Apnea mista nel sonno: fisiopatologia e conseguenze

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MEDICINA ONLINE POLMONI LUNGS APPARATO RESPIRATORIO SISTEMA DIFFERENZA TRACHEA VIE AEREE SUPERIORI INFERIORI TRACHEA BRONCHI BRONCHILI TERMINALI ALVEOLI POLMONARI RAMIFICAZIONI LOBI ANATOMIA FUNZIONIL’apnea mista del sonno o “apnea mista nel sonno” o “apnea mista notturna” o “apnea mista durante il sonno” o “sindrome delle apnee miste del sonno” (in inglese “MSP”, acronimo da “Mixed Sleep Apnea”, o “Mixed Apnea Syndrome” o semplicemente “Mixed Apnea”), è una sindrome caratterizzata da pause ripetute della respirazione (apnea) mentre il paziente dorme; le interruzioni della respirazione sono dovute a due distinte problematiche che interessano il paziente sia dal punto di vista pneumologico che neurologico:

  • si verifica un’ostruzione intermittente delle vie aeree superiori. che impedisce il passaggio dell’aria e sottopongono i muscoli della respirazione ad uno sforzo sempre maggiore. L’ostruzione può essere determinata da varie cause, come infezioni o malformazioni delle alte vie aeree;
  • i centri encefalici deputati al controllo della respirazione non inviano temporaneamente l’impulso nervoso respiratorio ai muscoli deputati alla respirazione, col risultato che – per tutta la durata dell’apnea (in genere alcuni secondi) – il soggetto letteralmente smette di respirare. Il meccanismo di generazione della sequenza ventilatoria non è ancora completamente chiaro, ma coinvolge l’integrazione dei segnali neurali da centri di controllo respiratori situati nel tronco encefalico, più in particolare: nel midollo allungato (o “bulbo”) grazie al gruppo respiratorio dorsale ed a quello gruppo respiratorio ventrale; nel ponte a livello del centro pneumotassico e del centro apneustico.

L’apnea mista del sonno fa parte di un gruppo di condizioni denominato “apnea durante il sonno” (in inglese “sleep apnea”). Esistono tre diversi tipi di apnea durante il sonno:

  • apnea ostruttiva durante il sonno (OSA): l’apnea è causata da ostruzione temporanea delle alte vie aeree che impedisce il passaggio dei gas;
  • apnea centrale durante il sonno (CSA): l’apnea è causata da perdita temporanea dell’impulso nervoso respiratorio;
  • apnea mista durante il sonno (MAS, oggetto di questo articolo): l’apnea è causata da perdita temporanea sia dell’impulso nervoso che della pervietà delle vie aeree superiori.

L’apnea mista notturna è accompagnata da una diminuzione della saturazione di ossigeno e può rendere il sonno meno ristoratore, col risultato che il paziente può avere eccessiva sonnolenza diurna ed uno scarso livello di vigilanza, con tutti i rischi che ciò comporta, specie se esso svolge un lavoro pericoloso, dove è necessario mantenere sempre alto il livello di attenzione.

Fisiopatologia

Gli effetti dell’apnea durante il sonno sugli scambi gassosi seguono un pattern prevedibile. Con l’insorgenza dell’apnea inizia l’abbassamento della PaO2 e l’aumento della PaCO2. Il grado della ipossiemia e della ipercapnia è principalmente correlato alla durata dell’episodio apnoico, ma altrettanto importante sono i valori della pressione parziale dell’ossigeno e della CO2 nel sangue prima della comparsa dell’apnea. L’ipossiemia e l’ipercapnia eventualmente portano il paziente da uno stadio profondo ad uno stadio più leggero del sonno. Questo passaggio determina la ricomparsa del tono muscolare a livello delle vie aeree superiori e l’afflusso di aria nei polmoni. Con il ripristino della ventilazione, la risposta di risveglio si riduce e il paziente ritorna in uno stadio più profondo del sonno. A questo punto il ciclo inizia nuovamente e può letteralmente ripetersi per centinaia di volte ogni notte. Il risultato è che il sonno è molto frammentato e i periodi di sonno profondo sono minimi o del tutto assenti. Il paziente si sveglia il mattino successivo non riposato e stanco e non ricorda i periodi di risveglio durante la notte. Gli episodi ripetuti di marcata ipossiemia durante la notte provocano tipicamente modificazioni drammatiche nel sistema emodinamico del paziente. Con l’insorgenza dell’ipossiemia compare la bradicardia. Questa è mediata dal nervo vago ed è proporzionale al grado di desaturazione dell’ossigeno. La bradicardia è in un certo senso utile perché riduce il consumo miocardico di ossigeno durante il periodo ipossiemico. Con la ripresa della respirazione subentra la tachicardia, perché diminuisce il tono vagale parasimpatico ed aumenta l’attività del sistema simpatico in risposta alla ipossia. Durante gli episodi apnoici si osserva una tendenza all’aumento della pressione  arteriosa sistemica e polmonare. Il grado di ipertensione sembra essere proporzionale al grado di desaturazione dell’ossiemoglobina durante l’apnea. La pressione sanguigna sistemica e polmonare ritorna tipicamente ai valori basali subito dopo la ripresa della ventilazione. Soltanto una piccola percentuale di pazienti con apnea ostruttiva durante il sonno sviluppa ipertensione polmonare stabile ed insufficienza del cuore destro. Anche se non è chiaro il rapporto causa-effetto tra OSA ed ipertensione sistemica stabile, aumentati valori pressori possono essere osservati in circa il 60% di questi pazienti.
Oltre alle oscillazioni della frequenza cardiaca, sono stati documentati altri tipi di disritmie in pazienti con OSA, tra cui pause sinusali, battiti ventricolari prematuri, blocco cardiaco e tachicardia ventricolare. È stato ipotizzato che queste disritmie siano correlate soprattutto alla comparsa di un significativo stato ipossiemico e possono essere responsabili di morte improvvisa in questi pazienti.

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Dott. Emilio Alessio Loiacono
Medico Chirurgo
Direttore dello Staff di Medicina OnLine

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