Tumore del polmone: terapia chirurgica, procedure, mortalità intraoperatoria

MEDICINA ONLINE SISTEMA ROBOTICO CHIRURGIA DE VINCI DAVINCI CHIRURGICO LAPAROSCOPIA INNOVATIVO PRIMO INTERVENTO BISTURI SENZA TAGLI CONVALESCENZA INFEZIONII tumori maligni del polmone (“cancro del polmone” o “carcinoma polmonare”) sono oggi la più comune malattia maligna ad esito infausto, sia negli uomini che nelle donne, nei paesi industrializzati. Poiché l’incidenza mondiale dei tumori del polmone è in aumento, diventa sempre più importante la diagnosi precoce e una terapia più efficace. Il termine “maligno” denota il comportamento infausto del tessuto abnorme, che non assolve nessuna funzione e che si diffonde in maniera incontrollata a spese del tessuto normale, invadendo non solo i tessuti vicini al tumore primario, ma in alcuni casi diffondendosi a distanza (metastasi).

Terapia

La terapia di un tumore polmonare include vari strumenti, tra cui chirurgia, radioterapia, chemioterapia e radiologia interventistica. L’uso di una o l’altra terapia è fortemente condizionato da molti fattori, tra cui tipo di tumore, stadiazione TNM (in particolare la presenza o meno di metastasi) e condizioni generali del paziente. In caso di paziente non operabile e non in grado di affrontare nessuna terapia, ad esempio perché molto anziano, potrebbero essere assegnate cure palliative.

Prime valutazioni

Una volta confermata la presenza di un tumore polmonare, TC (tomografia computerizzata) e PET (tomografia ad emissione di positroni) sono strumenti necessari per la valutazione della possibile resecabilità del tumore, mentre altri esami sono utili per valutare l’operabilità del paziente. Elementi che influenzano la resecabilità di un tumore (cioè l’eliminazione chirurgica della maggior quantità possibile di tumore), sono:

  • estensione del tumore;
  • infiltrazione degli organi vicini;
  • dalla presenza di metastasi.

In parole semplici, la resecabilità è influenzata fortemente dalla stadiazione TNM. Elementi che invece influenzano l’operabilità (cioè la sopravvivenza e qualità di vita del paziente in seguito all’operazione), sono ad esempio:

  • esami del sangue: possono indicare la presenza di comorbidità come il diabete, l’insufficienza respiratoria o l’insufficienza renale;
  • spirometria: è in grado di valutare in maniera semplice e rapida la presenza di gravi BPCO, condizione che rappresenta una notevole limitazione alla chirurgia;
  • Karnofsky Performance Scale: valuta le condizioni generali del paziente;
  • Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) o Zubrod Performance Scale: valuta le condizioni generali del paziente;
  • elettrocardiogramma (ECG): valuta la presenza di aritmie o altre patologie cardiache.

E’ importante valutare sia la resecabilità che l’operabilità di un tumore. Un paziente potrebbe essere operabile, ma avere un tumore non resecabile e viceversa. Ad esempio un paziente potrebbe avere un tumore polmonare in stadio II o IIIb, ma potrebbe essere inoperabile perché ha 95 anni ed è diabetico. Al contrario un paziente giovane ed in salute potrebbe essere operabile, ma avere un tumore non resecabile perché è in stadio IV.

Valutazione preoperatoria

Prima di effettuare la toracotomia a scopo diagnostico o terapeutico devono essere valutati diversi parametri, allo scopo di calcolare il rischio stimato del paziente per le complicanze polmonari perioperatorie. Uno dei parametri più importanti è la funzione polmonare. La sopravvivenza postoperatoria infatti dipende da un’adeguata riserva respiratoria preoperatoria. Dopo l’intervento, il volume espiratorio forzato in 1 secondo (FEV1) desiderato è superiore a 0.8 litri. Nei pazienti con funzione polmonare borderline o compromessa, uno studio differenziale della perfusione polmonare  è utile per calcolare preventivamente l’effettivo FEV1 postoperatorio. Questo valore è calcolato moltiplicando la percentuale di flusso al polmone “buono” per la FEV1 preoperatoria. Esso è ancora più utile quando è necessario asportare un’ampia porzione di parenchima polmonare. In alcuni pazienti considerati ad alto rischio chirurgico (ad esempio FEV1 preoperatorio inferiore a 40% e PCO2 arteriosa superiore a 45 mmHg) viene eseguita la prova da sforzo per determinare il consumo di ossigeno associato allo sforzo massimo. In diversi studi è stato evidenziato che un consumo ossigeno superiore a 15 ml/kg/minuto comporta un rischio significativamente più basso di complicanze cardiopolmonari perioperatorie e di mortalità rispetto ad un valore inferiore.

Chirurgia

La resezione chirurgica comporta la guarigione completa nel 60-80% dei casi di tumore polmonare non a piccole cellule (NSCLC) nello stadio I. Una resezione segmentale cuneiforme può essere sufficiente in caso di tumori di piccole dimensioni (stadio I) e con scarsa riserva funzionale polmonare. Nei pazienti con NSCLC in stadio I e con riserva funzionale polmonare inadeguata o con concomitante grave patologia medica è indicata la radio terapia; in queste circostanze il tasso di guarigione è di circa il 20-30%. La radioterapia non migliora la percentuale di guarigione dopo la resezione chirurgica di un NSCLC in stadio I. L’intervento chirurgico è l’unico trattamento possibile nei casi di NSCLC in stadio II e IIIA. L’intervento di scelta è la lobectomia o la pneumonectomia associata alla linfadenectomia regionale e mediastinica, in base alle dimensioni e alla localizzazione del tumore. Sebbene il 15-25% dei pazienti sottoposti a resezionechirurgica per NSCLC in stadio II e IIIA va incontro a recidiva locale, la radioterapia non è indicata per il suo costo, tossicità e mancanza di evidenza riguardante il miglioramento della sopravvivenza. Il tumore in stadio IIIB (malattia in fase avanzata, non operabile) è trattata con radioterapia, specialmente se sono presenti dolore, emottisi od ostruzione delle vie aeree. Isolatamente, la chemioterapia di solito fornisce dei periodi relativamente brevi di remissione parziale.

Procedure chirurgiche

Le procedure chirurgiche comprendono:

  • la resezione atipica (wedge resection rimozione del tessuto neoplastico e di piccola parte del parenchima polmonare che lo circonda),
  • la segmentectomia (rimozione di una sezione di parenchima ventilato da un bronco segmentale),
  • la lobectomia (rimozione di un lobo intero),
  • la bilobectomia (rimozione di due lobi),
  • la pneumonectomia (rimozione dell’intero polmone).

Nei pazienti con riserva funzionale adeguata, la lobectomia in genere costituisce l’opzione di prima scelta, in quanto minimizza la possibilità locale di recidiva. Nei pazienti che non hanno un’adeguata riserva funzionale, la wedge resection costituisce una valida alternativa. La brachiterapia con frammenti di iodio applicata ai margini dell’escissione wedge può ridurre il tasso di recidiva con risultati comparabili alla lobectomia. La chirurgia toracica video assistita (VATS, acronimo da Video-Assisted Thoracic Surgery) e le procedure di lobectomia condotte con questo metodo, pur se presentando durata maggiore rispetto alla chirurgia open, possono però presentare almeno tre vantaggi:

  • minore invasività;
  • più rapido recupero post-operatorio,
  • più breve degenza post-operatoria.

Mortalità intraoperatoria

La chirurgia toracica (con accesso toracotomico) per il carcinoma del polmone ha un tasso di mortalità totale del 4,4%, strettamente correlato alla funzione polmonare e alla presenza di altri fattori di rischio.

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Dott. Emilio Alessio Loiacono
Medico Chirurgo
Direttore dello Staff di Medicina OnLine

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