Epiglottite (sopraglottite): terapia, complicanze, ricovero in ospedale, prognosi

MEDICINA ONLINE LARINGOSCOPIA DIRETTA LARINGOSCOPIO LARINGE FARINGE FUMO INALAZIONE RISCHIO MORTE DECESSO IPOSSIA CO OSSIGENO O2 ARIA PAURA PERICOLO RISCHI INTUBAZIONELe vie aeree superiori, delle quali fanno parte le cavità nasali, i seni paranasali, la faringe, la laringe e la trachea, essendo in diretta comunicazione con l’ambiente esterno, sono frequentemente esposte a diversi fattori irritanti ed infettivi come polveri, inquinanti ambientali, sostanze tossiche e patogeni come virus, batteri e parassiti. Non è quindi raro che questi agenti provochino infiammazione e tumefazione di una parte delle vie aeree superiori. Poiché uno dei segni dell’infiammazione è la tumefazione, quest’ultima può portare ad un significativo restringimento
delle vie aeree e ad un aumento dello sforzo respiratorio. Se il processo infiammatorio è localizzato in una porzione particolarmente vulnerabile delle vie aeree superiori, è possibile che si verifichi una ostruzione quasi completa o addirittura totale delle vie aeree, il che può determinare un pericolo per la vita del paziente, in particolare in età neonatale: di conseguenza, una malattia infiammatoria delle vie aeree superiori rappresenta un problema medico che non deve essere mai sottovalutato poiché potenzialmente letale, problema che richiede il rapido riconoscimento e inizio di adeguata terapia. Diverse sono le patologie associate alle prime vie aeree, soprattutto in età pediatrica e due di queste sono:

  • croup (o laringotracheobronchite): è una infezione della laringe, della trachea e/o dei bronchi, che interessa principalmente i neonati e i bambini piccoli, di età compresa tra 6 mesi e 3-6 anni.
  • epiglottite (o sopraglottite): è una infezione dell’epiglottide. Molto più spesso sono interessati i bambini di età di 1-5 anni, ma può occasionalmente verificarsi anche in neonati e negli adulti.

In questo articolo ci occuperemo della terapia dell’epiglottite.

Epiglottite

Con “epiglottite” (o “sopraglottite” o “sopraglottidite” o “epiglottidite”) in medicina si intende l’infiammazione dell’epiglottide (o “cartilagine cricoidea”), una struttura cartilaginea che fa parte delle cartilagini principali della laringe. L’epiglottite può essere determinata da infezioni virali o – più frequentemente – batteriche ed interessa soprattutto i bambini tra uno e sette anni. Sebbene l’epiglottite sia una infiammazione generalmente non grave, in alcuni casi può rappresentare un’emergenza medica poiché l’epiglottide infiammata tende ad aumentare di dimensioni e può arrivare a bloccare il flusso aereo specie in età pediatrica in quanto laringe e trachea hanno un diametro esiguo. Il termine “sovraglottite” (o “sopraglottite“), pur spesso usato come sinonimo di epiglottite, in realtà indica una infiammazione che colpisce non solo l’epiglottite, bensì estesa a tutto il territorio della “sovraglottide”. Ricordiamo infatti che la laringe può essere anatomicamente divisa in tre regioni:

  • sovraglottide;
  • glottide;
  • sottoglottide.

La sovraglottide è composta da:

  • epiglottide (sia il versante linguale sia quello laringeo);
  • pliche ariepiglottiche (versante laringeo);
  • cartilagini aritenoidee;
  • fasce ventricolari (false corde).

Quindi pur essendo “epiglottite” e “sovraglottite” due termini usati spesso come sinonimi, in realtà indicano due infezioni diverse: il primo termine indica infezione solo della epiglottide, mentre il secondo dell’intera sovraglottide (epiglottide inclusa).

Obiettivi del trattamento

Gli obiettivi principali della terapia, sono:

  • assicurare la pervietà delle vie aeree in modo da possibile una respirazione il più possibile normale;
  • usare un antinfiammatorio per liberare rapidamente le vie aeree;
  • usare un antibiotico in caso di infezione batterica;
  • tranquillizzare il bambino ed i genitori.

I punti fondamentali della terapia dell’epiglottite, sono:

  • somministrare farmaci antinfiammatori steroidei;
  • somministrare farmaci antibiotici;
  • somministrare ossigeno nei bimbi con saturazione emoglobinica arteriosa inferiore al 92%;
  • intubare il bambino o effettuare la tracheostomia, se necessario;
  • ricoverare il bambino in ospedale per osservazione nei casi più gravi.

Calmare il bambino

Il primo e spesso sottovalutato passo terapeutico che il medico deve compiere è quello di rassicurare il bambino, con l’aiuto dei genitori. Mantenere il bambino tranquillo riduce lo stress sul sistema respiratorio e può aiutare ad attenuare i sintomi. Utile in questo senso è anche lasciare il bambino in braccio ad un genitore mentre si effettua la visita. Per la nostra esperienza, è spesso importante calmare anche i genitori, spiegandogli il problema con voce sicura e pacata.

Terapia

Le vie aeree devono essere protette immediatamente da personale esperto in sala operatoria. In genere è necessario un tubo endotracheale fino a che il paziente non sia stato stabilizzato per 24-48 ore (il tempo totale usuale di intubazione è < 60 ore). In alternativa, viene effettuata una tracheotomia. Se si verifica un arresto respiratorio prima che sia stata ristabilita una via aerea, la ventilazione con maschera e palloncino può essere una temporanea misura salvavita. La maggioranza dei pazienti con epiglottite moderata/grave dovrebbe essere ricoverata in ospedale per la potenziale rapida necessità di intubare il paziente o di effettuare la tracheostomia. I rischi associati a queste procedure nel paziente con epiglottite acuta impongono che esse siano effettuate in sala operatoria o comunque in un ambiente attrezzato soprattutto dal punto di vista della rianimazione; il trattamento iniziale delle vie aeree in sala operatoria è particolarmente importante perché può occasionalmente verificarsi l’ostruzione completa delle vie aeree superiori in risposta al tentativo di –
intubazione o alla semplice ispezione. Tale eventualità non è purtroppo rara e può essere potenzialmente fatale in pochi minuti. Il paziente non deve essere mai abbandonato fino a che non sia stata assicurata la via aerea artificiale. In alcuni casi può essere necessario fissare la cannula per evitare l’estubazione accidentale.
La sedazione e la ventilazione meccanica non sono procedure di routine nei casi non complicati di epiglottide, perché la preoccupazione principale è in questi casi la pervietà delle vie aeree superiori e non la ventilazione polmonare.
La somministrazione di vapori attraverso il tubo endotracheale può prevenire l’ulteriore irritazione delle vie aeree e favorire l’eliminazione delle secrezioni dall’albero respiratorio. Un piccolo apparecchio può essere collegato direttamente alla cannula endotracheale e non necessita di altri condotti, riducendo così il rischio della estubazione accidentale. Anche l’ossigenoterapia può non essere necessaria dopo intubazione, tranne nei casi in cui la situazione è complicata dalla polmonite. Gli adulti con vie aeree ostruite possono essere sottoposi a intubazione endotracheale durante la laringoscopia flessibile a fibre ottiche. Alcuni adulti potrebbero non richiedere intubazione immediata, tuttavia vanno tenuti in osservazione per il rischio di compromissione delle vie aeree in un’unità di terapia intensiva con disponibili un set da intubazione ed un carrello per cricotirotomia.

IMPORTANTE Per il trattamento d’emergenza dei bambini con epiglottite, ogni ospedale deve avere un protocollo che coinvolge terapia intensiva, otorinolaringoiatria, anestesia e pediatria.

Terapia antibiotica

Dopo il posizionamento della via aerea artificiale, si procede al prelevamento di campioni per l’esame colturale e si inizia una terapia antibiotica profilattica per via endovenosa (EV) efficace contro la maggior parte degli organismi che provoca l’epiglottite acuta (ampicillina 200-400 mg/die e cloramfenicolo 100 kg/die in dosi refratte ogni 4-6 ore, per 7-10 giorni). La somministrazione di cloramfenicolo può essere sospesa se l’esame colturale dimostra la presenza di un ceppo di H. influenzae sensibile all’ampicillina. In attesa dei risultati degli esami colturali e dei test di sensibilità può essere usato empiricamente un antibiotico resistente alle β-lattamasi, come ceftriaxone 50-75 mg/kg 1 volta/die per endovena (1-2 giorni).

Farmaci antinfiammatori steroidei

Farmaci corticosteroidi, come desametasone e budesonide, diminuiscono efficacemente l’infiammazione dell’epiglottide in tempi rapidi. A seconda della gravità possono essere somministrati per via orale, per via parenterale e per inalazione. La via orale è generalmente quella preferibile. Spesso è sufficiente una singola dose di 0.3-0.5 mg/kg di desametasone o una dose equivalente di prednisone.

Estubazione

L’estubazione è spesso possibile dopo 24·48 ore di trattamento. Questa può essere considerata possibile quando il paziente si presenta senza febbre per almeno 12 ore, senza secrezioni intorno alla cannula (segno della risoluzione del processo infiammatorio) e con condizioni generali migliorate. L’estubazione dovrebbe essere effettuata solo se è dìsponibile la strumentazione e il personale necessario per il riposizionamento della cannula in caso di improvvisa riostruzione.

Complicanze

Le complicazioni di una epiglottite sono abbastanza frequenti ed in alcuni casi possono essere particolarmente gravi. Esse includono:

  • atelettasia focale;
  • encefalopatia ipossico-ischemica;
  • sindrome da shock tossico;
  • pneumotorace;
  • sovrainfezione batterica (in caso di infezione virale);
  • polmonite;
  • croup grave;
  • diffusione ematica dell’infezione a tutto l’organismo;
  • edema polmonare;
  • perdita di coscienza;
  • coma;
  • decesso per grave insufficienza respiratoria e/o arresto cardiaco.

Prognosi

L’epiglottite, se si interviene in modo rapido, è una malattia trattabile e che non lascia sequele nel bambini, tuttavia può potenzialmente provocare la morte per insufficienza respiratoria e/o arresto cardiaco, specie se non si interviene rapidamente e l’epiglottide è fortemente infiammata. L’ospedalizzazione si rende spesso necessaria. La prognosi è generalmente peggiore quando:

  • il bimbo sia molto piccolo;
  • l’infezione sia batterica;
  • la febbre superi i 39°;
  • il paziente abbia altri problemi respiratori, come l’asma bronchiale;
  • il paziente soffra di allergie;
  • l’infiammazione sia grave;
  • l’infezione si propaghi anche alle altre vie aeree (tracheite, bronchite e polmonite);
  • il bambino sia nato prematuro;
  • il bambino sia malnutrito;
  • sia necessaria l’intubazione;
  • sia necessario effettuare una tracheostomia;
  • il bambino abbia una immunodeficienza congenita o acquisita;
  • l’intervento medico non sia stato tempestivo.

Prevenzione

L’epiglottite batterica causata da Haemophilus influenzae tipo B (HiB) può essere prevenuta efficacemente con il vaccino coniugato specifico. L’epiglottite può essere prevenuta anche allontanando il bambino da individui con malattie polmonari infettive: in particolare è importante non esporre il bambino al contatto con altri bambini con malattie infettive respiratorie e loro oggetti, come asciugamani e giocattoli.

Consigli

In caso di epiglottite, i nostri consigli sono:

  • allontanare il bambino da individui con malattie polmonari infettive (quindi contagiose);
  • migliorare l’igiene degli ambienti e del bambino;
  • essere pronti ad intervenire in caso di reazioni allergiche;
  • evitare la malnutrizione per difetto;
  • non esporre il bambino ad inquinamento ambientale, fumo passivo e fumo terziario.

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Dott. Emilio Alessio Loiacono
Medico Chirurgo
Direttore dello Staff di Medicina OnLine

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