Tumore del polmone: prognosi, mortalità, sopravvivenza

MEDICINA ONLINE ANAMNESI ESAME OBIETTIVO OSPEDALE FLEBO LETTO DEL PAZIENTE GRAVE COMA CANCRO TUMORE MALATTIA TERMINALE MORTE MORTALITA SOPRAVVIVENZA PROGNOSI CRONICA ALLETTAMENTOI tumori maligni del polmone (“cancro del polmone” o “carcinoma polmonare”) sono oggi la più comune malattia maligna ad esito infausto, sia negli uomini che nelle donne, nei paesi industrializzati. Poiché l’incidenza mondiale dei tumori del polmone è in aumento, diventa sempre più importante la diagnosi precoce e una terapia più efficace. Il termine “maligno” denota il comportamento infausto del tessuto abnorme, che non assolve nessuna funzione e che si diffonde in maniera incontrollata a spese del tessuto normale, invadendo non solo i tessuti vicini al tumore primario, ma in alcuni casi diffondendosi a distanza (metastasi). Prevedere se il tumore determinerà in breve tempo il decesso del paziente o se quest’ultimo ha ampie possibilità di sopravvivenza è incluso nella fase che prendere il nome di “prognosi”.

Prognosi

In un paziente con tumore polmonare, la prognosi deve tener conto di numerosi fattori, tra cui:

  • le condizioni generali del paziente,
  • il tipo di tumore,
  • l’estensione e la resecabilità o meno del tumore,
  • la capacità o meno di un paziente di sopportare un intervento chirurgico invasivo e relativa anestesia.

E’ importante, in questo contesto, ricordare la differenza tra resecabilità ed operabilità:

  • resecabilità: è la caratteristica di un tumore di poter essere “resecato”, cioè eliminato chirurgicamente. Un tumore polmonare è “resecabile” quando soddisfa i criteri prima elencati: un tumore è resecabile fino allo stadio IIIa, mentre lo stadio IIIb e lo stadio IV indicano un tumore non resecabile;
  • operabilità: è correlata alle caratteristiche del paziente, ad esempio capacità del paziente di sopportare un intervento chirurgico invasivo con relativa anestesia general e la sua possibile qualità della vita in seguito all’operazionee.

Elementi che influenzano la resecabilità di un tumore, sono in particolare l’estensione del tumore, l’infiltrazione degli organi vicini e la presenza di metastasi (in parole semplici, la resecabilità è influenzata fortemente dalla stadiazione TNM). Strumenti utili a valutare la resecabilità, sono:

  • TC (tomografia computerizzata);
  • PET (tomografia ad emissione di positroni).

Elementi che invece influenzano l’operabilità, sono una serie di fattori che includono età del paziente, parametri vitali e considerazioni soggettive sul paziente. Strumenti utili a valutare l’operabilità, sono:

  • esami del sangue: possono indicare la presenza di comorbidità come il diabete, l’insufficienza respiratoria o l’insufficienza renale;
  • spirometria: è in grado di valutare in maniera semplice e rapida la presenza di gravi BPCO, condizione che rappresenta una notevole limitazione alla chirurgia;
  • Karnofsky Performance Scale: valuta le condizioni generali del paziente;
  • Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) o Zubrod Performance Scale: valuta le condizioni generali del paziente;
  • elettrocardiogramma (ECG): valuta la presenza di aritmie o altre patologie cardiache.

E’ importante valutare sia la resecabilità che l’operabilità di un tumore. Un paziente potrebbe essere operabile, ma avere un tumore non resecabile e viceversa. Ad esempio un paziente potrebbe avere un tumore polmonare in stadio II o IIIb, ma potrebbe essere inoperabile perché ha 95 anni ed è diabetico. Al contrario un paziente giovane ed in salute potrebbe essere operabile, ma avere un tumore non resecabile perché è in stadio IV.

Condizioni generali del paziente

La maggior parte dei pazienti neoplastici si presenta già con malattia metastatica e quindi con prognosi sfavorevole. La scelta della terapia e il tasso di sopravvivenza sono correlati soprattutto al tipo istologico del tumore e allo stadio della malattia al momento della diagnosi, con particolare riferimento alla presenza o meno di metastasi (M1 o M0 della stadiazione TNM): un tumore metastizzato pone infatti da solo, a prescindere da altre caratteristiche, il paziente nello stadio IV, cioè quello con prognosi peggiore e sopravvivenza a cinque anni inferiore all’1%.
Uno degli indici più importanti della sopravvivenza a lungo termine è rappresentato dalle condizioni generali del paziente al momento della diagnosi. Un paziente in stadio II, giovane, in forma, senza altre patologie, fortemente motivato, potrebbe essere ad esempio meno grave di un paziente in stadio I (sulla carte con prognosi favorevole), ma molto anziano, debilitato, cardiopatico e che “si lascia andare”, senza considerare che le possibilità di operare o meno un tumore sono correlate non solo alla stadiazione TNM (ricordiamo che tale confine è in teoria determinato dallo stadio IIIa, operabile, e quello IIIb, non operabile), ma anche proprio alle condizioni generali del paziente e dalla sua capacità di sopportare o meno un intervento chirurgico invasivo con anestesia generale.
Le condizioni generali del paziente forniscono una valutazione obiettiva delle conseguenze del tumore sulla capacità del paziente di svolgere le sue attività quotidiane. Come già precedentemente anticipato sono due le scale di valutazione ampiamente utilizzate negli Stati Uniti per valutare tali condizioni:

  • la Karnofsky Performance Scale;
  • la Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) o Zubrod Performance Scale.

Una valutazione insufficiente con neoplasia in stadio iniziale indica che il tumore può essere in realtà più diffuso del previsto o che le condizioni fisiologiche del paziente sono tali da rendere scarsamente tollerabile la terapia. Esiste un rapporto molto forte tra l’indice di performance e la sopravvivenza.

Stadiazione TNM

La prognosi di un paziente con tumore polmonare, si basa non solo sull’operabilità (concetto analizzato nel paragrafo precedente), ma anche sulla resecabilità, che a sua volta si basa sulla classificazione TNM, acronimo che indica tre parametri essenziali per descrivere l’estensione del tumore e “stadiarlo”, cioè determinare il suo grado di gravità, le possibilità terapeutiche e la prognosi. Le tre lettere indicano caratteristiche diverse:

  • T indica le dimensioni del tumore primario ed altre sue caratteristiche;
  • N indica l’eventuale interessamento dei linfonodi regionali o di quelli più distanti;
  • M indica l’eventuale presenza di metastasi a distanza, cioè la diffusione del tumore in siti distanti identificati alla biopsia.

Accanto a tali lettere la classificazione TNM prevede l’uso di numeri o lettere a specificare meglio ogni singolo parametro. Vediamo ora tre tabelle che indicano il significato delle varie sigle:

MEDICINA ONLINE TUMORE POLMONE STADIAZIONE CLASSIFICAZIONE TNM CANCRO LINFONODI ASSENZA PRESENZA METASTASI SIGNIFICATO SIGLE ACRONIMO PROGNOSI DIAGNOSI SCHEMA TABELLA

La classificazione TNM costituisce la base per la “stadiazione”, che stabilisce cinque stadi di gravità della malattia, dove lo stadio zero è il meno grave e con prognosi migliore; lo stadio IV (“quarto stadio”) è il più grave e con prognosi peggiore:

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Il tumore negli stadi I e II è considerato resecabile e con buona prognosi. Il tumore nello stadio IIIA in genere può essere trattato chirurgicamente, ma il rischio perioperatorio è più elevato mentre è quasi trascurabile il beneficio in termini di sopravvivenza. I tumori in stadio IIIB e – soprattutto – in stadio IV, non sono resecabili e spesso sono trattati con radioterapia, con o senza chemioterapia associata.

Una particolarità è rappresentata dal fatto che carcinomi caratterizzati da parametri T4 o N3 (pur se M0, cioè privi di metastasi) sono sempre assegnati al grado IIIb (non resecabili) con sopravvivenza a cinque anni del 5% (con T4; N1-2; M0), percentuale che scende al 3% in caso di N3 (con qualsiasi T ed M0), cioè quando sono colpiti i linfonodi controlaterali od i linfonodi cervicali omolaterali.

Il fattore prognostico peggiore è l’M1, che indica la presenza di metastasi a distanza: tale fattore da solo, a prescindere dall’estensione primaria e dell’interessamento linfonodale, pone il paziente al quarto stadio di gravità, cioè quello con prognosi peggiore, con tumore non resecabile e con una sopravvivenza a cinque anni estremamente limitata, in genere al di sotto dell’1%.

In sintesi:

  • sono considerati resecabili gli stadi: I, I, II, II ed alcuni IIIa (pazienti in buone condizioni di salute e senza esteso coinvolgimento linfonodale).
  • sono considerati non resecabili: alcuni stadi IIIa, lo stadio IIIb e lo stadio IV. In questo caso il trattamento di elezione è rappresentato dalla chemioterapia e dalla radioterapia.

A patto che M sia zero, sono considerati resecabili i tumori:

  • T1, T2, T3 (con N1 o N2);
  • N1, N2 (con T1 o T2 o T3).

Sono considerati NON resecabili i tumori:

  • T4 (con qualsiasi N);
  • N3 (con qualsiasi T);
  • M1 (con qualsiasi N e T).

Sopravvivenza

La sopravvivenza a cinque anni dalla diagnosi di un paziente con tumore polmonare si basa su svariati fattori, tuttavia l’elemento prognostico più importante è basato su estensione del tumore, interessamento linfonodale e – soprattutto – presenza di metastasi, in una parola: è basato sulla descrizione TNM del tumore.

MEDICINA ONLINE TUMORE CARCINOMA POLMONE POLMONARE STADIAZIONE PROGNOSI MORTE ASPETTATIVA DI VITA ISTOLOGIA BIOPSIA ANNI DI VITA.png

Nell’immagine in alto sono messe a confronto le curve di sopravvivenza in base a due tipi di stadiazione:

  • stadiazione clinica (cTNM): basata sui reperti strumentali pre-operatori come la tomografia computerizzata, la tomografia ad emissione di positroni e la videotoracoscopia;
  • stadiazione patologica (pTNM): basata sull’analisi anatomo-patologica e microscopica delle stazioni linfonodali.

Le due diverse curve di sopravvivenza forniscono dati simili, tuttavia in parte diversi:

Stadio Descrizione TNM Sopravvivenza a 5 anni
Stadiazione clinica (cTNM)
Sopravvivenza a 5 anni
Stadiazione patologica (pTNM)
Ia T1 N0 M0 61% 67%
Ib T2 N0 M0 38% 57%
IIa T1 N1 M0 34% 55%
IIb T2 N1 M0 24% 39%
IIb T3 N1 M0 22% 38%
IIIa T3 N1 M0 9% 25%
IIIa T1-2-3 N2 M0 13% 23%
IIIb T4 NO-1-2 M0 7% <5%
IIIb T1-2-3-4 N3 M0 3% <3%
IV qualsiasi T e N M1 1% <1%

Pur se differenti, entrambe le curve confermano che i pazienti in stadio IIIb e stadio IV (tumore non resecabile) abbiano una percentuale di sopravvivenza a cinque anni estremamente ridottam che si aggira rispettivamente intorno al 3% ed all’1%.

Paziente in fase terminale

Il paziente in quarto stadio (cioè con qualsiasi grado di T ed N e con M1) ha un tumore non resecabile ed ha una possibilità di sopravvivenza a 5 anni dell’1% circa, cioè generalmente solo un paziente in stadio IV è ancora vivo a 5 anni di distanza dalla diagnosi. L’aspettativa di vita in questi pazienti è di circa otto mesi se sottoposti a chemioterapia e di circa 2 anni in caso di trattamento immunoterapico.

Elementi che peggiorano ulteriormente la prognosi

Altri elementi che possono accorciare ulteriormente l’aspettativa di vita, sono la presenza di altre patologie e condizioni, come ad esempio diabete, cardiopatie, coagulopatie, cirrosi, insufficienza renale, età avanzata, fibrosi polmonare, malattie neuromuscolari, obesità e fumo di sigaretta. Peggiora la prognosi anche la presenza di sindromi paraneoplastiche. Con “sindrome paraneoplastica” si definisce l’insieme di segni, sintomi ed alterazioni morfologico-funzionali che un tumore maligno è in grado di dare a distanza dalla sede di sviluppo primitivo o di sviluppo delle metastasi. Un carcinoma del polmone viene spesso scoperto proprio in seguito all’evidenza clinica di una sindrome paraneoplastica, che rappresenta – per il medico esperto – un notevole campanello d’allarme, specie se il paziente ha forti fattori di rischio (ad esempio è un forte fumatore). Nel carcinoma del polmone, le sindromi paraneoplastiche di maggiore rilevanza sono:

  • sindrome di Lambert-Eaton: disordine autoimmune caratterizzato da affaticabilità muscolare dovuta dalla presenza di autoanticorpi diretti verso i canali per il calcio voltaggio dipendenti;
  • ipercalcemia: aumento della concentrazione del calcio nel sangue, dovuta alla produzione da parte del tumore di PTHrP);
  • sindrome da inappropriata secrezione di ADH: secrezione da parte del tumore di ormone anti-diuretico).

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Dott. Emilio Alessio Loiacono
Medico Chirurgo
Direttore dello Staff di Medicina OnLine

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