Gli esami di laboratorio disponibili per la diagnosi di carenza di ferro validi sia quando è associata ad anemia, sia quando si verifica in modo isolato, sono molteplici e possono essere catalogati distinguendoli in esami biochimici ed esami ematologici:
Esami biochimici:
- sideremia,
- transferrina,
- ferritina sierica,
- zinco-protoporfirina,
- recettore solubile della transferrina.
Esami ematologici:
- morfologia del sangue periferico,
- indici eritrocitari,
- indici reticolocitari.
Oggi ci occuperemo esclusivamente degli esami biochimici.
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Sideremia
La sideremia o concentrazione sierica di ferro si riduce allorché i depositi di ferro sono completamente esauriti e prima che diminuisca l’emoglobina, rappresentando un parametro sensibile allo stadio di lieve deficit di ferro. Il suo impiego clinico è tuttavia limitato da fattori di natura eterogenea:
- fattori analitici (metodo utilizzato e presenza di emolisi),
- ampie variazioni giornaliere (fino al 100% nelle 24 ore in soggetti sani e con valori più alti verso sera, condizionate anche dall’introito alimentare),
- mancanza di specificità: bassi valori di sideremia si possono infatti trovare anche in varie situazioni quali gravidanza, infezioni, flogosi acute e croniche, shock, febbre, neoplasie.
Poiché la sua utilità è condizionata da una situazione di alta prevalenza di sideropenia, in situazioni non complicate e aggiungendo poco al valore diagnostico della ferritinemia, si raccomanda di non usare questo test in aggiunta alla ferritina per la valutazione del deficit di ferro. Poiché, per quanto detto, la sideremia può essere facilmente fuorviante, risultando falsamente bassa, si raccomanda di non chiederla isolatamente, ma solo combinata con la capacità totale di legare il ferro.
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Transferrina e total iron-binding capacity (TIBC)
La transferrina, proteina di trasporto può essere misurata direttamente con metodo immunologico o, più frequentemente, dedotta come capacità totale legante il ferro (TIBC) la quale rappresenta la quantità di ferro aggiunto che può essere legato in modo specifico, cioè dalla transferrina in esso contenuta. La sintesi della transferrina è regolata dallo stato marziale e quindi aumenta (e indirettamente anche la TIBC) linearmente fino approssimativamente a valori di 400 μg/L nelle situazioni di deplezione dei depositi ed è ridotta quando i depositi sono aumentati. La sua concentrazione è condizionata anche da altri fattori non correlati allo stato del ferro e che ne limitano l’utilizzo diagnostico: si osserva una riduzione nelle infiammazioni, nelle infezioni, nelle epatopatie, nelle neoplasie, nella sindrome nefrosica e nella malnutrizione, mentre aumenta in corso di terapia con contraccettivi orali. Risulta pertanto un parametro laboratoristico dell’assetto marziale specifico ma poco sensibile.
Saturazione transferrinica (TSAT)
La TSAT rappresenta la percentuale dei siti di transferrina legati dal ferro rispetto a quelli totali se le molecole della transferrina fossero tutte saturate, quindi il rapporto tra la sideremia e la TIBC espresso in percentuale. Ha gli stessi limiti della sideremia e della transferrinemia (variazioni diurne e bassa specificità).
Ferritinemia
La determinazione della ferritina sierica, nonostante questa sia quantitativamente irrilevante rispetto alla ferritina intra-cellulare (meno dell’1%), ha un peso diagnostico fondamentale. Essa rappresenta infatti l’indice più accurato per la valutazione dei depositi corporei di ferro, poiché di fatto la concentrazione di ferritina nel siero è strettamente correlata alla quantità di ferritina intracellulare che a sua volta è prodotta in funzione del ferro intra-cellulare. La ferritina è quindi un indice indispensabile per la valutazione degli stati di deplezione ferrica. Vi è stretta correlazione tra ferritina e ferro di deposito mobilizzabile: 1 μg/L di ferritina corrisponde infatti a 8-10 mg di ferro di deposito. L’esaurimento dei depositi di ferro si accompagna ad una riduzione della ferritinemia, rendendo tale parametro il più precoce marker di deficit di ferro e la più utile misura capace da sola di informare sullo stato del ferro.
Variazioni significative della ferritinemia si hanno nel corso dell’età e tra i sessi, per cui è necessario utilizzare intervalli di riferimento specifici. Nel secondo e terzo trimestre di gravidanza la ferritina si riduce anche quando i depositi midollari sono presenti e anche in corso di supplementazione di ferro, rendendo poco utile la sua determinazione. Tende inoltre ad essere più bassa nelle donne rispetto agli uomini, per i più bassi depositi di ferro presenti nelle donne. Va peraltro sottolineato che la concentrazione sierica di ferritina aumenta indipendentemente dai depositi di ferro, perdendo pertanto utilità diagnostica, nelle situazioni in cui si comporta come proteina della fase acuta e come marcatore indiretto di replicazione tumorale: infiammazioni, infezioni, neoplasie, epatopatie. Aumenta inoltre nell’alcolismo, nelle trasfusioni, nelle terapie marziali per os, nell’ipertiroidismo e con i contraccettivi orali. La carenza di ferro è la sola causa di una sua bassa concentrazione.
Esiste generale consenso che concentrazioni di ferritina sierica Il possibile aumento della ferritina per fattori indipendenti dallo stato marziale (flogosi croniche, neoplasie, infezioni) rende più problematica la scelta del cut-off per escludere il deficit di ferro. Negli studi condotti il valore della ferritinemia che indentifica la sideropenia è variabile: alcuni studi propongono un limite di 30μg/L, altri di 75 μg/L. Vengono proposti valori cut-off per la sideropenia più elevati nell’anziano che nel giovane per effetto del più frequente sviluppo di malattie infiammatorie o neoplastiche.
Un’altra condizione in cui la determinazione sierica della ferritina ha scarso valore diagnostico è nelle situazioni di carenza funzionale di ferro, in cui si ha un’eritropoiesi ferro-carente perché la velocità di sottrazione del ferro transferrinico da parte dell’eritrone supera la velocità di immissione in circolo del ferro dai depositi, anche se normali o aumentati. Questa discrepanza tra disponibilità e richieste di ferro midollare si verifica tipicamente quando l’eritropoiesi è fortemente stimolata come nei soggetti trattati con EPO o dopo terapia endovenosa di ferro. Infatti, in soggetti sani trattati con EPO anche in associazione a terapia endovenosa con ferro si ha una rapida caduta della ferritinemia a valori inferiori dal 50 al 70% del livello base; in questi soggetti già valori di ferritina.
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