Lo shock da ustione è uno shock ipovolemico non emorragico (shock da diminuito volume di sangue circolante NON determinato da emorragia) che si verifica quando il paziente è sottoposto ad ustione di ampie zone del corpo.
Quando si verifica?
Non tutte le ustioni determinano shock da ustione. Per verificarsi le ustioni devono essere molto estese, sia in superficie che in profondità: essa avviene quando un’ustione di terzo grado si estende a circa 1/8 della superficie del corpo, oppure un’ustione di primo o di secondo grado raggiunge i 2/3 della superficie.
Perché si verifica?
Lo shock da ustione è legato a un’alterazione del tono e della permeabilità dei capillari prodotta da tossine che si formano nei tessuti ustionati per la scomposizione e il riassorbimento delle sostanze proteiche necrotiche. Inizialmente il sistema linfatico drena il liquido in eccesso ma ben presto la sua capacità di assorbimento si satura e compare l’edema. La permeabilità alterata dei capillari determina il passaggio di plasma dai vasi all’interstizio e ciò provoca edema, disidratazione e ipoprotidemia, che determinano diminuzione del volume di sangue circolante ed all’aumento della sua viscosità. La quantità di liquido persa dipende dall’estensione dell’ustione. I liquidi vengono persi anche direttamente con le flittene e con le secrezioni della superficie ustionata. L’alterata permeabilità capillare inoltre è più marcata nella zona dell’ustione però in realtà il fenomeno appare generalizzato cioè i liquidi vengono persi anche in zone molto distanti da quella ustionata. Il liquido che attraverso i vasi si raccoglie nell’interstizio può rappresentare una quota notevole del liquido extracellulare.
La perdita dei fluidi è massima nelle prime 24 ore dopo il trauma termico, successivamente la permeabilità capillare torna normale dopo 48 ore e inizia il riassorbimento dell’edema. In realtà non tutto il liquido del terzo compartimento (edema) può essere riassorbita. Infatti circa la metà rimane legato alle proteine interstiziali e questa quota può aumentare in relazione alle alterazioni dell’equilibrio acido-base. Il liquido dell’edema è formato da acqua, sali e proteine. I sali sono gli stessi del liquido plasmatico e interstiziale (NaCl).
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Segni e sintomi dello shock da ustione
Nello shock da ustione compaiono generalmente gravi disturbi dello stato generale, con alcuni sintomi e segni caratteristici, quali:
- vomito;
- convulsioni;
- sopore;
- perdita di coscienza;
- ipotensione (abbassamento della pressione arteriosa);
- ipotermia;
- sintomi di insufficienza circolatoria;
- emorragie nella mucosa del naso e dei bronchi;
- abbassamento della pressione venosa centrale;
- innalzamento ematocrito;
- diminuzione diuresi;
- albuminuria;
- ematuria.
Alterazioni dell’equilibrio proteico
Nella prima settimana dopo l’ustione la perdita proteica è di 25-50 gr/die di cui 12-30 gr persi con l’ipercatabolismo che sopraggiunge dopo le prime 5-10 ore (durante le quali c’è una attività catabolica nulla ), 10-20 gr persi con l’essudato e nel liquido dell’edema. E’ stato dimostrato che la plasmaferesi cioè la perdita di proteine dal plasma non accompagnata da perdite di sali minerali e di acqua non causa shock. Inoltre parte delle proteine plasmatiche tornano in circolo tramite il drenaggio linfatico. Al contrario la perdita repentina di sodio può provocare shock e collasso cardiocircolatorio.
Alterazioni dell’equilibrio ematologico
Il numero dei globuli rossi si riduce proporzionalmente alla estensione e al grado dell’ustione per 4 motivi:
- emolisi diretta da calore;
- formazione di trombi vasali nell’area ustionata che intrappolano e distruggono i globuli rossi;
- distruzione da parte del sistema reticolo-endoteliale di emazie in parte alterate;
- fenomeno dell’agglutinazione intravascolare, anche chiamata “sludging”, che corrisponde ad un’agglutinazione di cellule del sangue che avviene all’interno del torrente circolatorio: esse formano una massa semisolida all’interno dei vasi sanguigni che può arrivare ad impedire la circolazione.
Il fenomeno dello sludging è aggravato della emoconcentrazione dovuta alla perdita dei liquidi. La carenza di eritrociti riduce il flusso ematico nel microcircolo peggiorando il deficit perfusionale e ossigenativo. Tale stato è mantenuto poi dal deficit eritropoietico (dovuto ad una ridotta utilizzazione del ferro ad alterazioni del metabolismo delle porfirine e alla diminuzione della eritropoietina in seguito al danno renale ) e dalla perdita nel tessuto di granulazione. La perdita totale durante l’intero corso della malattia può arrivare all’85% dei valori normali. Nonostante questo le trasfusioni sono sconsigliate nelle prime 72 ore. Infatti visto che la deplezione plasmatica è maggiore di quella eritrocitaria la trasfusione di sangue intero aumenterebbe solo la viscosità ematica e quindi lo sludging.
Alterazioni dell’equilibrio acido-base
Il pH normale del sangue arterioso e mantenuto a 7,4 dai sistemi tampone. Tra i più importanti tamponi ricordiamo :
- fosfati e proteine (emoglobina) nel compartimento intracellulare;
- sistema bicarbonato – acido carbonico nel compartimento extra cellulare.
Nell’ustionato c’è un aumento di acidi organici e inorganici per 3 motivi:
- aumento del metabolismo anaerobio per ipossia tissutale (aumento di piruvato e lattato);
- aumento del catabolismo proteico e necrosi tissutale (aumento di urati e solfati);
- aumento del catabolismo degli acidi grassi per soddisfare il fabbisogno energetico (aumento dei corpi chetonici). Questi acidi ,dopo essere stati neutralizzati dai sistemi tampone ,vengono eliminati aumentando l ‘ attività respiratoria e l ‘ emuntorio renale. Spesso pero i polmoni sono danneggiati e la diuresi e ridotta a causa dell’ipoperfusione renale (vedi oltre).
Alterazioni dell’equilibrio del potassio
Si ha aumento della potassiemia perché:
- le cellule danneggiate rilasciano il potassio contenuto;
- l’acidosi viene tamponata in parte scambiando l’H+ extracellulare con il K+ intracellulare;
- il K+ è scarsamente eliminato dal rene.
Alterazioni dell’equilibrio del calcio
Si ha iniziale ipocalcemia dovuta a:
- perdita di calcio nel territorio ustionato;
- acidosi metabolica;
- ipereattività adrenocorticale (aumentata secrezione di ACTH che stimola la corticale del surrene a produrre cortisolo ecc.);
- trattamento corticosteroideo.
Il cortisolo riduce l’assorbimento intestinale di calcio sia riducendo la formazione di vitamina D che esercitando una azione antagonista ad essa, aumentando la secrezione urinaria di calcio. Tardivamente si ha ipercalcemia dovuta a:
- ipocalcemia iniziale;
- immobilità forzata.
Tali fattori condizionano il riassorbimento di calcio dalle ossa.
Alterazioni dell’equilibrio del magnesio
Talvolta i valori di magnesio stanno nella norma, altre volte invece si osserva una ipomagnesiemia associata ad alterazioni psichiche, deliri e allucinazioni. Le cause sono:
- la perdita diretta dall’area ustionata;
- l’iperaldosteronismo secondario (la produzione di aldosterone viene stimolata dal rene tramite la secrezione di renina, sistema renina-angiotensina-aldosterone, ogni qual volta si verifica ipovolemia).
Nel giro di pochi giorni potrebbe verificarsi una infezione da gram-negativi (che trovano del tessuto ustionato un terreno favorevole per il loro sviluppo) che possono condurre ad uno shock endotossico. Lo shock può determinare morte del paziente, se non trattato, anche senza che siano rilevabili lesioni gravi di organi vitali o complicazioni da infezioni delle piaghe. Fra le complicazioni più temibili delle ustioni è la setticemia, che può intervenire fra il 4° e il 10° giorno ed aggrava notevolmente la prognosi.
Terapia dello shock ustione
Per una corretta terapia è necessaria per prima cosa una corretta valutazione della gravità del quadro clinico e delle alterazioni dei principali parametri emato-clinici. Sono da prendere in considerazione vari parametri, tra cui:
- età e stato di salute generale del paziente;
- PVC (pressione venosa centrale);
- diuresi oraria;
- peso corporeo;
- Ht (ematocrito) ed altri parametri ematici;
- pressione arteriosa sistolica e diastolica;
- volemia (volume ematico);
- massa globulare;
- ionogramma;
- osmolarità plasmatica ed urinaria;
- equilibrio acido-base.
Lo shock da ustione è uno shock ipovolemico non emorragico caratterizzato da una bassa PVC ed elevato Ht (ematocrito), il primo provvedimento terapeutico è quindi volto a ristabilire una adeguata perfusione tissutale adeguando il volume ematico alla mutata capacita del letto vascolare. E’ necessaria una terapia infusionale corretta qualitativamente e quantitativamente e che sia adattata via via in base ai seguenti esami di laboratorio: Ht, elettroliti(Na+, K+, Cl-, Mg–, Ca++), pH, pO2, pCO2, HCO3-, PVC, diuresi, osmolarita. Essi vanno verificati 6 volte al giorno.
- Se in corso della terapia infusionale l’Ht rimane sopra il 45% allora la velocità di somministrazione è bassa, se scende sotto il 35% allora è troppo elevata. In genere l’Ht deve essere più basso del normale soprattutto se il rene funziona bene e può quindi eliminare da solo l’H2O in eccesso. La PVC ci informa della pressione nell’atrio destro; se essa è inferire a 9 cmH2O le terapia infusionale è insufficiente se invece è superiore a 12 cmH2O significa o che la terapia è eccessiva o che c’è un deficit del cuore sinistro. Il volume di liquidi da infondere varia secondo l’autore.
- Diuresi oraria: è un indice sufficientemente attendibile della perfusione renale (si esegue con un catetere in vescica ) Valori di urine compresi tra 0,5 e 1 mg/Kg di peso corporeo/ora indicano una buona perfusione renale.
- Osmolarita plasmatica ed urinaria: sono indicativi per valutare la funzionalità renale e la concentrazione ionica dei liquidi infusi. Se inferiori a 290-300 allora i liquidi somministrati sono ipotonici se superiori c’è pericolo di coma iperosmolare.
Farmaci e presidi
I farmaci e presidi usati sono generalmente:
- cortisonici;
- eparina (ostacola le coagulazione intravasale disseminata o CID);
- inibitori di enzimi proteolitici (trasylol);
- dopamina (aumenta la portata renale);
- terapia antibiotica mirata (antibiogramma ripetuti);
- nutrizione parenterale (in corso di ustioni delle vie respiratorie;
- profilassi antitetanica.
Terapia del dolore
Anche una piccola ustione (di 1° o 2° grado) può essere molto dolorosa in quanto lascia intatte le terminazioni nervose mentre una ustione grave (3° grado) le distrugge e quindi risulta meno dolorosa. La dose di sedativo deve essere ben valutata perché ha l’obiettivo di essere:
- abbastanza elevata per garantire il minor dolore al paziente;
- la minima necessaria per evitare depressioni dell’attività cardio-polmonare e del sensorio.
La via di somministrazione deve essere endovenosa perché le modificazioni fisiopatologiche a carico della circolazione cutanea e del tessuto muscolare ne alterano la dinamica di assorbimento. I farmaci più affidabili sono: morfina e pyseptone. Nei bambini che mal sopportano il dolore viene dato il Pedimix (mistura pediatrica)
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L’ustione è una lesione dei tessuti tegumentari (pelle ed annessi cutanei) provocata dall’azione di calore, sostanze chimiche, corrente elettrica o radiazioni. Possono essere di varia entità secondo l’intensità della temperatura, la durata del contatto e lo stato fisico della sostanza ustionante (solida, liquida o gassosa); in relazione alla gravità vengono distinte in gruppi (1°, 2°, 3° e 4° grado).
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La comparsa dei sintomi tipici dello shock anafilattico dopo puntura di vespa, segue l’esposizione all’allergene di un tempo variabile da pochi secondi ad oltre un’ora. L’intervallo è mediamente inferiore ai 10 minuti.
Ogni reazione allergica è un evento potenzialmente pericoloso, quindi da non sottovalutare. Non tutte le reazioni allergiche però hanno lo stesso significato e comportano gli stessi rischi. Nel parlare comune, spesso i termini reazione allergica e shock anafilattico vengono scambiati, causando confusione e fraintendimenti sia per i pazienti che per gli operatori sanitari. Ci possono poi essere altri termini, come anafilassi, che contribuiscono a complicare ulteriormente il quadro. Questi termini indicano manifestazioni ben differenti e con risvolti ben differenti per il paziente:
In caso di shock anafilattico da puntura di vespa, o anche solo di dubbio di shock anafilattico:
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