Gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (noti anche con la sigla abbreviata SSRI, dall’inglese selective serotonin reuptake inhibitors) sono una classe di psicofarmaci che rientrano nell’ambito degli antidepressivi. Tra gli effetti collaterali degli SSRI, rientra anche un particolare tipo di quella che una volta veniva definita “impotenza”, la “la disfunzione sessuale post-SSRI”.

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Disfunzione sessuale post-SSRI

La disfunzione sessuale post-SSRI (in inglese “post-SSRI sexual dysfunction“, da cui l’acronimo “PSSD“) è una patologia iatrogena (cioè dovuta ad un farmaco) causata dagli inibitori del reuptake della serotonina (SSRI) e inibitori del reuptake di serotonina-noradrenalina (SNRI) caratterizzata da disfunzioni sessuali ed emotive che insorgono durante l’assunzione del farmaco e che persistono per un tempo indefinito dopo la sospensione degli SSRI\SNRI. Può altresì comparire alla sospensione del trattamento, rappresentando uno specifico sottotipo di sindrome da sospensione degli SSRI\SNRI. Questa condizione non è stata ancora ben definita e studiata e le cause rimangono ancora non ben precisate. Sembra che a provocare questa sindrome siano solo gli Inibitori selettivi del Reuptake della Serotonina (SSRI) e della serotonina-noradrenalina (SNRI). Per la similarità con il meccanismo d’azione, si potrebbe supporre che anche alcuni triciclici possano essere in grado di indurre tale sindrome ma ad oggi non sono presenti rapporti che lo indicano.

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Quanto è diffusa?

La prevalenza della PSSD deve ancora essere determinata con esattezza. Sembra che la maggior parte delle persone ritrovino la loro normale funzione sessuale dopo l’arresto del SSRI\SNRI. Alcuni studi sembrano però indicare che una significativa parte di assuntori possa sperimentare, almeno in forma leggera, una qualche forma di disfunzione persistente. In 3 ampi studi versus placebo effettuati secondo il metodo del doppio cieco, con lo scopo di evidenziare gli effetti benefici degli SSRI nel trattamento dell’eiaculazione precoce, è stato rilevato che l’effetto ritardante sull’eiaculazione persisteva nel tempo (per oltre 6 mesi) dopo l’interruzione del farmaco su un’ampia percentuale dei pazienti trattati (oltre il 60%), segno che forse il farmaco ha indotto dei cambiamenti persistenti nella funzionalità sessuale.

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Sintomi e segni

Al di là del nome, la patologia non consiste solo in un insieme di sintomi che colpiscono la sfera sessuale ma è spesso caratterizzata da una più ampia difficoltà a provare esperienze edoniche ed emotive in genere, di cui i disturbi sulla sessualità sono solo i riflessi più evidenti. I sintomi più comuni, che possono essere presenti contemporaneamente o meno, consistono in:

• assenza\riduzione libido: incapacità di provare attrazione sessuale; può venire meno il piacere legato alla sessualità, la necessità di esprimere bisogni fisici legati alla sessualità (come la masturbazione o la ricerca di materiale pornografico), il desiderio di ricercare un rapporto e le fantasie erotiche; possono essere assenti sogni erotici;
• perdita o diminuzione della risposta fisica agli stimoli sessuali;
• anestesia tattile o riduzione della sensibilità ai genitali: può essere diminuita o venire meno la sensibilità tattile e alla temperatura delle aree genitali (pene, vagina e talvolta anche capezzoli);
• disfunzione erettile, diminuita lubrificazione vaginale: negli uomini raggiungere e mantenere una erezione risulta difficoltoso sia per via psicogena (pensieri a sfondo sessuale, visione di immagini erotiche) sia che per stimolazione fisica; nelle donne può venire meno la congestione genitale. Riduzione o assenza delle erezioni notturne e mattutine (la cui presenza è usata come indicatore per distinguere una disfunzione sessuale di origine psicogena da una fisiologica);
• incapacità o difficoltà a raggiungere l’orgasmo (anorgasmia) o eiaculazione precoce, sindrome da eccitazione sessuale persistente nelle donne (PGAD);
• anedonia orgasmica: può permanere la sensazione dell’orgasmo associata alle contrazioni muscolari ma queste non trasmettono più piacere;
• ottundimento emotivo ed anedonia: può essere diminuita la capacità di provare emozioni (sia positive che negative, può risultare ad esempio difficile piangere o provare “sensazioni forti”), sensazioni edoniche in genere e di legame emotivo, può venire meno il desiderio di intimità di coppia; possono essere presenti apatia, mancanza di motivazione e di stimolo di fare, diminuita la capacità creativa. Musica, hobby o attività prima coinvolgenti possono non risultare più particolarmente attraenti o gratificanti; i pazienti potrebbero essere in grado di discernere questi sintomi da quelli causati da eventuali patologie depressive di fondo;
• riduzione della viscosità e del volume dello sperma.

Generalmente non sembrerebbero essere presenti sintomi psicologici residui di depressione ed ansia mentre è spesso descritto in senso generale di “distacco” e alienazione. Tali sintomi possono comparire durante l’assunzione e persistere dopo l’interruzione, oppure peggiorare o comparire con la sospensione del trattamento.

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Disfunzioni in corso di trattamento

Accade molto comunemente che chi assume antidepressivi SSRI (e anche SNRI) lamenti effetti collaterali sulla sfera sessuale che si configurano in disfunzione erettile nell’uomo e difficoltà nella lubrificazione nella donna, incapacità di raggiungere l’orgasmo, calo della libido e del piacere legato alla sessualità e più raramente diminuzione della sensibilità genitale. La percentuale di persone che sperimenta questo tipo di effetti collaterali varia molto in base agli studi: i primi ne stimavano una prevalenza attorno al 8-14% (ma ciò si è rivelato un dato sottostimato perché i pazienti non erano propensi a riportare spontaneamente tali effetti ed i medici evitavano di chiederlo a causa dello stigma sociale legato alle disfunzioni sessuali) mentre le attuali indagini post-marketing portano tale percentuale al 70%. Alcuni studi arrivano ad una prevalenza del 100%.

Uno studio del 2009 condotto da un team di ricercatori dell’università di Oxford ha trovato che gli SSRI causano nella maggior parte dei pazienti trattati ottundimento emotivo, espresso come apatia e una minore capacità di provare empatia ed emozioni positive in genere. A causa di ciò alcuni pazienti hanno sviluppato ideazioni suicidarie ed uno è arrivato ad azioni di autolesionismo nella speranza di provare “emozioni”. In questo studio è risultato che i pazienti erano in grado di distinguere tra i deficit emozionali causati dal trattamento e quelli dovuti alla loro patologia depressiva. In un altro studio pubblicato nel 2014 si è evidenziato come gli SSRI (ed anche i TCA anche se in misura minore) abbiano un impatto negativo significativo sui sentimenti di “amore” e “attaccamento” verso la partner, in particolare negli uomini.

La diminuzione della pulsione, la disfunzione erettile e il diminuito interesse per le attività piacevoli e quotidiane sono un sintomo tipico anche di diverse patologie ansioso-depressive specie di grado severo, tuttavia la perdita della libido, delle reazioni automiche (quali erezioni spontanee), la difficoltà a raggiungere l’orgasmo, l’anestesia genitale, l’ottundimento emotivo sembrano invece essere speciale caratteristica degli antidepressivi serotoninergici.

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Altri farmaci che causano disfunzioni sessuali simili

• Gli antipsicotici sono noti per causare, in corso di trattamento, disfunzioni sessuali simili alla PSSD, soprattutto a causa dei loro effetti antagonisti sui recettori D2 della dopamina, così come l’antagonismo di H1, Î ± 1 e Î ± 2.
• Il farmaco finasteride, che viene utilizzato nel trattamento della calvizie maschile e dell’ipertrofia prostatica benigna, è stato mostrato causare anch’esso disfunzione sessuale persistente in un sottogruppo di pazienti trattati.
• L’isotretinoina, un farmaco usato per curare l’acne, sembra causare una sindrome dalla sintomatologia molto simile.
• Anche gli assuntori di MDMA (ecstasy), una neurotossina in grado di aumentare notevolmente le quantità cerebrali di serotonina, possono sviluppare una sintomatologia molto simile caratterizzata da anedonia, apatia, disfunzioni sessuali.

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Trattamento

Purtroppo attualmente non esiste ancora una cura nota per la PSSD, capace di invertirne gli effetti, soprattutto perché la sua eziologia è ancora sconosciuta. Le possibili opzioni di trattamento sono state esaminate solo teoricamente sulla base degli approcci utilizzati per la disfunzione sessuale indotta da SSRI durante il trattamento e sulla base di ipotesi teoriche. Vi è evidenza per le seguenti strategie di gestione: per la disfunzione erettile, l’aggiunta di un inibitore PDE5 come il sildenafil o altri farmaci approvati allo scopo (come soluzioni topiche di alprostadil, iniezioni intracavernose di prostaglandina E1, trattamenti orali a base di apomorfina); per la diminuzione della libido, un farmaco che agisce sulla trasmissione dopaminergica o farmaci volti a ripristinare eventuali scompensi ormonali, anche se non sono stati condotti studi in merito per verificarne l’efficacia.

In degli studi sono stati utilizzati agonisti dei recettori 5HT-1A (come il buspirone), antagonisti dei recettori 5HT-2 e 5HT-3 (come trazodone e mirtazapina) ed il naltrexone (un antagonista oppioide) che sarebbero in grado di agevolare la trasmissione dopaminergica ed alleviare i disturbi sessuali nei pazienti in trattamento con SSRI\SNRI. La cabergolina, che è un agonista dei recettori D2, che a sua volta diminuisce la prolattina, nei soggetti che stavano sperimentando una disfunzione sessuale durante il trattamento con un SSRI\SNRI, ha completamente restaurato l’orgasmo in un terzo dei soggetti anorgasmici, e parzialmente ripristinato l’orgasmo in un altro terzo dei soggetti. Tuttavia non sono stati svolti studi volti a verificarne l’efficacia nel trattamento della sindrome.
Alcune prescrizioni off-label di molecole che aumentano la trasmissione dopaminergica sono: pramipexolo, ropinirolo, yohimbina, metilfenidatoo amfetamina, selegilina e levodopa. La maggior parte degli studi sulla disfunzione sessuale sono stati fatti sugli uomini, anche se alcuni studi condotti sulle donne hanno mostrato benefici dal bupropione (a dosi > 300 mg/die a causa della sua debole azione dopaminergica). Uno studio mostra il beneficio sulla funzione orgasmica con il sildenafil, anche se nessun cambiamento nel desiderio o nell’eccitazione.

La terapia prevede anche un approccio di tipo psicoterapico per aiutare il paziente a comprendere, accettare e, in alcuni casi, in parte superare, la malattia.

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Dott. Emilio Alessio Loiacono
Medico Chirurgo
Direttore dello Staff di Medicina OnLine

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