Apnea mista nel sonno: cause e fattori di rischio

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Una ostruzione delle alte vie aeree può determinare apnea notturna

L’apnea mista del sonno o “apnea mista nel sonno” o “apnea mista notturna” o “apnea mista durante il sonno” o “sindrome delle apnee miste del sonno” (in inglese “MSP”, acronimo da “Mixed Sleep Apnea”, o “Mixed Apnea Syndrome” o semplicemente “Mixed Apnea”), è una sindrome caratterizzata da pause ripetute della respirazione (apnea) mentre il paziente dorme; le interruzioni della respirazione sono dovute a due distinte problematiche che interessano il paziente sia dal punto di vista pneumologico che neurologico:

  • si verifica un’ostruzione intermittente delle vie aeree superiori. che impedisce il passaggio dell’aria e sottopongono i muscoli della respirazione ad uno sforzo sempre maggiore. L’ostruzione può essere determinata da varie cause, come infezioni o malformazioni delle alte vie aeree;
  • i centri encefalici deputati al controllo della respirazione non inviano temporaneamente l’impulso nervoso respiratorio ai muscoli deputati alla respirazione, col risultato che – per tutta la durata dell’apnea (in genere alcuni secondi) – il soggetto letteralmente smette di respirare. Il meccanismo di generazione della sequenza ventilatoria non è ancora completamente chiaro, ma coinvolge l’integrazione dei segnali neurali da centri di controllo respiratori situati nel tronco encefalico, più in particolare: nel midollo allungato (o “bulbo”) grazie al gruppo respiratorio dorsale ed a quello gruppo respiratorio ventrale; nel ponte a livello del centro pneumotassico e del centro apneustico.

L’apnea mista del sonno fa parte di un gruppo di condizioni denominato “apnea durante il sonno” (in inglese “sleep apnea”). Esistono tre diversi tipi di apnea durante il sonno:

  • apnea ostruttiva durante il sonno (OSA): l’apnea è causata da ostruzione temporanea delle alte vie aeree che impedisce il passaggio dei gas;
  • apnea centrale durante il sonno (CSA): l’apnea è causata da perdita temporanea dell’impulso nervoso respiratorio;
  • apnea mista durante il sonno (MSA, oggetto di questo articolo): l’apnea è causata da perdita temporanea sia dell’impulso nervoso che della pervietà delle vie aeree superiori.

L’apnea mista notturna è accompagnata da una diminuzione della saturazione di ossigeno e può rendere il sonno meno ristoratore, col risultato che il paziente può avere eccessiva sonnolenza diurna ed uno scarso livello di vigilanza, con tutti i rischi che ciò comporta, specie se esso svolge un lavoro pericoloso, dove è necessario mantenere sempre alto il livello di attenzione.

Cause

Per semplificare il discorso, il lettore deve comprendere che l’apnea mista notturna è determinata sia da cause ostruttive (che portano all’OSA) che da cause neurologiche o “centrali” (che portano alla CSA).

Cause ostruttive

L’apnea ostruttiva del sonno è causata principalmente da una ostruzione delle vie aeree superiori (vedi immagine in alto nell’articolo). Il sonno profondo svolge un ruolo chiave nell’insorgenza dell’OSA: come il paziente entra negli stadi più profondi del sonno REM o NREM, i muscoli delle vie aeree superiori tendono al rilassamento, con conseguenti occlusioni da parte dei tessuti circostanti. Si osserva, quindi, un aumento dello stimolo inspiratorio e la pressione laringea subatmosferica crea un vuoto sufficiente a superare le forze che normalmente assicurano la stabilità  delle vie aeree. Ciò provoca l’occlusione delle vie aeree superiori e l’insorgenza dell’apnea, nonostante la presenza dello stimolo respiratorio.

Cause centrali

L’apnea centrale del sonno è causata da mancanza o alterazione dell’impulso nervoso respiratorio. Tale alterazione può essere il risultato di un danno nervoso ai centri encefalici deputati al controllo della respirazione (situati nel tronco encefalico, più in particolare nel midollo allungato o “bulbo” e nel ponte), i quali possono essere danneggiati da svariate condizioni neurologiche e patologie come traumi, ischemie e lesioni.

Fattori di rischio

I fattori di rischio principali della MSA comprendono:

  • qualsiasi trauma o danno al sistema nervoso, in particolare diretto al tronco encefalico;
  • obesità con particolare accumulo di grasso e tessuti su faccia e collo;
  • macroglossia (ingrossamento della lingua);
  • micrognazia (mandibola piccola);
  • anomalie congenite o acquisite delle vie aeree superiori (in particolare laringe e faringe);
  • malattie psichiatriche;
  • asma bronchiale;
  • broncopneumopatia cronico ostruttiva BPCO;
  • presenza di russamento;
  • ipertensione arteriosa;
  • posizione supina durante il sonno;
  • uso di farmaci;
  • ostruzione nasale;
  • infezioni delle alte vie aeree;
  • ipotiroidismo;
  • fumo di sigaretta;
  • droghe;
  • alcolici;
  • famigliarità (parenti con OSA e/o con CSA);
  • ipertrofia delle tonsille;
  • ipertrofia di qualsiasi struttura anatomica che possa diminuire o impedire il corretto flusso aereo;
  • recente chirurgia alle vie aeree (ad esempio chirurgia del lembo faringeo).

La maggior parte degli esperti considera l’obesità il principale fattore contribuente della componente ostruttiva delle apnee miste durante il sonno. Soggetti con cranio corto e largo (brachicefali) hanno anche vie aeree più brevi che si ostruiscono più facilmente e sono quindi statisticamente più esposti al rischio di apnee. Alcuni pazienti soffrono l’apnea ostruttiva nel sonno solo per un breve periodo di tempo: in questi casi l’apnea può essere probabilmente la conseguenza di infezioni delle vie respiratorie superiori che provocano ostruzione nasale, insieme a gonfiore della gola e/o tonsillite: ciò diminuisce il calibro delle vie aeree e può favorire l’ostruzione notturna. Il virus di Epstein-Barr, ad esempio, può aumentare enormemente le dimensioni del tessuto linfoide durante un’infezione acuta; inoltre l’apnea ostruttiva del sonno è facilmente riscontrabile in casi acuti di grave mononucleosi. Il trattamento chirurgico della insufficienza velopalatale può causare apnee ostruttive del sonno. Periodi temporanei con apnee ostruttive si possono verificare in individui che abbiano assunto droghe o siano sotto l’effetto di alcolici, poiché queste sostante possono rilassare eccessivamente le vie aeree, interferendo con il normale stato di allerta del sonno. Il fumo di sigaretta è un altro fattore di rischio.

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Dott. Emilio Alessio Loiacono
Medico Chirurgo
Direttore dello Staff di Medicina OnLine

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