Tumore del polmone: radioterapia, chemioterapia, radiologia interventistica

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Terapia

La terapia di un tumore polmonare include vari strumenti, tra cui chirurgia, radioterapia, chemioterapia e radiologia interventistica. L’uso di una o l’altra terapia è fortemente condizionato da molti fattori, tra cui tipo di tumore, stadiazione TNM (in particolare la presenza o meno di metastasi) e condizioni generali del paziente. In caso di paziente non operabile e non in grado di affrontare nessuna terapia, ad esempio perché molto anziano, potrebbero essere assegnate cure palliative.

Radioterapia

La radioterapia può essere una forma efficace di trattamento primario in caso di tumore polmonare non a piccole cellule (NSCLC) o può essere utile come terapia palliativa in caso di emottisi, ostruzione bronchiale e dolori ossei da malattia metastatica, tuttavia, essa non può essere una valida alternativa all’intervento chirurgico. I candidati comprendono quei pazienti con NSCLC inoperabile  a causa dello stadio avanzato della malattia o per questioni mediche. Essi dovrebbero essere in buone condizioni generali e in grado di tollerare la fibrosi polmonare. Le  complicanze comprendono polmonite e fibrosi da irradiazione esofagite, pericardite e danno al midollo spinale.
La radioterapia è spesso associata alla chemioterapia nei pazienti con carcinoma polmonare non a piccole cellule che non possono essere sottoposti all’intervento chirurgico (radioterapia radicale). Un perfezionamento di questa tecnica è la radioterapia continua accelerata iperfrazionata (CHART), nella quale un’elevata dose è somministrata in un breve periodo di tempo.
La radioterapia preoperatoria è raccomandata soltanto per i tumori del solco superiore (Pancoast).
La brachiterapia (radioterapia localizzata) può avere un effetto diretto nei tumori confinanti a una piccola sezione di bronco, inoltre può essere inoltre usata quando un tumore inoperabile causa l’ostruzione di una via aerea di grandi dimensioni.

Chemioterapia

La chemioterapia non è impiegata come forma primaria di trattamento per tumore polmonare non a piccole cellule (NSCLC), ma è raccomandata per il carcinoma polmonare a piccole cellule (SCLC) e come terapia aggiuntiva (chemioterapia più chirurgia) nei casi di NSCLC.
La chemioterapia può essere somministrata prima (chemioterapia neoadiuvante, vedi il prossimo paragrafo) o dopo l’intervento chirurgico, quando i linfonodi mediastinici o ilari presentano metastasi tumorali. Nonostante l’impiego di farmaci più recenti e a concentrazioni più elevate, una risposta lungo termine può essere ottenuta soltanto nel 5-10% dei pazienti con NSCLC.
Gli effetti collaterali dei chemioterapici dipendono dalla scelta del regime terapeutico. Quelli più comuni comprendono soppressione del midollo osseo, nausea, vomito, tossicità renale ed epatica e neuropatia. Alcune sostanze possono provocare gravi necrosi tissutale in caso di stravaso. La mielosoppressione può provocare neutropenia (riduzione del numero di globuli bianchi), con conseguente suscettibilità ad infezioni batteriche, virali ed opportunistiche. La nausea e il vomito non trattati possono essere causa di calo ponderale e compromissione della qualità della vita.  Alcuni altri farmaci possono provocare aritmie, ematuria e cardiopatia irreversibile.
In caso di malattia a piccole cellule, con malattia circoscritta, la chemioterapia è molto più efficace per i tumori a piccole cellule che non per gli altri tipi di tumori. La risposta generale (arresto della crescita tu morale o riduzione delle dimensioni di una massa primaria o entrambi) nella malattia a piccole cellule, circoscritta, varia dal 70 al 90%, con remissione a lungo termine nel 40-50%. La contemporanea radioterapia del torace può ridurre l’incidenza della recidiva locale. La radio terapia può essere applicata a scopo profilattico o a livello del cranio, perché le metastasi cerebrali sono frequenti e i chemioterapici non attraversano la barriera ematoencefalica.
In caso di malattia a piccole cellule, con malattia diffusa, la terapia sistemica è caratterizzata da una risposta globale del 60-80%. Sfortunatamente, gli effetti sono temporanei e soltanto palliativi. La sopravvivenza media varia da 9 a 12 mesi. L’irradiazione cranica profilattica e l’irradiazione precoce del torace non hanno alcun valore nei pazienti con malattia disseminata. La radio terapia costituisce un importante palliativo per le metastasi cerebrali ed ossee.

Chemioterapia adiuvante

Questo termine indica l’uso di chemioterapia in associazione contemporanea con altre terapie, come la chirurgia e la radioterapia. Durante le procedure chirurgiche devono essere prelevati i linfonodi; se in seguito all’esame istologico risultassero positivi per presenza di cellule neoplastiche, il tumore viene classificato in stadio II o III (in base al gruppo colpito). In questa situazione, la chemioterapia adiuvante può incrementare il tasso di sopravvivenza del 15%, soprattutto se vengono usati farmaci contenenti platino, come il cisplatino e il carboplatino. L’uso di questo schema chemioterapico nei pazienti in stadio Ib è invece controverso, poiché le prove cliniche non hanno ancora dimostrato un beneficio in termini di sopravvivenza.

Targeted therapy

Sono stati sviluppati vari farmaci mirati per il trattamento del carcinoma del polmone. Il gefitinib ha come bersaglio i domini tirosin chinasici del recettore del fattore di crescita dell’epidermide (EGFR), iperespresso o mutato in modo da essere costitutivamente attivo nelle diverse forme di carcinoma polmonare non a piccole cellule. Benché diverse prove abbiano dimostrato che il farmaco non sia in grado di migliorare i profili di sopravvivenza a 5 anni, il gefitinib dimostra una buona efficacia nel trattamento del carcinoma bronchioloalveolare in donne non fumatrici di origine asiatica. Successivamente è stato scoperto che i principali fattori predittivi di risposta a questi inibitori sono gli stati mutazionali dei geni EGFR e Ras. L’erlotinib, un altro inibitore dei domini tirosin chinasici, si è dimostrato efficace in termine di aumento del tasso di sopravvivenza nei pazienti con NSCLC ed è attualmente considerato dalla Food and Drug Administration come trattamento di seconda linea nelle neoplasie avanzate. Analogamente al gefitinib, ha dimostrato una maggiore efficacia nel trattamento del carcinoma bronchioloalveolare in donne non fumatrici di origine asiatica. L’associazione di paclitaxel e carboplatino con bevacizumab, un inibitore dell’angiogenesi, migliora il tasso di sopravvivenza nei pazienti con NSCLC in stadio avanzato, benché il suo uso sia connesso a un aumento del rischio di sanguinamento polmonare soprattutto nei soggetti con carcinoma polmonare a cellule squamose.

Radiologia interventistica

L’ablazione con radiofrequenza è una tecnica che rappresenta un’alternativa per il trattamento di neoplasie polmonari primitive e secondarie, nei pazienti che, per le scarse condizioni cliniche generali, non possono essere sottoposte a intervento chirurgico. La procedura consite nell’inserimento sotto guida TC o ecografica di un agoelettrodo all’interno della lesione. Questo agoelettrodo è costituito da uncini che si dispiegano così all’interno della lesione stessa determinando un’area di necrosi coagulativa.

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Dott. Emilio Alessio Loiacono
Medico Chirurgo
Direttore dello Staff di Medicina OnLine

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