Sindrome da distress respiratorio del neonato: terapia, complicanze

MEDICINA ONLINE PARTO PREMATURO PRETERMINA NEONATO BAMBINO INCUBATRICE VENTILATORE SONDINO BAMBINO BIMBO GRAVIDANZA MATERNITA INCINTA Premature_infant_with_ventilatorLa sindrome da distress respiratorio del neonato (NRDS, acronimo da “neonatal respiratory distress syndrome”)  è una sindrome respiratoria caratterizzata dalla presenza di una atelettasia polmonare progressiva e da insufficienza respiratoria che viene principalmente diagnosticata nel neonato prematuro, che non ha ancora raggiunto una completa maturazione polmonare ed una adeguata produzione di surfattante. Il surfattante è una sostanza lipoproteica prodotta dai pneumociti di II tipo a livello alveolare a partire circa dalla trentacinquesima settimana d’età gestazionale e la sua principale funzione è quella di diminuire la tensione superficiale garantendo l’espansione alveolare durante gli atti respiratori: una sua assenza quindi si accompagna a ridotta espansione alveolare ed alla tendenza alla chiusura con compromissione degli scambi gassosi, con la compromissione della normale respirazione. In questo articolo ci occuperemo principalmente della terapia della sindrome da distress respiratorio del neonato.

Trattamento

I punti fondamentali della terapia del distress respiratorio neonatale, sono:

  • termoregolazione;
  • ventilazione meccanica a pressione positiva continua (in inglese C-PAP, acronimo di Continuous Positive Airway Pressure): permette di instaurare artificialmente quella pressione positiva di fine espirazione che il neonato cerca di produrre coi meccanismi di compenso;
  • ossigenoterapia: necessaria in caso di forte ipossia;
  • somministrazione di surfattante (lucinactan): riesce a colmare il deficit naturale di surfattante;
  • ventilazione meccanica: necessaria se gli altri metodi non danno i metodi sperati.

L’approccio terapeutico iniziale in un neonato con sospetta RDS dovrebbe comprendere una attenta termoregolazione, così da evitare l’aumento del consumo di ossigeno e l’insorgenza di acidosi metabolica.

Il trattamento dell’ipossiemia dovrebbe essere basato sull’ossigenoterapia che dovrebbe essere controllata impiegando sistemi di valutazione non invasiva come il monito raggio della ossimetria transcutanea.

Nel caso in cui il neonato necessiti, per raggiungere un’adeguata ossigenazione, di una frazione di ossigeno inspirato (FiO2) superiore a 0.6, si rende necessaria l’aggiunta al trattamento in corso della pressione positiva continua (C-PAP). Nel caso in cui il paziente è un neonato di peso più elevato e maggiore età gestazionale, l’uso della C-PAP si è dimostrato in grado di migliorare notevolmente la prognosi. L’ovvio vantaggio della C-PAP in questo gruppo di pazienti consiste nel fatto che essa aumenta la FRC e tende a mantenere pervi gli alveoli per tutta la durata dell’espirazione. Ciò porta ad un aumento della distensibilità polmonare ed una diminuzione del lavoro respiratorio e,
solitamente, ad un miglioramento dell’ossigenazione arteriosa con più bassi valori di FiO2. Attualmente, un numero maggiore di pazienti di basso peso (inferiore ai 1500 g) viene sottoposto a trattamento per RDS. In questa sottoclasse di neonati più piccoli e più immaturi non è universalmente accettato il fatto che la CPAP costituisca il trattamento più adeguato, in quanto essi sembrano trarre più beneficio da una precoce intubazione e ventilazione meccanica piuttosto che da un ciclio di CPAP. Quando il neonato si affatica e non è più in grado di mantenere una adeguata ventilazione, testimoniata dall’aumento della PaCO2 al di sopra dei 60-70 mmHg, oppure
dalla presenza di prolungate fasi di apnea, si rende necessario l’inizio della ventilazione meccanica. Nel caso vi sia la necessità di questo presidio terapeutico, a causa della scarsa distensibilità polmonare, possono essere necessarie elevate pressioni inspiratorie di picco e l’introduzione della pressione positiva di fine espirazione (PEEP), oltre che di frequenze ventilatorie fino a 60 atti/minuto. L’obiettivo principale della ventilazione meccanica nel neonato affetto da RDS è quello di mantenere la PaO2 tra i 60 ed i 70 mmHg, la PaCOz a meno di 50-60 mmHg ed il pH superiore a 7.3, utilizzando i minimi valori possibili di pressione inspiratoria di picco e di FiO2. L’impiego di  valori minimi di pressione di picco e di FiO2 può, infatti, ridurre il rischio di tossicità da ossigeno, di barotrauma, compromissione cardiovascolare e displasia bronco-polmonare.

Il trattamento dell’RDS può, infine, comprendere la somministrazione di surfattante esogeno attraverso il tubo endotracheale, dopo la quale è probabile il miglioramento della distensibilità polmonare e dei valori emogasanalitici. Questa terapia richiede l’intubazione endotracheale, che può essere necessaria anche per ottenere un’adeguata ventilazione e ossigenazione.

I neonati meno prematuri (quelli con peso > 1-1,5 kg e/o con età gestazionale maggiore di di 28 settimane) e quelli con minori necessità di O2 (frazione di O2 inspirato [FiO2] < 40-50%) possono rispondere bene al solo supplemento di O2 o al trattamento con ventilazione continua a pressione positiva nasale.

Dotto arterioso pervio

Come precedentemente menzionato, i neonati prematuri con RDS presentano, frequentemente, un dotto arterioso pervio (PDA) con shunt sinistro-destro il quale concorre a complicare il decorso clinico. Lo shunt attraverso il dotto porta, infatti, ad una deviazione del flusso ematico dall’aorta verso l’arteria polmonare con iperafflusso polmonare, il  che conduce ad un aumento della pressione idrostatica capillare ed alla trasudazione di liquido all’interno dello spazio alveolare. Lo shunt porta, inoltre, anche ad una riduzione di flusso attraverso l’aorta discendente, fenomeno questo  che può determinare anche la comparsa di acidosi metabolica.
Il medico dovrebbe subito identificare la presenza di un PDA ed adottare gli opportuni interventi farmacologici oppure chirurgici per chiuderlo. Utilizzata spesso per facilitare la chiusura del dotto pervio è l’indometacina, un inibitore delle prostaglandine.

Antibiotici

La polmonite streptococcica del gruppo B è difficile da differenziare dalla sindrome da distress respiratorio dal punto di vista clinico: il trattamento antibiotico dovrebbe quindi essere avviato in attesa dei risultati delle colture.

Complicanze

Le possibili complicanze, sono:

  • displasia broncopolmonare;
  • ipertensione polmonare persistente;
  • emorragie;
  • danni al sistema nervoso (anche irreversibili);
  • insufficienza respiratoria;
  • morte per insufficienza respiratoria.

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Dott. Emilio Alessio Loiacono
Medico Chirurgo
Direttore dello Staff di Medicina OnLine

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