0,6 mg/kg sembrano essere tutte ugualmente efficaci. Spesso è sufficiente una singola dose di 0.3-0.5 mg/kg di desametasone o una dose equivalente di prednisone.

Adrenalina (epinefrina)

Una croup da grave può essere temporaneamente migliorata in modo rapido con adrenalina (o “epinefrina”, i due termini sono sinonimi) nebulizzata, che produce una riduzione della gravità entro 10-30 minuti, tuttavia i benefici durano solo circa due ore, a volte anche solo un’ora. Se il miglioramento permane dopo 2-4 ore a seguito del trattamento, il bambino viene generalmente dimesso dall’ospedale, salvo complicazioni. L’epinefrina migliora la situazione riducendo l’edema e quindi l’ostruzione delle vie aeree. Questo farmaco non modifica il decorso generale della malattia (è quindi un “palliativo”) ma offre un temporaneo e rapido sollievo dall’edema e dall’ostruzione delle vie aeree, fatto molto utile quando il bimbo quasi non riesce a respirare per l’infiammazione. Il dosaggio standard dell’epinefrina è di 0.5 mi in 3-4 ml di soluzione salina, erogati attraverso il nebulizzatore o attraverso il ventilatore intermittente a pressione positiva (IPP) in circa 10-20 minuti. Come già detto, la riduzione della gravità dura circa una o due ore: può essere quindi necessario ripetere il trattamento ogni 1-2 ore; attenzione però: un problema comunemente associato all’impiego della epinefrina è la tachifilassi, che rende il trattamento successivo meno efficace in alcuni pazienti. L’impiego frequente di questo farmaco può anche essere responsabile di un fenomeno di rebound, che esita nell’aggravamento dell’ostruzione bronchiale.

Ossigeno

Se la saturazione emoglobinica arteriosa è troppo bassa, è necessaria l’ossigenoterapia. Il trattamento inizia con la somministrazione di vapori freddi ed ossigeno, sotto la tenda o mediante maschera facciale. Alcuni neonati e bambini non tollerano la maschera ed accettano più volentieri la tenda. Lo svantaggio di questa è che  essa rende più difficile la valutazione del paziente e quindi l’individuazione dell’eventuale comparsa dell’insufficienza  respiratoria. La somministrazione di tipo “blow-by” (con fonte dell’ossigeno posta vicino al viso del bambino) è consigliata, in quanto provoca meno agitazione rispetto all’uso di una maschera. Con l’ossigenoterapia, meno dello 0,2-0,5% dei pazienti necessita di intubazione endotracheale.

Monitoraggio ed intubazione

La maggior parte dei bambini con croup risponde bene al trattamento, ma un attento monitoraggio è molto importante per identificare l’inaspettata comparsa del temibile distress  respiratorio. Questi bambini a volte sviluppano affaticamento dei muscoli della respirazione e vanno incontro ad insufficienza respiratoria. In questi casi si osserva il deterioramento delle condizioni generali, il bimbo diventa pallido e si alterano i valori della PO2 e della PaCO2 nel sangue arterioso: è necessaria l’intubazione endotracheale. In molti casi il bambino può essere estubato in 2-3 giorni dopo la risoluzione del processo infiammatorio.

Ricovero in ospedale

La maggior parte dei lattanti e dei bimbi con croup risponde bene ai trattamenti prima esposti, alla umidificazione dell’ambiente ed ad altri strumenti terapeutici e non necessita di ospedalizzazione, tuttavia i bambini affetti da croup che si presentano con stridore inspiratorio ed espiratorio a riposo, con bassa saturazione emoglobinica arteriosa ed infiammazione grave che poco risponde agli antinfiammatori, devono essere generalmente ricoverati in ospedale.

Complicanze

Le complicazioni di un croup sono piuttosto rare, ma possono essere particolarmente gravi. Esse includono:

  • sovrainfezione batterica (in caso di infezione virale);
  • polmonite;
  • epiglottite grave;
  • edema polmonare;
  • diffusione ematica dell’infezione a tutto l’organismo;
  • perdita di coscienza;
  • coma;
  • decesso per grave insufficienza respiratoria e/o arresto cardiaco.

Prognosi

Il croup virale è di solito una malattia auto-limitante, tuttavia raramente – come appena ricordato – può provocare la morte per insufficienza respiratoria e/o arresto cardiaco. I sintomi di solito migliorano entro due giorni ma possono durare anche fino a sette giorni. Il croup batterico è spesso più grave, determina una febbre in genere più alta e dura anche di più rispetto al croup virale. Solitamente la patologia viene trattata grazie alla somministrazione di una singola dose di steroidi per via orale; in alcuni casi più gravi, può essere usata l’adrenalina. L’ospedalizzazione si rende raramente necessaria. La prognosi è generalmente peggiore quando:

  • il bimbo sia molto piccolo;
  • l’infezione sia virale;
  • il paziente abbia altri problemi respiratori, come l’asma bronchiale;
  • il paziente soffra di allergie;
  • l’infiammazione sia grave;
  • l’infezione si propaghi anche ai polmoni (polmonite);
  • il bambino sia nato prematuro;
  • il bambino sia malnutrito;
  • sia necessaria l’intubazione;
  • il bambino abbia una immunodeficienza congenita o acquisita;
  • l’intervento medico non sia stato tempestivo.

Consigli

In caso di croup, i nostri consigli sono:

  • allontanare il bambino da individui con malattie polmonari infettive (quindi contagiose);
  • migliorare l’igiene degli ambienti e del bambino;
  • essere pronti ad intervenire in caso di reazioni allergiche;
  • evitare la malnutrizione per difetto;
  • non esporre il bambino ad inquinamento ambientale, fumo passivo e fumo terziario.

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Dott. Emilio Alessio Loiacono
Medico Chirurgo
Direttore dello Staff di Medicina OnLine

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