Denominazione

SERETIDE DISKUS

Categoria Farmacoterapeutica

Adrenergici ed altri antiasmatici.

Principi Attivi

Salmeterolo (come salmeterolo xinafoato) e fluticasone propionato.

Eccipienti

Lattosio monoidrato (che contiene proteine del latte).

Indicazioni

Trattamento regolare dell’asma quando l’uso di un prodotto di associazione (beta-2-agonista a lunga durata d’azione e corticosteroide per via inalatoria) e’ appropriato: in pazienti che non sono adeguatamente controllati con corticosteroidi per via inalatoria e con beta-2-agonisti a breve durata d’azione usati “al bisogno”; in pazienti che sono gia’ adeguatamente controllati sia con corticosteroidi per via inalatoriache con beta-2-agonisti a lunga durata d’azione. Nota: il dosaggio da50 mcg/100 mcg non e’ appropriato per il trattamento dell’asma gravenegli adulti e nei bambini. Trattamento sintomatico di pazienti con broncopneumopatia cronica ostruttiva, con una FEV1 <60% del normale previsto (pre-broncodilatatore) ed una storia di riacutizzazioni ripetute,che abbiano sintomi significativi nonostante la terapia regolare conbroncodilatatori.

Controindicazioni/Eff.Secondar

Ipersensibilita’ (allergia) ad uno qualsiasi dei principi attivi o all’eccipiente.

Posologia

Il farmaco deve essere impiegato esclusivamente per uso inalatorio. Ipazienti devono assumere il farmaco giornalmente, per ottenere il miglior beneficio, anche quando non presentano sintomi. I pazienti devonoessere sottoposti ad una verifica regolare della loro condizione, in modo da garantire che il dosaggio assunto rimanga ottimale e venga modificato solo su indicazione medica. La dose deve corrispondere alla dose piu’ bassa con la quale viene mantenuto un efficace controllo dei sintomi. Quando il controllo dei sintomi viene mantenuto con il dosaggiopiu’ basso della combinazione somministrato due volte al giorno, allora il passo successivo puo’ comportare, a titolo di prova, la somministrazione del solo corticosteroide inalatorio. In alternativa, i pazienti che richiedano una terapia con un beta-2-agonista a lunga durata d’azione possono passare al trattamento con il medicinale somministratouna volta al giorno se, a giudizio del medico, esso costituisca una terapia adeguata per mantenere il controllo della malattia. La mono-somministrazione giornaliera deve essere effettuata alla sera se il paziente ha precedenti di sintomi notturni ed al mattino qualora il pazienteabbia precedenti di sintomi prevalentemente diurni. Deve essere prescritta la formulazione contenente il dosaggio di fluticasone propionatoappropriato per la gravita’ della patologia. In pazienti con asma, ilfluticasone propionato presenta la medesima efficacia ad una dose giornaliera pari a circa la meta’ di quella degli altri steroidi inalatori. Per esempio, 100 mcg di fluticasone propionato sono circa equivalenti a 200 mcg di beclometasone dipropionato (in formulazione con propellenti CFC) o budesonide. Se per un paziente si rende necessaria la somministrazione di dosaggi al di fuori di quelli consigliati, dovranno essere somministrate dosi appropriate di beta agonista e/o corticosteroide. Asma. Adulti ed adolescenti >12 anni: una dose da 50 mcg di salmeterolo e 100 mcg di fluticasone propionato due volte al giorno; oppureuna dose da 50 mcg di salmeterolo e 250 mcg di fluticasone propionatodue volte al giorno; oppure una dose da 50 mcg di salmeterolo e 500 mcg di fluticasone propionato due volte al giorno. In adulti o adolescenti con asma persistente moderata (definiti come pazienti con sintomigiornalieri, uso giornaliero del farmaco al bisogno per la risoluzionerapida dei sintomi e limitazione del flusso respiratorio da moderataa grave) per i quali e’ essenziale un raggiungimento rapido del controllo dell’asma, puo’ essere presa in considerazione una terapia iniziale di mantenimento per un breve periodo di prova. In questi casi, la dose iniziale raccomandata e’ di una inalazione di 50 mcg di salmeteroloe 100 mcg di fluticasone propionato due volte al giorno. Una volta che sia stato raggiunto il controllo dell’asma, il trattamento deve essere riverificato valutando l’opportunita’ di ricondurre la terapia delpaziente al trattamento con il solo corticosteroide inalatorio. E’ importante tenere sotto controllo regolarmente il paziente una volta chesi sia proceduto a ridurre la terapia all’impiego del solo corticosteroide inalatorio. Non e’ stato dimostrato un evidente beneficio in confronto alla sola terapia con fluticasone propionato somministrato per via inalatoria, impiegato come terapia iniziale di mantenimento, quandouno o due dei criteri di gravita’ sopra descritti non sono soddisfatti. In generale la terapia con corticosteroidi inalatori resta il trattamento di prima linea per la maggior parte dei pazienti. Il medicinalenon e’ indicato per il trattamento iniziale dell’asma lieve. Il dosaggio da 50 mcg/100 mcg non e’ appropriato in adulti e bambini con asmagrave; in pazienti con asma grave si raccomanda di stabilire il dosaggio appropriato di corticosteroide inalatorio prima di impiegare una qualsiasi associazione fissa. Bambini >4 anni: una dose da 50 mcg di salmeterolo e 100 mcg di fluticasone propionato due volte al giorno. Neibambini la dose massima autorizzata di fluticasone propionato e’ di 100 mcg due volte al giorno. Non sono disponibili dati sull’uso del farmaco in bambini di eta’ inferiore ai 4 anni. BPCO. Adulti: una dose di50 mcg di salmeterolo e 500 mcg di fluticasone propionato due volte algiorno. Speciali gruppi di pazienti: non e’ necessario aggiustare ladose in pazienti anziani oppure nei pazienti con compromissione renale. Non vi sono dati disponibili sull’uso del farmaco in pazienti con compromissione epatica. Come impiegare il Diskus: l’apparecchio viene aperto ed attivato facendo scorrere la leva. Il boccaglio viene quindi posto in bocca e le labbra chiuse intorno ad esso. La dose puo’ quindiessere inalata e l’apparecchio chiuso.

Conservazione

Non conservare a temperatura superiore ai 30 gradi C.

Avvertenze

Il farmaco non deve essere usato per il trattamento della sintomatologia acuta dell’asma per la quale e’ necessario un broncodilatatore a rapida insorgenza ed a breve durata d’azione. I pazienti devono avere sempre a disposizione il prodotto da usare durante un attacco acuto di asma. I pazienti non devono iniziare la terapia durante un episodio diriacutizzazione dell’asma o se hanno un significativo peggioramento oun’asma che peggiora acutamente. Durante il trattamento si possono verificare eventi indesiderati gravi correlati all’asma ed episodi di riacutizzazione. I pazienti devono proseguire il trattamento sotto controllo medico se i sintomi dell’asma rimangono non controllati o peggiorano dopo l’inizio della terapia. L’aumento dell’uso di broncodilatatoria breve durata d’azione per il sollievo dei sintomi dell’asma e’ indice di un peggioramento del controllo dell’asma ed i pazienti devono essere sottoposti a controllo medico. Il peggioramento improvviso e progressivo del controllo dell’asma e’ potenzialmente pericoloso per la vita ed il paziente deve essere controllato. Si deve prendere in considerazione la possibilita’ di aumentare la terapia corticosteroidea. Unavolta che i sintomi dell’asma siano controllati, si puo’ prendere in considerazione l’opportunita’ di ridurre gradualmente la dose di medicinale, controllando regolarmente i pazienti. Deve essere impiegata la minima dose efficace di farmaco (specie nei bambini). Nei pazienti conBPCO che manifestano riacutizzazioni, e’ tipicamente indicato il trattamento con corticosteroidi sistemici, pertanto i pazienti devono rivolgersi al medico se i sintomi peggiorano con il farmaco. Il trattamentonon deve essere interrotto bruscamente a causa del rischio che si verifichi una riacutizzazione. La terapia deve essere aggiustata, riducendo la dose sotto controllo medico. Anche nel caso dei pazienti con BPCO, l’interruzione della terapia puo’ essere associata ad un peggioramento dei sintomi e deve essere eseguita sotto controllo medico. Il medicinale deve essere somministrato con cautela a pazienti con tubercolosi polmonare. Raramente, a dosi terapeutiche elevate, il farmaco puo’ causare aritmie cardiache ed una lieve riduzione transitoria del potassio sierico. Pertanto il farmaco deve essere usato con cautela in pazienti con gravi patologie cardiovascolari, anomalie del ritmo cardiaco,diabete mellito, tireotossicosi, ipokaliemia non corretta o pazienti predisposti ad avere bassi livelli sierici di potassio. Vi sono state segnalazioni molto rare di aumenti dei livelli della glicemia e cio’ deve essere tenuto in considerazione quando si prescriva il medicinale apazienti con anamnesi di diabete mellito. Si puo’ verificare broncospasmo paradosso con un immediato aumento del respiro affannoso dopo l’assunzione della dose. Si deve immediatamente sospendere la terapia, verificare le condizioni del paziente ed istituire, se necessario, una terapia alternativa. Il farmaco contiene lattosio. Con qualsiasi corticosteroide inalatorio si possono verificare effetti sistemici, particolarmente ad alte dosi prescritte per lunghi periodi di tempo. E’ moltomeno probabile che tali effetti si verifichino rispetto a quanto avviene con i corticosteroidi orali. I possibili effetti sistemici includono: sindrome di Cushing, aspetto Cushingoide, soppressione surrenale, diminuzione della densita’ minerale ossea, cataratta e glaucoma e piu’raramente una serie di effetti psicologici e comportamentali tra cui iperattivita’ psicomotoria, disturbi del sonno, ansia, depressione o aggressivita’ (specie nei bambini). E’ importante quindi che il pazientesia sottoposto a controllo regolare e che la dose di corticosteroideinalatorio sia ridotta alla dose piu’ bassa per mantenere un efficacecontrollo dell’asma. Il trattamento prolungato di pazienti con corticosteroidi inalatori ad alte dosi puo’ dar luogo a soppressione surrenale e crisi surrenale acuta. I sintomi di esordio sono tipicamente vaghie possono includere anoressia, dolore addominale, perdita di peso, stanchezza, cefalea, nausea, vomito, ipotensione, diminuzione del livello di coscienza, ipoglicemia e convulsioni. Deve essere presa in considerazione la necessita’ di effettuare una copertura addizionale con corticosteroide sistemico durante periodi di stress o in caso di chirurgia elettiva. I benefici della terapia inalatoria con fluticasone propionato devono minimizzare la necessita’ di ricorrere alla terapia corticosteroidea orale, tuttavia i pazienti trasferiti dalla terapia steroidea orale possono rimanere a rischio di compromessa funzionalita’ dellariserva surrenale per un considerevole periodo di tempo. Possono anche essere a rischio i pazienti che hanno richiesto in passato la somministrazione di corticosteroidi ad alte dosi in situazione di emergenza.Tale possibilita’ di un’alterata funzionalita’ surrenale residua deveessere sempre tenuta presente nelle situazioni di emergenza ed in quelle considerate in grado di produrre stress; in tali casi deve essereconsiderata un’appropriata terapia corticosteroidea sistemica. Il grado di alterata funzionalita’ surrenale puo’ richiedere valutazione specialistica prima di adottare procedure specifiche. Il ritonavir puo’ aumentare notevolmente la concentrazione di fluticasone propionato nel plasma. Pertanto, l’impiego concomitante deve essere evitato, a meno che i benefici superino il rischio di effetti indesiderati sistemici; esiste anche un aumento del rischio quando si somministri il fluticasonepropionato con altri inibitori potenti del CYP3A. In uno studio, i pazienti piu’ anziani, quelli con un indice di massa corporea piu’ basso(<25 kg/m^2) ed i pazienti affetti da una forma molto grave della malattia (FEV1 <30% del normale previsto) erano in una condizione di maggior rischio di sviluppare polmonite. Si deve prestare particolare attenzione in pazienti con BPCO dal momento che le manifestazioni clinichedi tali infezioni e delle riacutizzazioni della BPCO spesso si sovrappongono. Se un paziente con BPCO grave ha manifestato polmonite il trattamento deve essere valutato nuovamente. L’uso contemporaneo di ketoconazolo per via sistemica aumenta in modo significativo l’esposizionesistemica a salmeterolo. Questo puo’ portare ad un aumento dell’incidenza di effetti sistemici. Il trattamento contemporaneo con ketoconazolo o altri potenti inibitori del citocromo CYP3A4 deve essere evitato,a meno che i benefici superino il rischio di effetti indesiderati sistemici. Possono essere particolarmente a rischio di effetti sistemici bambini ed adolescenti di eta’ <16 anni trattati con alte dosi di fluticasone propionato. Si raccomanda che l’altezza dei bambini che ricevono un trattamento prolungato con corticosteroide inalatorio venga controllata con regolarita’.

Interazioni

Devono essere evitati i beta-bloccanti selettivi e non selettivi, a meno che non sussistano ragioni che costringano al loro impiego. L’uso concomitante di altri farmaci che contengono beta-adrenergici puo’ darluogo ad un effetto potenzialmente additivo. Fluticasone propionato: in condizioni normali, si ottengono basse concentrazioni plasmatiche difluticasone propionato a seguito di somministrazione per via inalatoria; cio’ a causa dell’esteso metabolismo di primo passaggio e della elevata clearance sistemica mediati dal citocromo P450 3A4 nell’intestino e nel fegato. Pertanto, sono improbabili interazioni farmacologicheclinicamente significative, mediate dal fluticasone propionato. In unostudio di interazione con fluticasone propionato somministrato per via intranasale in volontari sani, il ritonavir, (un inibitore molto potente del citocromo P450 3A4) alla dose di 100 mg due volte al giorno ha aumentato di parecchie centinaia di volte la concentrazione plasmatica di fluticasone propionato, dando luogo a concentrazioni notevolmente ridotte del cortisolo sierico. Non sono disponibili informazioni circa questo tipo di interazione per il fluticasone propionato somministrato per via inalatoria, ma ci si aspetta un notevole aumento dei livelli plasmatici di fluticasone propionato. Sono stati segnalati casi disindrome di Cushing e di soppressione surrenale. La somministrazione concomitante deve essere evitata a meno che i benefici attesi non superino l’aumento di rischio del manifestarsi di effetti indesiderati sistemici dei glucocorticoidi. In un piccolo studio condotto in volontarisani, il ketoconazolo, inibitore leggermente meno potente del CYP3A haaumentato del 150% l’esposizione al fluticasone propionato dopo una inalazione singola. Cio’ ha dato luogo a riduzione del cortisolo plasmatico superiore a quella che si osserva con il fluticasone propionato da solo. Ci si attende che anche il trattamento concomitante con altripotenti inibitori del CYP3A, come l’itraconazolo, dia luogo ad un aumento dell’esposizione sistemica al fluticasone propionato ed al rischiodi effetti indesiderati sistemici. Si raccomanda cautela ed il trattamento a lungo termine con tali farmaci deve essere, se possibile, evitato. Salmeterolo. Potenti inibitori del citocromo CYP3A4: la somministrazione concomitante di ketoconazolo (400 mg una volta al giorno per via orale) e di salmeterolo (50 mcg due volte al giorno per via inalatoria) in 15 soggetti sani per 7 giorni ha dato luogo ad un significativo incremento dell’esposizione di salmeterolo nel plasma (1,4 volte laCmax e 15 volte l’AUC). Cio’ puo’ portare ad un aumento dell’incidenzadi altri effetti sistemici da trattamento con salmeterolo (ad es. prolungamento dell’intervallo QTc e palpitazioni) in confronto al trattamento con solo salmeterolo o solo ketoconazolo. Non sono stati notati effetti clinicamente significativi sulla pressione sanguigna, sulla frequenza cardiaca, sui livelli di glucosio e di potassio nel sangue. Lasomministrazione contemporanea di ketoconazolo non ha aumentato l’emivita di eliminazione di salmeterolo o aumentato l’accumulo di salmeterolo per dosi ripetute. La somministrazione concomitante di ketoconazolodeve essere evitata, a meno che i benefici superino il rischio potenzialmente aumentato di effetti indesiderati sistemici per il trattamento con salmeterolo. E’ probabile che vi sia un analogo rischio di interazione con altri potenti inibitori del citocromo CYP3A4 (ad es. itraconazolo, telitromicina e ritonavir). Moderati inibitori del citocromo CYP3A4: la somministrazione concomitante di eritromicina (500 mg tre volte al giorno per via orale) e di salmeterolo (50 mcg due volte al giorno per via inalatoria) in 15 soggetti sani per 6 giorni ha dato luogoad un piccolo ma non statisticamente significativo aumento dell’esposizione a salmeterolo (1,4 volte la Cmax e 1,2 volte l’AUC). La co-somministrazione di eritromicina non e’ stata associata a gravi effetti indesiderati.

Effetti Indesiderati

Infezioni ed infestazioni. Comune: candidiasi della bocca e della gola, polmonite, bronchite. Disturbi del sistema immunitario. Non comune:reazioni di ipersensibilita’ cutanea, sintomi respiratori (dispnea); raro: angioedema (principalmente del viso ed edema orofaringeo), sintomi respiratori (broncospasmo), reazioni anafilattiche incluso shock anafilattico. Patologie endocrine. Raro: sindrome di Cushing, aspetto Cushingoide, soppressione surrenale, ritardo della crescita in bambini edadolescenti, diminuzione della densita’ minerale ossea. Disturbi delmetabolismo e della nutrizione. Comune: ipokaliemia; non comune: iperglicemia. Disturbi psichiatrici. Non comune: ansia, disturbi del sonno;raro: modifiche comportamentali, incluse iperattivita’ psicomotoria eirritabilita’ (particolarmente nei bambini); non nota: depressione, aggressivita’ (specie nei bambini). Patologie del sistema nervoso. Molto comune: cefalea; non comune: tremori. Patologie dell’occhio. Non comune: cataratta; raro: glaucoma. Patologie cardiache. Non comune: palpitazioni, tachicardia, fibrillazione atriale, angina pectoris; raro: aritmie cardiache (incluse tachicardia sopraventricolare ed extrasistoli). Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche. Molto comune: rinofaringite; comune: irritazione alla gola, raucedine/disfonia, sinusite; raro: broncospasmo paradasso. Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo. Comune: contusioni. Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo. Comune: crampi muscolari, fratture traumatiche, artralgia, mialgia. Descrizione delle reazioni avverse selezionate: sono stati segnalati gli effetti indesiderati farmacologici deltrattamento con beta-2-agonisti, quali tremore, palpitazioni e cefalea, che tendono ad essere transitori ed a ridursi con la regolare terapia. A causa del componente fluticasone propionato in alcuni pazienti si possono verificare raucedine e candidiasi (mughetto) della bocca e della gola. La raucedine e la candidiasi possono essere ridotte risciacquando la bocca con acqua dopo l’uso del farmaco. La candidiasi sintomatica puo’ essere trattata con terapia topica antifungina mentre si prosegue il trattamento. Popolazione pediatrica: i possibili effetti sistemici includono la sindrome di Cushing, l’aspetto Cushingoide, la soppressione della funzione surrenale e il ritardo della crescita. I bambini possono anche riportare ansia, disturbi del sonno e modifiche comportamentali, incluse iperattivita’ e irritabilita’.

Gravidanza E Allattamento

Non vi sono dati nell’uomo. Tuttavia, studi nell’animale hanno mostrato che non c’e’ alcun effetto del salmeterolo e del fluticasone propionato sulla fertilita’. Una moderata quantita’ di dati su donne in gravidanza (fra 300 e 1000 esiti di gravidanza) indica nessuna tossicita’ relativa a malformazioni o tossicita’ feto/neonatale da parte di salmeterolo e fluticasone propionato. Studi nell’animale hanno mostrato tossicita’ riproduttiva a seguito di somministrazione di beta-2 agonisti adrenergici e glucocorticoidi. La somministrazione del farmaco nelle donne in stato di gravidanza deve essere presa in considerazione solo nel caso in cui il beneficio atteso per la madre sia maggiore dei possibili rischi per il feto. Nel trattamento di donne in gravidanza deve essere impiegata la piu’ bassa dose efficace di fluticasone propionato necessaria a mantenere un adeguato controllo dell’asma. Non e’ noto sesalmeterolo e fluticasone propionato/loro metaboliti siano escreti nellatte umano. Gli studi hanno dimostrato che salmeterolo e fluticasonepropionato, e loro metaboliti, sono escreti nel latte di ratti che allattano. Non puo’ essere escluso un rischio in neonati/bambini allattati al seno. Deve essere deciso se smettere di allattare al seno o sospendere la terapia con tenendo conto del beneficio dell’allattamento alseno per il bambino e del beneficio della terapia per la donna.

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